Eldre, alkohol og legemiddelbruk
Lite oppmerksomhet på eldre og rus Negative holdninger, stereotypier?
Antall over 67 år i Norge Rundt 770 000 personer i Norge 2015 over 67 år
Økende antall eldre med problematisk drikkeatferd Omtrent 56000 i Norge over 60 år med problematisk drikkeatferd 2008. Estimert omtrent 83000 med problematisk drikkeatferd år 2028. Med økende alkoholinntak blir tallet sannsynligvis langt større.
Alkohol og eldre Økning i alkoholbruk hos de eldre de senere år Aldersrelaterte endringer fysisk, psykisk og sosialt øker sårbarheten for alkoholens negative virkninger Det mangler klare retningslinjer for hva som er skadelig bruk av alkohol for eldre
Problematisk alkoholbruk > 60 år Trulig underdiagnostisert 2% av de >60 år er avhengige, 4 % skadelig bruk 11 % av mennene mellom 60 og 69 år, og 6 % av de over 70 år, antas å ha et problematisk drikkemønster. Blant kvinnene ser en samme tendens, men med klart lavere tall (HUNT)
Alkohol og eldre Eldre menn drikker mer alkohol enn eldre kvinner, og på måter som resulterer i høyere grad av hospitalisering og død Yngre eldre av begge kjønn (60-70 år) drikker mer enn eldre over 70 år. Det har skjedd en økning i sykehusinnleggelser som er relatert til alkoholbruk hos denne gruppe.
Eldre og alkohol - forskning SIRUS: De eldre drikker mer enn tidligere, men de drikker mindre per gang og blir mindre beruset. NOVA: Økt risiko for høyt alkoholbruk hos eldre. Faktorer som påvirker er økt individualisme, de eldre er mindre tradisjonelle og mindre beskjedne. Høyere utdanning og økt urbanisering. HUNT: Økt konsumpsjon gir flere med alkoholproblemer. Velutdannede kvinner i siste halvdel av livet risikogruppe. Økte helsemessige utfordringer for de med problematisk drikkeatferd
Tall fra Statistisk sentralbyrås (SSB) helse- og levekårsundersøkelse 2008 18 % av de eldre over 67 år svarer at de drikker alkohol to eller flere ganger per uke 1998 var det 9 % På spørsmål om man har drukket så mye at man har følt seg beruset, en eller flere ganger per uke, svarer bara en 1 % ja, av de over 67 år, 2008.
Alkoholbruk i aldersgruppen 66-79 år, 1995-2008 (Sirus) Minsket antall som avholder seg helt Økt antall som drikker alkohol flere ganger i måneden man drikker oftere Flertallet blir fortsatt ikke beruset flere ganger i måneden
Opplevd lav helse De med problematisk drikkeatferd har lavere selvopplevd helse, mer angst og depresjon og i større grad balanseproblemer og fall. Det gjelder også for kroniske brukere av benzodiazepiner. Kronisk bruk av benzodiazepin og problematisk drikkeatferd hos 7, 3 %. Helsemessige utfordringer, behov for mer omfattende helse- og sosialtjenester. HUNT
Endret opplevelse av drikking Med alder får alkoholen en mer beroligende effekt. Man blir ikke oppglødd, glad og føler beruselsen sødme som tidligere. Kan være en årsak til at eldre mennesker ofte reduserer inntaket av alkohol. Eldre, som tidligere har utviklet alkoholtoleranse, kan drikke mye mindre og få de samme virkningene av alkoholen.
Ulike grupper med alkoholproblem Tidligstarterne eller «overleverne». Utgjør omtrent 2/3. Har hatt problemer med alkohol i store deler av livet. For noen slår problemene sterkere ut jo eldre de blir. Senstarterne eller «reagererne». Får problemer i forhold til alkohol sent i livet, ofte i tilknytning til traumatiske hendelser/endringer som for eksempel å bli alene, oppleve smerte, ha vansker med å sove, pensjoneres etc. Periodisk drikking eller bingedrikking. En mindre gruppe. Kan ofte drikke mye per gang. For de to siste gruppene - lettest å få til endring. Kan bruke mindre intervensjoner og støttetiltak
Alkohol og somatikk Alkohol vil kunne virke negativt innpå omtrent 60 ulike tilstander. Hjerte- og karsykdommer, leverskader, kreft, større risiko for blødninger og sårdannelser og skader ved fall som skyldes dårligere balanse og bevegelsesproblemer. Ved kreft gjelder det primært påvirkning av fordøyelsessystemet Nylig publisert studie viser at alkohol utgjør en vesentlig risikofaktor for utvikling av brystkreft hos kvinner.
