Astma hos voksne Behandling Kristian Jong Høines Fastlege Tananger Legesenter
Mål for astmabehandling (GINA) Oppnå og opprettholde symptomkontroll Normalt aktivitetsnivå, inkludert fysisk aktivitet Lungefunksjon nærmest mulig normal Unngå forverrelser Unngå bivirkninger av medikamenter Unngå død på grunn av astma
AIRE - Study n=2803 5,3 % nådde GINA - mål 46% hadde daglige symptomer 30% oppvåkninger pga astma > 1 gang/uke 7% sykehusopphold siste år 63% B2 agonist ved behov siste 4 uker 23% inhalasjonssteroider siste 4 uker 45% av voksne aldri tatt spirometri Rabe, KF et al, Eur Resp J 2000;16:802-807 3
Fra GINA 2006 Astma graders ut fra sykdomskontroll 4
5
6
7
8
Astma kontroll Symptomer eller bruk av symptomdempende medisiner < 2 ggr pr uke Ingen nattlige symptomer eller begrensninger i fysisk aktivitet Normal lungefunksjon 9
Vellykket behandling forutsetter Diagnose Avklart utløsende/forverrende faktor Kunnskap og forståelse Realistiske saneringsprogram Retningslinjer for behandling Tiltak gjennomføres Regelmessig oppfølging (hos fastlege) 10
Hvordan begrense problemet? Hindre at astma oppstår? Begrense uheldig eksposisjon(triggere)? Tobakksrøyk Hjemmemiljø Luftforurensning Arbeidsmiljø Fødemidler Andre faktorer Behandle samtidig rhinitt Behandle bakterielle sinusitter hos barn Medikamentell behandling av astma 11
Medikamentell behandling Kontrollere Kortikosteroider Leukotrienmodifiserende medikamenter Langtidsvirkende B2-agonist sammen med ICS Teofyllin depotpreparater Symptomdempere B2-agonister Antikolinergika 12
Administrasjonsmåter Pusteaktivert spray Soft mist inhalator Pulver 13
Administrasjonsmåter Forstøverapparat Svært sjelden aktuelt 14
Administrasjonsmåter Peroral Teofyllin Prednisolon Injeksjon 15
Inhalasjonssteroider (ICS) Hjørnesteinsbehandling Når raskt platå på dose-respons. De fleste kan kontrolleres på lav til moderat dose Variabel individuell respons - behandlingen må individualiseres Tobakksrøyk hemmer effekten - høyre doser nødvending 16
Ekvipotente doser av ICS Medikament Lav dose Moderat dose Høy dose Bechlometasone DP I HFA aeorsol 200-500 ca 50% 500-1000 ca 50% 1000-2000 ca 50% Budesonide 200-400 400-800 800-1600 Fluticasone 100-250 250-500 500-1000 17
Bivirkninger Lokale: Sopp/dysfoni - inhalasjon/preparat Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme Hudblødninger Supresjon av binyrer Barn - vekst maksimal benmasse Kompliserers av alvorlighetsgrad/bruk av systemiske steroider Ukomplisert ved ekvipotent dose budesonide 400 mcg 18
Leukotrien reseptor antagonist Motelukast (Singulair ) Liten og varierende bronkodillaterende effekt Reduserer symptomer - inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma forverrelser barn <5 år redusert virusinduserte forværrelser Effekten svakere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling - kan redusere ICS dose Bortsett fre en studie svakere effekt enn tilleggsbehandling med LABA Svært få bivirkninger 19
Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Tillegg til ICS: Bedrer alle parametere med lavere dose ICS enn ICS gitt alene Fast kombinasjon - forenkler behandling og øker adherence Barn: ikke dokumentert reduksjon i forverrelser < 5 år, begrensede studier - ikke anbefalt som 1 tillegg Bivirkninger 20
Langtidsvirkende B2-agonister (LABA) Aldri i monoterapi til pasienter med astma Aktuelle kombinasjoner: Formoterol/budesonide - fast dose + ved behov Salmeterol/fluticasone - fast dose Formoterol/beklometason - fast dose Formoterol/fluticasone - fast dose 21
