Prosedyre Gyldig fra: 10.01.2018 Organisatorisk plassering: HVRHF - Helse Vest RHF regionale dokumenter Dok. eier: Aslak Bjarne Aslaksen Dok. ansvarlig: Mowinckel-Nilsen, Mia Louise Indikasjoner Generelt ved behov for mer detaljert skjelettfremstilling og leddstilling enn hva konvensjonell røntgen kan gi. Fraktur. Ostesyntesemateriell ved tvil om stilling. Vurdering av frakturtilheling. Ved utredning bein- og bløtvevssvulster. Generelt Pasientforberedelse Posisjonering Ingen. a) Head first - prone, eller b) Head first - supine. a) Aktuell arm over hodet, så strak som mulig. Prøve å få hodet ut av S-FOV. Ikke alle pasienter klarer å ligge på magen, kan da ta det i ryggleie. b) Alternativt, om pasienten ikke får armen over hodet: Aktuell arm langs siden av kroppen, eventuelt oppå magen. Nærmest mulig isosenter. Scanretning Craniocaudal. Bedriftsnavn: Helse Bergen Ref. nr.: 01.1.1.5.1-08 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 1 av 7
Opptaksområde Ved håndledd/håndrot: Distale del av radius/ulna tom proximale del av metacarpalbein. Underarm: Gjennom aktuelt område. Aktuelt område ved traume/skade. Respirasjon a) Ingen spesiell. b) Inspirasjon. b) For å få armen til å ligge helt stille. Kan være bevegelse om pasienten puster. Opptaksparametre Rørspenning (kv) Rørstrøm (ma) Rotasjonstid (sek) Pitch Automatisk eksponeringskontroll (AEC) Detektorkonfigurasjon JA ved b) armen ned langs siden og stråling gjennom kroppen. Støyindeks/referanse-mAs bør være på nivå med CT abdomen. Faggruppen konstaterer at det er stor variasjon i maskinparken i regionen. Selv en veiledene protokoll vil ikke kunne dekke alle de vesentlige punktene for hver type maskin. Faggruppen anbefaler derfor følgende: 1. Opptaksparametrene må velges utfra hver enkelt maskin lokalt. 2. ALARA- prinsippet må brukes for å minimere stålingen. Det vises til Statens Stråleverns veileder 5b for nasjonale referanseverdier for CT [1]. 3. Bruk iterativ rekonstruksjon der det er mulig. For tips til hvordan redusere metallartefakter fra implantater ved CT skann, se vedlegg nederst i protokollen. Ref. nr.: 01.1.1.5.1-08 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 2 av 7
Kontrastmiddel Volum (ml) - Injeksjonshastighet (flow) (ml/sek) tid (sek) Forsinkelse før eksponering (delay) - - Ref. nr.: 01.1.1.5.1-08 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 3 av 7
Rekonstruksjon og reformatering* Primær rekonstruksjon Plan Snittykkelse (mm) Snittavstand (mm) Algoritmer (kernel, filter) Transversal. Maks 2/2 mm. Tynnest mulig (0,5/0,3) bein. Tynnest mulig (0,5/0,3) bløt. Tilleggs reformatering (MPR) Plan Snittykkelse (mm) Snittavstand (mm) Algoritmer (kernel, filter) Transversalt, coronalt og sagittalt. 2/2 mm. Algoritme: Bein. Evt 3D; fra bløtdelsalgoritme. Supplerende reformateringer ved scaphoid fractur: I lengde og tverretning i forhold til lengdeaksen til scaphoideum. Maks 1/1 mm. Algoritme: Bein. Supplerende av scaphoid når aktuelt. * For tips til hvordan redusere metallartefakter fra implantater ved CT skann, se vedlegg nederst i protokollen. Ref. nr.: 01.1.1.5.1-08 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 4 av 7
Beskrivelse Hva må være med Teknisk info: Hvilken CT protokoll som er brukt. Hvilket område som er undersøkt. Om det er gitt intravenøs kontrast eller ikke. Diagnostisk info: All relevant informasjon angående patologi. De viktigste anatomiske strukturer uten patologi. Referanser [1] Widmark A, Friberg EG. Veileder om representative doser for røntgenundersøkelser. Veileder til forskrift om strålevern og bruk av stråling. Veileder nr 5b. Østerås: Statens strålevern, 2007. www.nrpa.no/dav/5184774fe5.pdf. Punkt 7.3. [2] Boles, CA, et al. Scaphoid Fracture Imaging, 2015. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/397230-overview#showall (18.05.2016) Ref. nr.: 01.1.1.5.1-08 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 5 av 7