Er alkohol nyttig? En rekke studier foreslår at sammenlignet med avholde seg, og ha et høyt forbruk av alkohol, er et lett eller moderat forbruk av alkohol (10-20g alkohol per dag) positivt for sosial inkludering og livskvalitet bland eldre. Det går ikke utelukke at andre ukjente faktorer påvirket, så som at de som har et lett til moderat forbruk kan være friskere, rikere eller i høyere grad sosialt integrerte
Innvirkning kognitiv funksjon og somatisk og psykisk helse Langvarig bruk av alkohol og medikament kan være medvirkende årsak til kognitiv svikt/demens (Engdahl & Haugen 2006) Negativ innvirkning på helseproblem som stroke, svekket hukommelse, høyt blodtrykk, affektive lidelser (National Institute on Aging, US)
Nyttig? For noen tilstand som ischemisk hjertesykdom og ischemisk stroke har alkohol et forhold der lave doser minsker risiko og høye doser øker risiko Før andre kardiovaskulære tilstand, som hypertensjon og hemoragisk stroke, øker alkohol risiko på en doseavhengig måte (Vintage report)
Nyttig? Alkohol som «det gode liv» En stor gruppe eldre vil være friske, aktive, leve sunt og væreopptatt av å ta vare på helsen. Et moderat bruk av alkohol trenger ikke representere de store risikomomentene. På den annen siden vil mange eldre slite med helseplager, ensomhet og psykiske vansker og alkoholbruk vil kunne komplisere deres livssituasjon. Det er de «moderate» alkoholbrukene som står for de fleste alkoholrelaterte skadene og sykdommene på grunn av at denne gruppen er størst.
Nyttig? Mange studier preges av systematiske metodefeil, primært ved at gruppen «avholdende» inneholder mange personer som enten har redusert drikkingen eller helt sluttet; et fenomen som henger sammen med at man blir eldre og får dårligere helse. Blant de «avholdende» vil de således være personer med et tidligere storkonsum av alkohol og som fortsatt har svekket helse som følge av alkoholbruken. En forskergruppe som gransket konkluderer med at det ikke finnes kunnskap som tilsier at man skal anbefale moderat alkoholbruk
Påvirker det helsepersonells oppfatninger? Studier viser at helsepersonell ofte overvurderer de helsemessige fordelene ved alkoholbruk. De kan ha en oppfatning av at det ikke er så farlig for den eldre å kose seg med noen glass vin i en ellers stusslig hverdag preget av sykdom og funksjonsnedsettelse. Kan det bidra til at skadelig alkoholbruk hos eldre ikke får det fokus det bør ha? Bagatelliseres?
Hvor mye er mye? Generelle alkoholråd for 65 +, kvinner og menn Ikke mer enn 7 enheter per uke Tre alkoholfrie dager Max tre enheter per drikkesituasjon Over 5 enheter er mye høyt forbruk (Brukt i Oslo kommune, prosjekt bydel Bjerke. Fra overlege dr. med. Jon Johnsen)
Hvor mye er mye? American Society of Geriatrics: Personer over 65 år bør ikke drikke mer enn 7 drinker per uke, og ikke mer enn 2 drinker ved et og samme tilfelle
Sykdom & alkoholbruk tåler mindre Kardiovaskulære sykdommer, problem i f.h.t. blodtrykk og blodsukker Muskel og skellett sykdommer med bruk av smertestillende Sovevansker med bruk av sovemedisin Depresjoner med bruk av antidepressive Allergier, astma, kols, revmatisme, matsmeltningsproblem m.m (Marja Viljanen, Finland)
Risikofaktorer Normalt fungerende eldre kan ha problem med mobilitet, grunnet normal aldring av kroppen. Endret livsstil - pensjonering påvirker identiteten. Livskriser, som alvorlig sykdom, tap av nærstående, tap av mental stabilitet. Dette kan være risikofaktorer for økt bruk av alkohol, medikament, eller begge deler.
