Rusproblematikk og kirurgi

Rusproblematikk og kirurgi Jan Tore Daltveit Spesialrådgiver Avdeling for rusmedisin Haukeland universitetsssjukehus jan.tore.daltveit@helse-bergen.no 25. April 2010

Rusproblemer og ruslidelser Risikofylt bruk sannsynlighet for skade ved fortsatt bruk ingen ICD-10 diagnose men brukes av WHO Skadelig bruk/misbruk foreligger synlige skadevirkninger uten avhengighet ICD-10 diagnose Avhengighet synlige skadevirkninger og avhengighet ICD-10 diagnose

Forekomst ruslidelser

Forekomst alkoholmisbruk/avhengighet Livstidsprevalens: Sogn og Fjordane: 9,4 % 14,6 % av mennene og 4,1 % av kvinnene Oslo: 22,7 % 33,4 % av mennene og 14,3 % av kvinnene (Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001;Kringlen, Torgersen og Cramer, 2006) Siste 12 måneder: Sogn og Fjordane: 3,1 % 4,8 % av mennene og 1,5 % av kvinnene Oslo: 10,6 % 16,4 % av mennene og 6 % av kvinnene (Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001;Kringlen, Torgersen og Cramer, 2006)

Forekomst stoffmisbruk/avhengighet Livstidsprevalens: Sogn og Fjordane: 0,7 % av mennene og 0 % av kvinnene Oslo: 3,4 % 4,4 % av mennene og 2,6 % av kvinnene (Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001;Kringlen, Torgersen og Cramer, 2006) Siste 12 måneder: Sogn og Fjordane: 0 % av mennene og 0 % av kvinnene Oslo: 0,9 % 1,1 % av mennene og 0,7 % av kvinnene (Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001;Kringlen, Torgersen og Cramer, 2006)

Antall injiserende rusbrukere (2002-2007) Tallene trolig 5 % for lave og dersom man korrigerer for dette finner man at mellom 8.600 og 12.600 var injiserende rusmisbrukere i 2007. Kilde: SIRUS/EMCDDA, 2009

Antall personer med problematisk heroinbruk i 2000 og 2008 Kilde: SIRUS/EMCDDA, 2009

Risikofylt alkoholbruk* i den generelle befolkningen, Sverige (2008), etter aldersgruppe og kjønn Aldersgruppe Menn Kvinner 16-84 år 16 % 10 % 16-29 år 34 % 26 % 30-44 år 16 % 7 % 45-64 år 11 % 6 % 64-84 år 5 % 1 % *Beregnet ut fra AUDIT-C (maks. 12 poeng): Risikofylt alkoholbruk >5 for kvinner / >6 for menn. Kilde: Paulsson, Karlsson og Wadman/Statens folkhälsoinstitut, 2009

Risikofylt alkoholbruk blant pasienter i sykehus Sverige: 5,6 % av kvinnene og 5,3 % av mennene drikker mer enn henholdsvis 9 og 14 alkoholenheter per uke 11,3 % av kvinnene og 20,4 % av mennene drikker henholdsvis 4 og 5 alkoholenheter eller mer ved samme anledning minst x 1/mnd 13,1 % av kvinnene og 16,9 % av mennene har positiv AUDIT (>6 poeng for kvinner og >8 poeng for menn) (Hälsofräjande Sjukhus och vårdorganisationer, 2009). Kilde:

Risikofylt alkoholbruk blant pasienter i sykehus Helse Vest ( Helsedøgnet 2009 ): 6 % av kvinnene og 11% av mennene drikker mer enn henholdsvis 9 og 14 alkoholenheter per uke 14 % av kvinnene og 29 % av mennene drikker 6 alkoholenheter eller mer ved samme anledning minst x 1/mnd 20 % av kvinnene og 25 % av mennene har positiv AUDIT-C (>4 poeng for kvinner og >5 poeng for menn)

Risikofylt alkoholbruk blant pasienter i sykehus Ortopediske avdelinger i Helse Vest: 8 % drikker mer enn 9 alkoholenheter (K) og 14 alkoholenheter (M) per uke (vs 13 % ved andre kirurgiske avdelinger) 20 % drikker 6 alkoholenheter eller mer ved samme anledning mer enn en gang/måned (vs 26 % ved andre kirurgiske avdelinger) 21 % er positiv på AUDIT-C (vs 26 % ved andre kirurgiske avdelinger)