LABA: toleranseutvikling? Glatt muskulatur - stor reseptorreserve, liten initial toleranseeffekt Endotelceller i venyler - hemme plasmalekkasjon ved å relaksere cellene og lukke mellomrom: liten reseptorreserve Mastceller - (leukotriener, prostagrlandiner, histamin) Lav tettet av B2 reseptorer raks toleranseutvikling men reverseres ved steroider Alstå: brukt riktig, dvs sammen med ICS, ikek noe problem med toleranseutvikling 22
Akuttbehandling Korttidsvirkende B2 - agonist inhalsjon - obs dose Langtidsvirkende B2 - agonist (formoterol) Antikolinergika - mindre effektiv enn B2 agonister alene, men ved kombinasjon litt økt effekt Prednisolon 30-40 mg daglig i 5-10 dager 23
Hvordan gjennomføre behandling? Parnership Rettled i egenbehandling Bli enige om mål for behandlingen Skriftlig behandlingsplan (liv og lære) Kontinuerlig opplæring Bedre adherence 24
Behandlingstrapp Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 25
Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 26
Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 27
Trinn 5 Trinn 4 Trinn 3 Moderat eller høy ICS + LABA og hvis behov LRA eller teofyllin deopt Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 28
Trinn 5 OCS og hvis aktuellt anti-ige Trinn 4 Trinn 3 Moderat eller høy ICS + LABA og hvis behov LRA eller teofyllin deopt Lav dose ICS + LABA eller Moderat dose ICS eller Lav dose ICS + LRA Trinn 2 Lav dose ICS Trinn 1 SABA ved behov Ved manglende kontroll ett trinn opp 29
Kontrollopplegg 1. oppfølgingstime etter behandlingstart: etter 1-3 månder Senere konsultasjon hver 3-6 måned Spirometer - ved diagnose, evaluering av behandling, deretter minst årlig OBS barn, ungdom og unge mennunderrapporterer symptomer Reversibilitetstest ved utredning og ved tvil om optimal behandling barn årlig på grunn av vekst 30
Kontrollopplegg Standariserte skjema Spør om : Symptomer om dag/natt Begrensninger i aktivitet Hvilke medisiner og doser bruker han/hun nå? Samsvarer ofte ikke med foregående notater OBS dosereduksjoner 31
OBS Inhalasjonsteknikk!! 32
Kontrollopplegg Dosereduksjon ICS moderat til høy dose: 50% etter 3 mnd med god kontroll ICS lav dose: 1 dose daglig ved god kontroll ICS+LABA: 50% reduksjon av ICS inntil lav dose deretter sep LABA ICS Lav dose: god kontroll 1 år - forsøk seponering, obs avtal ny time 33
Forskjellige behandlingsstrategier Kontrollbasert: Seretide Symbicort Inuxair Flutiform Symptombasert Symbicort 34
Forskjell på ulike kombinasjoner ICS LABA Liten forskjell mellom effekt/bivirkninger av budesonide, fluticasone og beklometason Relativt lik bronkodillaterende effekt og beskyttelse før anstrengelse Formoterol gir raskt innsettende effekt og brattere doserespons effekt enn salmeterol (full agonist vs partiell agonist) Formoterol godkjent som akutt behandling, like effektivt som salbutamol 35
Aktuelle kombinasjonsopplegg Seretide fast morgen og kveld Flutiform fast morgen og kveld Inuxair fast morgen og kveld Symbicort fast dose morgen og kveld + SABA ved behov Prednisolon ved eksaserbasjoner ELLER Symbicort 1-2 doser x1-2 + ved behov 36
Konklusjon Følg behandlingstrappen opp og ned Laveste dose ICS som gir sykdomskontroll Partnership - de fleste kan nå målet MÅL: Ingen begrensninger i aktivitet 37
Takk for oppmerksomheten!! 38