Sjokoladerosiner Fysiologiske endringene gir økt sårbarhet for alkohol for eldre Minsket kroppsvæske og økt andel fett Reduksjon i blodstrømmen gjennom leveren og mindre effektive leverenzymer Endret reaksjonsevne i hjernen medfører at alkoholen raskere vil påvirke hjernen og gi en mer sløvende effekt
Psykisk sykdom Bruk av alkohol forsterker psykisk sykdom som: Angst Depresjon Bipolare svingninger Psykoseproblematikk
Følgeslagere til alvorlige alkoholproblemer hos eldre. Problem med helse Depresjon Mangel på samarbeid Ensomhet Høy grad av skam Problem øker i rask takt Ustelt, mangel på hygiene Hyppige uhell, skader Sosiale problem Forstyrrende atferd Passivitet
Wernicke Korsakoff Tiaminmangel Akutt Wernicke encephalopati, iblant reversibel Forvirring, Ufrivillige øyerørelser /lammelser av øyemuskler Problem med koordinasjon av rørelser VIKTIG MED PÅFYLL AV TIAMIN OG AVHOLD! Korsakoff syndrom, kronisk Nedsatt innlæring & hukommelse Mangel på innsikt Følelsemessig avflating Intellektuelle treghet Fyller ut hukommelsetap med fantasier
Alkoholisk demens og kognitiv svekkelse Eksekutiv funksjon; planleggingsevne, organiseringsevne, igangsetting, oppmerksomhet, problemløsning, gjøre mange ting i rekkefølge Visuomotorisk tempo og koordinasjon Innlæring og hukommelse Verbal abstraksjonsevne, språklige vansker Endring i personlighet, sosialt, emosjonelt
Forløp kan bremses hvis er edru
Legemiddel med avhengighetspotensiale
Bruk (%) av benzodiazepin*, Norge 2004-2010 HUNT M >60 K >60 60-69 70-79 80+ Enkeltperiodebruker 9.9 10.8 10 10.6 11.1 Periodebruker 5.6 10.6 7 8.8 9.6 Kronisk bruker (> 2år) 13 27.5 15.5 23.5 35.6 Over 180 døgndoser 22.4 26.8 19.2 26 37.2 *benzodiazepiner og benzodiazepinlignende preparat inkludert angstmiddel, sovemiddel, beroligende
Reseptregisteret 2005-2009 18 % av kvinner over 70 år fikk beroligende legemidler 28 % av kvinner over 70 år fikk sovemedisin som Imovane 17 % av menn over 70 år fikk sovemedisin som Imovane 10,8 % kvinner i aldersgruppen 45-69 år fikk beroligende 6 % av menn mellom 45-69 år fikk beroligende 14,9 % kvinner mellom 45-69 år fikk sovemedisin som Imovane 7,5 % av menn mellom 45-69 år fikk sovemedisin som Imovane Norge ligger på Europatoppen når det gjelder bruk av vanedannende smertestillende legemidler som Paralgin forte og Pinex Forte Bruken øker med alder og er høyere blant kvinner enn blant menn.
Medikamenter Engelsk studie oppgir at opp til 11 % av kvinner 50 har feilaktig bruk av reseptbelagte medikament med misbrukspotensiale Faktorer koplet til feilaktig bruk blant eldre voksne er å være kvinne, sosial isolering, tidligere bruk av psykoaktive stoffer, psykisk lidelse og å bli eksponert for foreskrevne medikament med misbrukspotensiale (Simoni-Wastila & Yang 2006)
Sovemedisiner Av norske hjemmeboende kvinner > 70 år brukte 25-30 % z-hypnotika siste året. Av beboer på Syke- og aldershjem i Hordaland, og Sogn og Fjordane, brukte 25 % sovemidler. 98% av disse brukte de hver kveld.
Sovemidler Søvnproblemer rammer mange mennesker. Omtrent 30 % av befolkningen klager over dårlig søvn i perioder. Omtrent 10 % har alvorlige og langvarige søvnproblemer. Få får adekvat behandling. Det er vist at kognitiv terapi er effektiv behandling
Sovemedisiner kjent kunnskap Pasienten overdriver ofte sine søvnproblemer Pasienten overdriver ofte den hjelp de får av Benzodiazepiner/sovemidler.