Andel med risikofylt alkoholbruk i sykehus (Sverige, 2008) Kilde: Hälsofräjande Sjukhus och vårdorganisationer, 2009

Skadelige effekter av Fire kategorier: rusmiddelbruk Kroniske helseeffekter (leversykdom, lungesykdom, HIV og/eller hepatitt C) De akutte eller kortsiktige biologiske helseeffektene av rusmiddelet (overdose/forgiftning, skader pga redusert koordinasjon/vurderingsevne/konsentrasjon) Uønskede sosiale konsekvenser av rusmiddelbruken (brutte forhold eller arrestasjon) Kroniske sosiale problemer (problemer i arbeidsliv eller i forhold til familie) (WHO, 2004)

Identifikasjon av rusproblemer Synlige/kjente rusproblemer Skjulte rusproblemer Alle pasienter bør spørres om rusmiddelbruk (spesielt alkohol) for eksempel ved bruk av screeningskjema (AUDIT eller AUDIT-C) En finsk studie ved kirurgisk avdeling: 22 prosent av pasientene var rusmisbrukere (alkohol og narkotika) ut fra screening (AUDIT + spørsmål om andre stoffer). Leger og sykepleiere identifiserte kun 23 % av disse! (Lappalainen-Lehto et al., 2005). Tysk studie: 18,1 % av de kirurgiske pasientene hadde en alkohollidelse ut fra screening (AUDIT) Anestesileger identifiserte kun 6,9 % (Kip et al., 2008).

Utfordringer (1) Gjensidig mistillit/mistenksomhet Kommunikasjon/Compliance Abstinenser/frykt for abstinenser Rustrang/ Russøkende atferd/manipulering Aggressiv atferd/kriminalitet Smerte

Skape tillit Møte mellom pasienter med rusproblemer og helsepersonell er ofte preget av gjensidig mistenksomhet og det er tradisjon for at rusmisbrukere er lite til å stole på (Waal, 2007). Pasientene er sårbare og forventer å bli stigmatisert og forskjellsbehandlet. Er derfor på vakt i forhold til dette, og misforståelser kan lett oppstå. Det er vårt ansvar som helsepersonell å skape tillit blant annet gjennom å vise respekt og empati. Forutsigbarhet er viktig for at pasienten skal kunne mestre situasjonen. Derfor er det viktig å gi pasienten god informasjon.

Pasientens ønsker og behov I vårt møte med pasienter har vi som helsepersonell ofte vårt hovedfokus på innleggelsesårsak og behandling. Pasienter med rusproblemer vil ofte ha et annet hovedfokus, for eksempel unngå abstinens, nok smertestillende, medisinering for angst osv. Dersom pasienten føler at hans/hennes behov ikke blir sett eller tatt på alvor kan det føre til usikkerhet, frustrasjon og konflikter som kan medføre at pasienten avbryter behandlingen. I møte med pasienter, både med og uten rusproblemer, er det derfor viktig at man tidlig gir pasienten anledning til å uttrykke eventuelle bekymringer eller andre ting som han eller hun er opptatt av.

Abstinensbehandling

Abstinensbehandling Innleggelse i sykehus for en akutt sykdom eller skade er ikke tid og sted for å forsøke å behandle avhengighetsproblemer (Kurtz, 2003 i Woods og Bartley, 2008). Abstinenser og trang til rus fører til at mange rusmisbrukere avbryter behandlingen eller til at de utgjør en belastning for andre pasienter med fare for deres sikkerhet (Helsetilsynet, 2005). Opplevelse av avvisning eller dårlig behandling kan gi rusmiddeltrang (Den Norske Legeforening, 2009).

Alkoholabstinens Forvente symptomer på alkoholabstinens blant alkoholikere som drikker ca. 20 alkoholenheter pr. dag (Saitz 2005: 597). Innen 6 til 24 timer etter drikkestopp Går vanligvis over i løpet av 24 til 48 timer (McIntosh og Chick, 2004; Leggio et al., 2007: 2; UpToDate, 2007).

