Okkult og obskur GI-blødning Njaal Stray, Diakonhjemmet sykehus
Okkult GI-blødning Definisjon Blodtap fra GI-traktus som er så beskjedent at det ikke kan sees. Kan kun påvises ved kjemisk prøve: Positiv Hemofec [FOBT] Vedvarer blodtapet, vil det resultere i: Jernmangel (ID: Iron deficiency) Jernmangelanemi (IDA: anemia)
Obskur GI-blødning Definisjon GI-blødning (makroskopisk eller okkult) hvor blødningskilden ikke påvises ved rutinemessig Gastroskopi og Colonoskopi
Kasuistikk Kvinne, f. 1944 04: Utredet for anfallsvise magesmerter med diaré som hun hadde hatt siden 95.. > Neg. funn inklus. rtg. tynntarmserie Mai-06: Henvist: Hgb 5.6, s-ferritin 4. 1 av 3 Hemofec pos etter 1 sek. > Neg. Gastroskopi / Ileocolonoskopi Aug-06: Melena-lignende avføring. > Kapsel-endoskopi: Negativ, men ikke nådd colon! Magesmerter: > Rtg. tynntarmserie: Kapsel liggende i ileum! Des-06: Operert LYMFOM
Obskur GI-blødning neste skritt: Re-skopere, dersom uerfaren skopør! Kapsel-endoskopi Push enteroskopi Dobbel-ballong enteroskopi Intraoperativ enteroskopi Angiografi
Obskur GI-blødning neste skritt: Re-skopere, dersom uerfaren skopør! Kapsel-endoskopi Push enteroskopi Dobbel-ballong enteroskopi Intraoperativ enteroskopi Angiografi
Obskur GI-blødning neste skritt: Re-skopere, dersom uerfaren skopør! Kapsel-endoskopi Push enteroskopi Dobbel-ballong enteroskopi Intraoperativ enteroskopi Angiografi
Obskur GI-blødning (Blødningslesjoner som lett oversees) Ved Gastroskopi: Cameron s erosjoner/ulcus (i stort hiatushernie) Fundus variser Karanomalier Ulcus (høyt på minor siden, pylorus, bakre vegg i bulbus) Ulcus Dieulafoy Ved Colonoskopi: Karanomalier Tumores
Obskur GI-blødning (Blødningslesjoner som lett oversees) Ved Gastroskopi: Cameron s erosjoner/ulcus (i stort hiatushernie) Fundus variser Karanomalier Ulcus (høyt på minor siden, pylorus, bakre vegg i bulbus) Ulcus Dieulafoy Ved Colonoskopi: Karanomalier Tumores
Water-melon stomach
Obskur GI-blødning (Blødningslesjoner som lett oversees) Ved Gastroskopi: Cameron s erosjoner/ulcus (i stort hiatushernie) Fundus variser Karanomalier Ulcus (høyt på minor siden, pylorus, bakre vegg i bulbus) Ulcus Dieulafoy Ved Colonoskopi: Karanomalier Tumores
Obskur GI-blødning (Hyppigste blødningslesjoner i tynntarm) Hos unge: Tumor Meckel s divertikkel Crohn Cøliaki Hos eldre (> 40 år): Karanomalier NSAID-induserte lesjoner
Prospektiv undersøkelse av pasienter henvist for Okkult Gl-blødning (1994 )
Inklusjonskriterier: Positiv kjemisk prøve på blod(pos. FOBT) og/eller: Jern-mangel (ID): s-ferritin: kvinner < 10, menn: < 25 (μg/l) eller fravær av jern i margen med eller uten: Jernmangelanemi (IDA) Hgb: kvinner < 11.5, menn: < 12.5 (g/dl) uten annen kjent årsak til blod-tap
Eksklusjonskriterier: Synlig gastrointestinal blødning Kjent blod-tap fra andre organer (Premenopausale kvinner ble inkludert) Tidligere utredet for GI-blødning Tidligere operert i GI-traktus
Studiens mål Evaluere den diagnostiske nytte av øvre og nedre endoskopi: Hvor ofte påvises Potensiell blødningskilde (PBK)? Hvor påvises potensiell blødningskilde oftest? Hva er de hyppigste potensielle blødningskilder?