Sovemidler (Seraf) Sovemidlenes fordeler Oppleves som meget gode midler Gir umiddelbar og sikker effekt Er i meget liten grad farlige med hensyn til forgiftninger hos ellers friske Sovemidlenes ulemper Risk for tretthet dagen derpå Økt risiko for trafikkulykker Øket risiko for brudd (3 % norske lårhalsbrudd skyldes bruk av hypnotika Neutel et al 2012) Avhengighetsskapende Kan årsake kognitiv svikt (Foy A et al 1995, Paterniti et al 2002) Kan gi søvnløshet i seg selv Kan gi toleranseutvikling da de brukes over tid
Er z-hypnotika bedre og tryggere sovemedisiner enn benzodiazepiner? Tidskrift for den norske legeforening T C Mellingsæter J G Bramness L Slørdal Benzodiazepiner og z-hypnotika har felles virkningsmekanisme og lik effekt. Det finnes ikke data som tyder på klinisk relevante forskjeller mellom de to legemiddelgruppene når det gjelder søvninduserende virkning. Z-hypnotikas kortere halveringstid og mindre uttalte «dagen derpå»-effekter gjør at de bør velges før benzodiazepiner ved farmakologisk behandling av insomni. Ut over dette er det ikke vist at z-hypnotika er tryggere i bruk enn benzodiazepiner. Den sterke økningen i salg og det høye forbruket blant eldre av z-hypnotika er bekymringsfullt. Etter vår oppfatning bør retningslinjer og forsiktighetsregler for forskrivning av z-hypnotika være de samme som gjelder for benzodiazepiner.
Enighet kring anbefaling - langvarig bruk er ugunstig Legemiddelprodusentene Statens Legemiddelverk (terapianbefalinger) Helsedirektoratet (IK-2755) Helsetilsynet Allmennlegene (internasjonale vedtak) NAVF (siste konsensuskonferanse) Fra utlandet mange kilder
Livskvalitet (HUNT) Kroniske brukerne av benzodiazepiner rapporterer lavere livskvalitet og selvvurdert helse. Mer angst og/eller depresjon Flere trengte hjelp til daglige funksjoner og gjøremål. Både blant periodebrukere, kroniske brukere, og de med høye døgndoser, var det vanligere med balanseproblemer og fall
Bruk av vanedannende legemidler Trafikksikkerhetsrisiko En betydelig trafikksikkerhetsrisiko Hver sjuende kvinne over 64 år kjører bil etter å ha inntatt ett eller flere legemidler merket med varseltrekant. Dette kommer på toppen av aldersrelaterte endringer i sanseapparatet og i kognitive funksjoner (Folkehelseinstituttet)
Paradokser Eldre blir i høyere grad rammet av de lidelsene som de beskrevne legemidlene er tenkt å skulle lindre: smerter, angst og uro og søvnproblemer. De er også mer sårbare for bivirkningene av disse medikamentene enn de yngre. Slike bivirkninger kan være økt tretthet og forvirring, og økt risiko for å falle. Kognitiv terapi er godt dokumentert behandling for angst, uro og søvnproblemer. Det er vist effektivt også for eldre.
Alkohol og beroligende/sovemidler Finsk studie av personer over 75 år, viser til at 87 prosent av de som drikker også bruker medisiner. Vanligste interaksjoner mellom alkoholbruk og medisinbruk hos eldre: Forsinket nedbrytningen og forsterket virkning av benzodiazepiner, økt risiko for høyt blodtrykk (medisiner for depresjon), blødning i magen, nedsatt stoffskifte, svekket psykomotorisk funksjon (benzodiazepin), søvnløshet, depresjon (høy alkohol forbruk), leverlidelser, hjerneblødning, kreft (Moore et al).