Alkoholabstinens De vanligste symptomene Tremor (92,6 %) Svette (87,1 %) Takykardi (79,7 %) Agitasjon (79,3 %) Høyt diastolisk BT (77,9 %) Angst (56,7 %) Økt temperatur (54,8 %) Desorientert/delvis desorientert (20,8 %) Taktile forstyrrelser - (18,4 % enkelt å avlede, dialog umulig hos 4,1 %) Hurtig respirasjon >20/min (12,4 %) Hallusinasjoner (11,1 %) Hallusinasjoner og desorientering ble kun funnet i kortere perioder hos de fleste (58,7 %) (Driessen et al., 2005: 309).

Abstinenskramper 3% av pasientene som får alkoholabstinens under innleggelsen Inntreffer vanligvis mellom 12 og 48 timer etter drikkestopp etter en lengre periode med høyt alkoholinntak. Kan opptre ved avbrutt alkoholinntak/fall i hjernens alkoholnivå (under søvn eller ved manglende tilgang) dvs. før s-etanol er 0. Enkeltstående anfall i ca. 50 % av tilfellene Dersom flere anfall: Innen de første seks timene. Deretter betydelig redusert anfallsrisiko (McIntosh og Chick, 2004; Bråthen, 2003).

Delirium Tremens Typisk 48 til 96 timer etter drikkestopp. Høyest forekomst etter ca. 72 timer Varighet 1 til 5 dager Mortaliteten er på mellom 1 og 5% Livstidsprevalens hos alkoholavhengige på mellom 5 og 10 % (McIntosh og Chick, 2004; van Munster et al., 2007; UpToDate, 2007).

Behandling av alkoholabstinens Ikke-medikamentell Begrense stimuli Støtte/berolige Søvn/hvile Dempet belysning (ikke helt mørkt) Medikamentell behandling: Orfiril /Tegretol Vival /Stesolid /Sobril evt. Heminevrin Haldol Vitaminer (Tiamin evt. andre B-vitaminer)

Alkoholabstinens: Observasjonsskjema CIWA-Ar

Opioidabstinens Tegn og symptomer Korttidsvirkende opioid: kan oppstå 6 til 12 timer etter siste dose Langtidsvirkende (metadon): 24 til 48 timer etter siste dose (Stolbach og Hoffman/UpToDate 2006). Styrken på symptomene avhenger av: pasientens toleranse i forhold til opioider (jo høyere brukerdoser desto kraftigere abstinens) om opioider fremdeles er tilstede i kroppen hvor lenge pasienten har hatt abstinenssymptomer (Stolbach og Hoffman/UpToDate 2006).

Opioidabstinens Tegn og symptomer Tid fra symptomstart til symptomtopp varierer i forhold til stoffets halveringstid: Heroin: Symptomtopp fra 36 til 72 timer og varer i 7 til 10 dager. Metadon: Symptomtopp fra 72 til 96 timer og varer i 14 dager eller mer. Buprenorfin (Subutex): Mindre alvorlige symptomer og kortere varighet (Kosten og O`Connor, 2003).

Opioidabstinens: Observasjonsskjema Objektiv opioidabstinensskjema OOWS Subjektiv opioidabstinensskjema SOWS

Behandling av opioidabstinens Buprenorfin (Subutex /Suboxone ) Metadon Oftest er metadon 30 mg tilstrekkelig for a sikre mot alvorlige abstinensreaksjoner Andre opiater (Dolcontin m.m.) Klonidin (Catapressan ) Symptomatisk behandling mot for eksempel kvalme, diaré, uro/søvnvansker, smerter/ubehag m.m.

Smerte og rus Jan Tore Daltveit Spesialrådgiver Avdeling for rusmedisin Haukeland universitetsssjukehus 25. April 2010

Smertebehandling til ruspasienter Sammenlignet med andre er det mindre sannsynlig at personer med ruslidelser får effektiv smertebehanling (Rupp og Delaney, 2004 i Savage, Kirsh og Passik, 2008). Hovedårsak: Legens bekymring for at de kan misbruke opioider (Savage, Kirsh og Passik, 2008).