Studiens mål, forts. Sammenligne den diagnostiske verdi av øvre og nedre endoskopi hos pasienter med: FOBT positiv + IDA FOBT positiv (kun) IDA (kun) ID (kun)
Studiens mål, forts. Er colonoskopi nødvendig dersom PBK påvises i øvre GI-traktus? Er gastroskopi nødvendig dersom PBK påvises i nedre GI-traktus? Kan tilstedeværelse av GI-symptomer (øvre / nedre) predikere tilstedeværelse av og evt. lokalisasjon av PBK?
Studiens mål, forts. Verdien av øvre og nedre endoskopi hos unge vs. eldre pasienter med okkult GIblødning Verdien av duodenal biopsier ved okkult GI-blødning. (Cøliaki?)
Potensielle blødningskilder i øvre GI-traktus (PBK) Cancer Hemorrhagiske erosjoner i ØVD Ulcus > 1 cm i ØVD Polypp > 1.5 cm eller > 1 cm + hemorrhagisk Karanomalier > 0.8 cm eller n > 5 Cøliaki
Potensielle blødningskilder i nedre GI-traktus (PBK) Cancer Polypp > 1.5 cm eller > 1 cm + hemorrhagisk Karanomali(er) > 0.8 cm eller n > 5 Aktiv inflammatorisk tarm sykdom (IBD) Hemorrhagiske lesjoner (NSAID-indusert)
Funn i øvre GI-traktus (usikker PBK) Erosjoner uten blødningsstigmata Ulcus i ØVD < 1 cm Hiatushernie Variser Polypp < 1.5 cm Karanomalier < 0.8 cm eller n < 5
Funn i nedre GI-traktus (usikker PBK) Diverticulose Polypper < 1 cm Karanomalier < 0.8 cm eller n < 5 Hemorroider
Tester før endoskopisk utredning Blodprøver: Hgb (MCV, MCH) s-ferritin (s-jern, TIBC, løselig transferrin reseptorer) Hemostaseprøver: (Tr.cytter, INR, Cephotest) CEA Avføringsprøver: Hemofec x 3 FeCal-test x 2
Kliniske data registrert før endoskopi: Kliniske symptomer fra øvre GI-traktus: (Dysfagia, odynofagi, halsebrann, dyspepsi, kvalme, brekninger og øvre abdominal smerter) Kliniske symptomer fra nedre GI-traktus: (Endret avføringsvaner, obstipasjon, diarré og nedre abdominal smerter) Ledsagende sykdommer
Kliniske data registrert før endoskopi: Symptomer / tegn på økt blødningstendens Bruk av ASA / NSAID s / Marevan (siste 2 mnd.) Bruk av alkohol (enhet per dag/uke) Ventetid fra mottatt søknad til skopiene
Pasient karakteristika n = 305 Gj.snitts alder: 63 år (19-93) M:K-ratio: 1:2 Inneliggende: 55 (18%) Median ventetid: 25 dager (3-120)
Pasient karakteristika n = 305 Ledsagende sykdommer: 160 (52%) ASA / NSAID (daglig): 75 (25%) ASA / NSAID (ikke daglig): 44 Marevan: 20 Alkohol (daglig): 21
Pasient karakteristika n = 305 Symptomer/lokalisasjon n (%) Ingen 123 (40%) Øvre GI-traktus 64 (21 %) Nedre 77 (25 %) Øvre og nedre 41 (13 %)
Pasient karakteristika n = 305 Presentasjon Antall pas. Positiv FOBT og anemi 123 Positiv FOBT (kun) 78 Jernmangelanemi (kun) 71 Jernmangel (kun) 33
Endoskopiske prosedyrer (samme dag) Colonoskopi Total colonoskopi oppnådd hos 294 pasienter (96%): (7: stenoserende cancer, 2: ufullstendig tømning, 2: kun til høyre flexur) Øsofagogastroduodenoskopi med tynntarmsbiopsier + HUT-test Total ØGD var vellykket hos alle unntatt èn (Pylorusstenose)