Behandling
Erfaringer fra Nettverk Oslo Prosjekt eldre og rusbruk Bydel St. Hanshaugen 2010. Pasientgruppen som ble kartlagt og fikk rådgivning reduserte alkoholkonsumet med 50% etter ett år (SIRUS-rapport 5/2010) Eldre forholder seg positivt til diskrete spørsmål om alkoholbruk og opplever dem som en meningsfull del av helseomsorgen Mange studier indikerer at nesten alle pasienter er samarbeidsvillige, og de fleste er takknemlige når helsepersonell viser interesse for forholdet mellom alkohol og helse En av åtti i prosjektet var avvisende til rus-samtale Samtale kring bruk av rusmiddel og legemiddel samt bruk av Motiverende intervju med fokus på helse
Silkeborg DK Målsettinger - drømmer Skalering av motivasjon Alkoholregistrering Risikosituationer i forhold til alkohol Håndtering av risikosituasjoner Avtale om alkoholforbruk Oppfølging av avtaler Eldre mennesker og alkohol Hva er en alkoholenhet? Alcohol Problems in Older Adults Prevention and Management, Barry, Oslin and Blow, Springer Publishing company, 2001
Viktige faktorer hos helsepersonell Kunnskap Tid Fokus Arena/rolle Holdninger Tabuer (fra studie Silkeborg Danmark)
Finsk studie eldre alvorlige alkoholproblemer Oppsøkende hjemmebesøk, samarbeid sosiale- og helsetjenester Vurdere klientens resurser Vurdere tjenestebehov, ikke kun fokus på alkoholinntak. Andre behov oppmerksommes først. Ikke krav på å være avholds. Helhetssyn. Individuell vurdering. Støtte til daglige og sosiale aktiviteter. Støtte til å minske alkoholinntak. Hindre marginalisering Langsiktig arbeid og relasjoner, med hovedfokus på å bedre og opprettholde funksjon. Omtrent halvdelen av klienter minsket sitt inntak av alkohol
Det går ikke lære gamle hunder å sitte?
Ja - noe kan man gjør Selv om vi ofte tenker at «det ikke går an å lære gamle hunder å sitte», vil enkle tiltak for mange kunne føre til redusert alkoholbruk og derved bedret livskvalitet. Det gjelder særlig de som har startet med problematisk drikking sent. Kvinner er ofte lettere å få til å endre sin alkoholvaner.
Tidlig oppdagelse og intervensjon Det finns omfattende bevisning for at tidlig oppdagelse og intervensjon, minsker risikofull og skadelig alkoholbruk hos voksne. Veldig få studier har fokusert på gruppen eldre. De studier som finns på eldre, taler like vel for at oppdagelse og bruk av screening instrument fungerer like bra for gruppen eldre, som for yngre voksne, samt at resultat av korte intervensjoner er like bra for gruppen eldre
Kartlegging Anbefales å bruke enkle screeningsinstrumenter for å avdekke et mulig overforbruk av alkohol. Trenger å tilpasse tolkning slik at det skal mindre drikking til for utslag Anbefales i tillegg å ta opp en alkoholhistorie
Verktøy http://www.snakkomrus.no/ AUDIT-C AUDIT, DUDIT Alkoholenhetskalkulator CAGE SCL-10
S-MAST-G Spørreskjema S-MAST-G til eldre borgere om alkoholvaner (innenfor det siste år) 1.Når du taler med andre, underdriver du så iblant, hvor meget alkohol du i selve verket drikker? 2.Har du noensin, etter å ha drukket et par glas, ikke følt sult eller vært i stand til å springe et måltid over, fordi du ikke følte dig sulten? 3.Hjælper et par glas dig til at unngå at føle uro og å skelve? 4.Gjør alkohol det vanskelig for deg å huske dele af dagen eller natten? 5.Drikker du ofte alkohol for at slappe af eller berolige nerverne? 6.Drikker du alkohol for at få tankerne vekk fra dine problemer? 7.Har du noensin økt dit forbruk av alkohol etter å ha opplevet et tap i livet? 8.Har en lege eller sykeplejer noensin uttrykket bekymring over dit alkohol forbruk? 9.Har du noensin gjort opp regler for å styre dit alkoholforbruk? 10.Når du føler dig ensom, hjelper det da å drikke alkohol? Scoring: Ved ja på to eller flere spørsmål bør der opfordres til en snakk med legen, da det viser indikation på alkoholproblemer. (University of Michigan Alcohol Research Centre, Michigan Alcohol Screening Test (MAST-G). The Regent of the University of Michigan, 1991.