Feiloppfattninger blant helsepersonell (1): Substitusjonsbehandlingen med metadon og buprenorfin virker også smertestillende. Den analgetiske effekten av metadon og buprenorfin varer i 4-8 timer, mens den virker mot opioidabstinens i 24 til 48 timer (Med Lett Drugs Ther., 2003; Johnson; Fudala og Payne, 2005; Fishman et al., 2002; Walsh og Eissenberg, 2003; Gutstein og Akil, 2001 i Alford, Compton og Samet, 2006: 128). På grunn av toleranse og krysstoleranse trenger pasienter som får substitusjonsbehandling høyere doser og oftere dosering enn vanlig for å oppnå tilstrekkelig smertelindring (Alford, Compton og Samet, 2006: 128). Opioid-indusert hyperalgesi (økt smertesensitivitet) kan føre til at opioider har dårligere smertestillende virkning (White, 2004; Laulin et al., 1999; Mao, 2002; Streltzer, 2001 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129).

Feiloppfattninger blant helsepersonell (2): Bruk av opioider i smertebehandlingen fører til tilbakefall. Ikke holdepunkter for at behandling av akutte smerter med opioider øker antallet som får tilbakefall: i forbindelse med kirurgi (Kantor, Cantor og Tom, 1980 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129). eller kreftsmerter (Manfredi et al., 2001 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129). Imidlertid mer sannsynlig at utilstrekkelig smertebehandling fører til tilbakefall (Karasz, 2004 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129).

Feiloppfattninger blant helsepersonell (3): Opioider sammen med substitusjonsbehandling kan gi respirasjonsdepresjon og CNS-depresjon Det utvikles raskt toleranse for respirasjonsdepresjon og CNS-depresjon ved opioidbruk (Gutstein og Akil, 2001; Inturrisi, 2002; McNicol et al., 2003 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129). Også vært antydet at akutte smerter fungerer som en naturlig antagonist for respirasjons- og CNS-depresjon forbundet med bruk av opioider (American Academy of Pain Medicine and the American Pain Society, 1997; Eriator, 1998 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129).

Feiloppfattninger blant helsepersonell (4): At pasientens klage over smerter kan være en manipulering for å få opioider, eller rus-søkende atferd på grunn av avhengigheten Vist at 37 % av pasientene i et metadonprogram og 24 % av pasientene innlagt for rusbehandling hadde kroniske smerter (Rosenblum et al., 2003 i Savage, Kirsh og Passik, 2008). Smerte er alltid subjektivt - gjør smertevurderingen vanskelig. En grundig klinisk vurdering av objektive tegn på smerte vil redusere risikoen for å bli manipulert. Substintusjonsbehandling med buprenorfin/metadon gis ofte i doser som blokkerer mesteparten av den euforiske effekten ved ytterligere opioider. Dette reduserer sannsynligheten for misbruk av smertestillende opioider (Dole, Nyswander og Kreek, 1966; Jones og Prada, 1975 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129). Dette skyldes delvis at pasienten har mistillit til helsevesenet, bekymring for stigmatisering, frykt for utilstrekkelig smertebehandling eller at substitusjonsbehandlingen kan bli endret eller seponert (Karasz, 2004; Merrill et al., 2003 i 83 i Alford, Compton og Samet, 2006: 129).

Opioid-indusert Hyperalgesi (OIH) Kronisk bruk av metadon og andre opioidagonister kan gi økt sensitivitet for smerte innen en måned etter start av kronisk bruk (Rosenblum et al., 2003 i Weaver og Hopper/UpToDate, 2008b). Intensiteten av smerte for disse pasientene vil være større enn i andre populasjoner. Behov for mer aggressiv og omfattende smertebehandling (Weaver og Hopper, 2008).