Supplerende undersøkelser Rtg. tarmserie med sonde: Kapsel-endoskopi Jern-belastning
Funn: Potensiell blødningskilde påvist hos: 156 pas (51%), (194 PBK) Negativ øvre og nedre skopi hos: 65 pas (21%): Potensiell blødningskilde usikkert (?): 84 pas (28%)
Colonoskopi: PBK hos104 pas :34% (125 PBK) Cancer 46 (15%) Adenom med grov dysplasi /tubulovilløst 11 Adenom 28 Polypp (andre) 2 Karanomalier 9 IBD 7 NSAID-lesjoner 1
Øsofagogastroduodenoskopi: PBK hos 68 pas: 22% (69 PBK) Ulcus (Cameron ulcer 7) 23 Cøliaki 15 Øsofago/gastro/duodenitt (Hemorrhagisk) 11 Karanomali 10 Polypp 6 Cancer ventriculi 1 Carcinoid 1
68 pas fikk påvist PBK i øvre GI-traktus Ingen videre utredning. Mister? 16 pas hadde PBK ved colonoskopi (24%)! Cancer coli: 5 Adenom m. grov dyspl. / tubulovill. 2 Adenom > 1 1,5 cm: 6 Polypp (andre): 1 Karanomali: 1
104 pas fikk påvist PBK i nedre GI-traktus Ingen videre utredning. Mister : 16 pas hadde PBK ved gastroskopi (15%)! Carcinoid: 1 Ulcus: 6 Polypp(er): 3 Øsofago-gastro-duodenitt 3 Karanomali(er) 3
Pasienter henvist for okkult GI-blødning Gj.snitt Colonoskopi. Gastroskopi. Pas med Presentasjon n alder PBK (Cancer) PBK (Cancer) (Cøliaki) PBK i % Pos FOBT + IDA 123 73 63 (36) 31 (1) (1) 67 % Pos. FOBT 78 54 28 (7) 10 (2) 47 % IDA 71 61 10 (3) 21 (1*) (9) 43 % ID 33 50 3 6 (3) 27 %
Fordelingen av PBK i relasjon til ulike alders grupper Colonoskopi Gastroskopi. Alder n PBK (Cancer) PBK (Cancer) (Cøliaki) PBK (%) <40 47 7 (1) 7 (5) 26 40-49 29 4 (2) 2 21 50-59 42 12 (3) 9 (5) 45 60-69 39 10 (6) 7 (2) 44 70-79 74 29 (13) 21 (2) 61 >80 74 42 (21) 21 (2) (1) 75 totalt 305 104 (46) 68 (2) (15) 51
PBK i relasjon til GI-symptomer Symptomer/ Colonoskopi Gastroskopi Begge steder Ingen Lokalisasjon n PBK PBK PBK PBK Ingen 123 34% 19% 2% 45% Øvre 64 27% 20% 9% 44% Nedre 77 27% 16% 6% 51% Øvre og nedre 41 22% 7% 5% 65%
OKKULT GI-BLØDNING Konklusjon Potensiell blødningskilde påvist hos vel 50 %. Oftest i nedre GI-traktus! Colonoskopi bør alltid utføres dersom pasient > 45 år, uansett gastroskopi-funn! Tynntarmsbiopsier bør tas dersom jernmangel + anemi. (12 %)! Påvises jernmangel + anemi er det fornuftig å ta Hemofec x 3 før henvisning! GI-symptomer er villedende!!
Cancer coli: 46 pasienter Gj.snitts alder: 76 år (39-88) Lokalisasjon: 33 (72%): Høyre colon 2 : Transversum 11 : Ve. colon Stadium: 11 + 19 (65%): Dukes A + B 11 + 2 : C + D 2 : Ikke operert 30 pasienter hadde CEA < 4!
Cancer coli: 46 pasienter 20 pas: Ingen GI-symptomer 10 : Nedre 9 : Øvre 7 : Øvre og nedre 32 pas: Positiv Hemofec (97%) 1 : Negativ 3 : Mangler Hemofec score > 6: (88%) 11 pas: FeCal-test < 50 19 : < 100 (41%)
Water-melon stomach