Enkle intervensjoner kan iblant være nok «Kjære pasient» -brev/bekymringsbrev Enkel informasjon om virkninger og bivirkninger Ikke moraliserende Gi pasienten kontroll Finns flere studier som viser til godt resultat (Heather et al, 1994, Cormack et al 2004)
Livssituasjonen Den totale livssituasjonen viktig å se til. Når en mister en partner, er det dette som bør være hovedfokus for tiltakene. Ikke hvordan en drikker for å døyve sorgen, men hvordan en lettere kan leve et meningsfylt liv uten sin tidligere partner.
Selvmedisinering Mange av de eldre som pådrar seg et alkoholproblem som eldre drikker som en form for selvmedisinering. De opplever hverdagen som tom, er deprimerte og/eller har angst. Svensk studie viser til at en tredjedel av enker som ble spurt om alkoholvaner, sa at de brukte alkohol for å døyve sin sorg. Funnet sammenheng mellom alkoholbruk og selvmord blant personer over 65 år.
Forebyggende informasjon Også om direkte råd sjelden påvirker atferd, kan det være viktig med forebyggende generelle råd, om de endringer som skjer i helsetilstanden, og hvordan dette påvirker måten vi bør drikke alkohol på. Særlig viktig er slik informasjon overfor risikogrupper; personer som blir enslige, som blir utsatt for livskriser eller bruker medikamenter som samvirker med alkohol.
Sykehusinnleggelser Fokus på drikking ved sykehusinnleggelser kan spare den enkelte pasient for lidelser og redusere utgiftene i helsevesenet. Mellom 7 og 50 % av pasientene drikker for mye i forbindelse med planlagte innleggelser til operasjoner
Motiverende Intervju noen grunnleggende prinsipper Empati: Akseptering av personen. Spør om lov å ta opp ting. Å møte personen så som du hadde ønsket å bli møtt selv. Klargjøre/utvikle dissonans: Uoverensstemmelser med hvordan personen ønsker det skal se ut i livet og hvordan det er/blir ved bruk av rusmiddel. Mål/konsekvenser. Flyt med motstanden: Akseptere ambivalensen. Motivasjon til endring kommer inni fra. Hvis man fastner i motstand, skifte fokus, eller bekrefte ambivalens, ikke presse på. Hjelp til å skape helhetsbilde: Inspirere til og utforske for å få et mer tydelig bilde av egen situasjon, mål, konsekvenser av rusmiddelbruk, hvordan det ville være uten bruk m.m. Åpne spørsmål. Speile og forsterk bekymringer personen eller andre kring han/hun uttrykker i forhold til bruken av rusmiddel. Kan spør om fordeler og ulemper med bruken. Speile og forsterk tendenser til endring. Speile og forsterk opplevelser av dissonans. Klargjøre hvis det finns «tankefeil» i positive antakelser om bruken. Kan det finnes andre måter og få til de positive ting som bruken av rusmiddel gir. Å sette ord på det som handler om bruken av rusmiddel, gir et klarere bilde for personen selv.
Motiverende intervju forts. Støtte personens mestringsopplevelse: For å endre på ting kreves både en vilje å gjøre det og en tro på at en kan klare av å gjøre det. Finns det hinder for mestring som kan tas bort. Gi informasjon om konsekvenser av rusmiddelbruk: koplinger mellom bruk og symptom m.m., men bare om personen uttrykker den ønsker få slik informasjon. Spør først hvis ikke personen selv ber om det. Vektlegge personens egne valg, egen kontroll. Psykologisk reaktans. Vi liker å bestemme i vårt eget liv. Viktig å ha medfølelse med, ikke et kjølig «du gjør som du vill». Etikk/ansvar: Motivasjonsteknikker for forandring å brukes med ansvar. Etikk. Kan du sies ha et oppdrag fra personen å arbeide for denne endring? Hvis ikke, la vær. Hvor når: Pasienten er i tilstrekkelig god form og tilgjengelig for samtale, har tilstrekkelige kognitive resurser, men ennå ikke har bestemt seg for en endring, eller faller tilbake i ambivalens etter å ha bestemt seg for en endring. Ambivalens kan ofte komme og gå.
Takk for meg Camilla Wahlfrid Psykologspesialist, innenfor psykologisk arbeid med rus og avhengighetsproblemer Alderspsykiatrisk post/poliklinikk 52732700 Camilla.wahlfrid@helse-fonna.no