Vedlegg Tips til hvordan redusere metallartefakter fra implantater ved CT skann [1-7] 1. Titanimplantater forårsaker mindre artefakter enn implantater av krom-kobolt og stål 2. Implantatet bør helst posisjoneres slik at røntgenstrålen passerer der metallet har minst diameter, posisjoner pasient, vinkle gantry hvis mulig 3. CT opptak: Økt kv, økt mas, smal kollimering og redusert skannlengde kan til en viss grad redusere metallrelaterte artefakter. Vær obs på økt stråledose til pasient! (se Tabell 1 for mer informasjon) 4. Dual Energy: Monoenergetisk rekonstruksjon basert på dual energy opptak reduserer metallartefakter i liten eller ingen grad 5. CT rekonstruksjon: Tykke rekonstruerte snitt (3-5 mm), mykere rekonstruksjonsfilter (mykt bløtvevsfilter istedenfor skarpt beinfilter) og iterativ rekonstruksjonsalgoritme (GE: ASiR/Veo, Philips: idose/imr, Siemens: SAFIRE/ADMIRE, Toshiba: AIDR 3D) kan redusere støy i bildet forårsaket av metallartefakter (Se Tabell 1 for mer informasjon) 6. Bruk spesialalgoritmer for reduksjon av metallartefakter der det er tilgjengelig (GE: MAR, Philips: O-MAR, Siemens imar, Toshiba: SEMAR) OBS! Algoritmer som reduserer metallartefakter kan endre faktiske dimensjoner på metallimplantatet, medføre redusert oppløsning og introduksjon av nye artefakter. CT-serier rekonstruert med metallreduksjonsalgoritme må også sees på uten bruk av metallreduksjonsalgoritme. Enkelte deler av bildet kan fremstå best med metallartefaktreduksjon, andre deler av bilde kan fremstå best i originalformat uten metallartefaktreduksjon Titan forårsaker i utgangspunktet relativt lite artefakter, og artefaktene kan bli verre ved bruk av artefaktreduksjonsalgoritme. Artefaktreduksjonsalgoritmene kan med fordel brukes der metalimplantater av kirurgisk stål og krom-kobolt har blitt brukt. Tabell 1: Oppsummering over ulike opptaks- og rekonstruksjonsmuligheter for å redusere metall artefakter [4] CT opptak CT rekonstruksjon Parameter Teknikk Fordel Ulempe Rørstrøm (ma) Øke mas Redusere fotonmangel Øker stråledosen Rørspenning (kv) Øke kv Økt foton-gjennomtrengningsevne Øker stråledosen Kollimering Rekonstruksjons- filter Redusere snittykkelse og skannlengde Bruke mykere bløtvevsfilter istedenfor skarpt beinfilter Reduserer spredt stråling og partiell volum effekt Reduserer fremtredenheten av metall artefakt Begrenset effekt på reduksjon av artefakter. Økt skanntid Redusert oppløsning Ref. nr.: 01.1.1.5.1-08 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 6 av 7
Rekonstruksjons- algoritme HU-skala Bruke iterativ rekonstruksjon Utvide HU skala fra 4000 til 40.000 HU Reduserer forsterkning av metall artefakt Reduserer fremtredenheten av metall artefakt Tar tid, krever mye datakraft Økt rekonstruksjonstid Begrenset tilgjengelighet Referanser 1. Andersson KM, Nowik P, Persliden J, Thunberg P, and Norrman E. Metal artefact reduction in CT imaging of hip prostheses-an evaluation of commercial techniques provided by four vendors. Br J Radiol, 2015. 88(1052): s. 20140473. 2. Barrett JF and Keat N. Artifacts in CT: recognition and avoidance. Radiographics, 2004. 24(6): s. 1679-91. 3. Boas FE and Fleischmann D. CT artifacts: causes and reduction techniques. Tilgjengelig fra: http://www.edboas.com/science/ct/0012.pdf. 4. Coupal TM, Mallinson PI, McLaughlin P, Nicolaou S, Munk PL, and Ouellette H. Peering through the glare: using dual-energy CT to overcome the problem of metal artefacts in bone radiology. Skeletal Radiol, 2014. 43(5): s. 567-75. 5. Dabirrahmani D, Magnussen J, and Appleyard RC. Dual-Energy Computed Tomography-How Accurate Is Gemstone Spectrum Imaging Metal Artefact Reduction? Its Application to Orthopedic Metal Implants. J Comput Assist Tomogr, 2015. 39(6): s. 925-35. 6. Flatabø S, Bolstad K, Aadnevik D, Selvåg AG, Sørlie KAW, Kristoffersen PM, and Vetti N. Vurdering av ulike metoder og programvarer for reduksjon av metallartefakter på CT. Oral presentasjon på Radiologisk høstmøte 2015. Oslo. 7. Lee MJ, Kim S, Lee SA, Song HT, Huh YM, Kim DH, Han SH, and Suh JS. Overcoming artifacts from metallic orthopedic implants at high-field-strength MR imaging and multi-detector CT. Radiographics, 2007. 27(3): s. 791-803. Ref. nr.: 01.1.1.5.1-08 Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato Side 7 av 7