Sammenligning mellom Opioid-Indusert Hyperalgesi (OHI) og andre tilstander Tilstand Smertens natur Presentasjon eller debut Respons på opioider Opioid-indusert Hyperalgesi Økt sensitivitet overfor smerte; diffus smerte, strekker seg ut over tidligere smertelokalisasjon; allodyni kan forekomme. Brått innsettende ved rask økning i opioid-dose eller ved administrasjon av høye doser opioider. Forverring av smerten. Forverring av smerte pga patologi Samme lokalisasjon som tidligere smerte eller en helt ny lokalisasjon. Variabel, avhengig av årsak til smerten. Bedring av smerte. Toleranse for opioider Samme lokalisasjon som tidligere smerte. Gradvis innsettende. Bedring av smerte. Opioidabstinens Økt sensitivitet overfor smerte; diffus smerte, strekker seg ut over tidligere smertelokalisasjon. Brått innsettende ved korttidsvirkende opioider eller administrasjon av antagonist. Gradvis innsettende ved langtidsvirkende opioid. Bedring av smerte. Opioidavhengighet Økt sensitivitet overfor smerte; diffus smerte, strekker seg ut over tidligere smertelokalisasjon. Gradvis innsettende. Smerten kan bedres, men funksjonsnivå kan bli dårligere. Pseudoavhengighet (opioidsøkende atferd pga utilstrekkelig smertebehandling) Samme lokalisasjon som tidligere smerte. Variabel, avhengig av årsak til smerten. Bedring av smerte. Kilde: Compton, 2008

Smertebehandling (1) Gjensidig tillit mellom pasient og behandler er en forutsetning for vellykket smertebehandling (Kongsgaard, Bell og Breivik, 2005). Viktig å ta opp hvilke forventninger pasientene har til smertelindring. Informer pasienten om at ingen pasienter kan forvente å være helt smertefri etter et kirurgisk inngrep Samtidig viktig å forsikre om at smertene vil bli taklet på en forsvarlig og effektiv måte (Kongsgaard, Bell og Breivik, 2005: 2809).

Smertebehandling (2) Mange har overdrevet tro på at bare opioider er effektive. God informasjon og høye doser av ikke-opioide analgetika kan være overraskende effektivt (Den Norske Legeforening, 2009). Opioidavhengige som må gjennomgå kirurgi, må beholde en vedlikeholdsdose av opioider for å unngå abstinenser. Pasienten trenger ytterligere opioider for å lindre de postoperative smertene (titreres til effekt) Pga toleranse trengs høyere doser av opioider enn vanlig (Kongsgaard, Bell og Breivik, 2005: 2809).

Smertebehandling (3) Så sant mulig bør smertebehandling til pasienter med rusmiddelproblemer alltid skje i samarbeid med rusfaglig og eventuelt psykiatrisk kompetanse (Den Norske Legeforening, 2009). Bør tilstrebes snarest mulig overgang til peroral behandling med langtidsvirkende preparat, evt. smerteplaster (Kongsgaard, Bell og Breivik, 2005: 2809).

Smertebehandling (4) Opioiddosen reduseres rett etter at den akutt smertefulle postoperative fasen er over (4 7 døgn). Nedtrapping må skje gradvis i løpet av flere døgn (for eksempel 20 30% reduksjon av døgndosen daglig eller annenhver dag) (Kongsgaard, Bell og Breivik, 2005: 2809).

Smertebehandling (5) Ofte vanskelig å få til samarbeid med pasienten om dosereduksjon eller overgang til langtidsvirkende opioider med mindre misbrukspotensial. Pasientene vil ofte hevde at det ikke er nok analgetisk effekt av det nye regimet. Når nedtrapping og seponering ikke kan gjennomføres, pga kort sykehusopphold, bør fastlegen få tilsendt en nedtrappingsplan sammen med epikrisen (Kongsgaard, Bell og Breivik, 2005: 2809).

Smertebehandling og Buprenorfin 1. Oppretthold vanlig buprenorfindosering Titrer et korttidsvirkende opiat Ha naloxon tilgjengelig Overvåk bevissthet og respirasjon Unngå brå seponering av buprenorfin 2. Del opp buprenorfindosen og gi den hver 6.-8. time for å gi maksimal analgetisk effekt i tillegg til korttidsvirkende opioider dersom behov 3. Evt. Seponer buprenorfin og gi full opioid analgesi (forsiktig ved oppstart igjen etter smerteproblemene er løst) 4. Evt. Seponer buprenorfin og gi metadon 20 40 mg daglig sammen med korttidsvirkende opioid for å behandle smerte. Når smertene er over, start forsiktig opp med buprenorfin igjen (Alford, Compton og Samet, 2006 i Weaver og Hopper/UpToDate, 2008).

Smertebehandling og Metadon Metadonpasienter har samme smerte som andre pasienter da metadon ikke gir mer smertelindrende effekt da det har nådd steady state. Høyere doser opioider kan trenges pga krysstoleranse og pasientens økte sensitivitet for smerte. Oppretthold vanlig metadondosering Gi i tillegg korttidsvirkende opioider (bør gis som fast dosering ikke ved behov) (Weaver og Hopper, 2008).

Utfordringer (2) Rehabilitering Psykiske problemer Rusbehandling

Referanser Alford, D.P.; Compton, P. og Samet, J.H. (2006). Acute Pain Management for Patients Receiving Maintenance Methadone or Buprenorphine Therapy, Ann Intern Med. 2006;144:127-134. Compton, P. (2008). The OIH Paradix: Can Opioids Make Pain Worse?, Den Norske Legeforening (2009). Retningslinjer for smertelindring, http://www.legeforeningen.no/asset/42585/1/42585_1.pdf Haber, P.S.; Dermikol, A.; Lange, K. og Murnion, B. (2009). Management of injecting drug users admitted to hospital., Lancet 2009; 374: 1284 93 Hälsofräjande Sjukhus och vårdorganisationer (2009). Patienters alkoholvanor samt motivation till förändring, http://www2.fhi.se/upload/riskbruksprojektet/sjukhus/patientersalkoholvanor-samt-motivation-till-forandring-2009.pdf Kip, M.J.; Neumann, T.; Jugel, C.; Kleinwaechter, R.; Weiss-Gerlach, E.; Guill, M.M. og Spies, C.D. (2008). New Strategies to Detect Alcohol Use Disorders in the Preoperative Assessment Clinic of a German University Hospital. Anesthesiology 2008; 109:171 9 Kongsgaard, U.E.; Bell, R.F. og Breivik, H. (2005). Smertelindring ved stoffmisbruk eller langvarig opioidbehandling, Tidsskr Nor Lægeforen nr. 20, 2005; 125: 2808 10

Referanser Kringlen, E.; Torgersen, S. og Cramer, V. (2001) A Norwegian Psychiatric Epidemiological Study, Am J Psychiatry, 158, 7, s. 1091-1098 Kringlen, E.; Torgersen, S. og Cramer, V. (2006). Mental illness in a rural area, A Norwegian psychiatric epidemiological study, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol (2006) 41:713 719 Pain Treatment Topics e-briefing Vol. 3, No. 1, 2008, http://paintopics.org/pdf/e-briefing-vol3-no1-2008.pdf, nedlastet 6. mars 2009 Pain Treatment Topics, www.pain-topics.org, http://paintopics.org/pdf/compton-oih-paradox.pdf, nedlastet 6. mars 2009 Paulsson K, Karlsson A-S, Wadman C. (2009). Hälsa på lika villkor: Resultat från Nationella folkhälsoenkäten 2008: Statens folkhälsoinstitut Savage, S.R.; Kirsh, K.L. og Passik, S.D. (2008). Challenges in Using Opioids to Treat Pain in Persons With Substance Use Disorders, Addiction Science & Clinical Practice, June 2008, Soma-gruppen (2006). Veileder: behandling av opioidavhengige i somatisk sykehusavdeling., Oslo, http://www.aus.no/stream_file.asp?ientityid=2584.

Referanser SIRUS/EMCDDA (2009), Narkotikasituasjonen i Norge / The Drug situation in Norway http://www.sirus.no/files/pub/546/drug_situation_norway_2009.pdf, nedlastet 17. mars 2010 Waal, H. (2007) Ruspasienten og spesialisthelsetjenesten, Tidsskrift for den norske legeforeningen, 27, s. 302 Weaver, M.F. og Hopper, J.A. (2008). Heroin and other opioids: Overview and patient evaluation, UpToDate, 5. mai 2008 Weaver, M.F. og Hopper, J.A. (2008b). Heroin and other opioids: Management of chronic use, UpToDate, nedlastet 6. mars 2009 WHO - World Health Organization (2004). Neuroscience of psychoactive substance use and dependence, World Health Organization, Geneva Woods, P.J. og Bartley, M.K. (2008). Improve pain management in patients with substance abuse, Nursing 2008 Critical Care, Volume 3, Number 1, January, s. 19-27