Traumatisk stress og selvmordsatferd hva vet vi om sammenhengen? Lars Mehlum Professor dr med Nasjonalt senter for selvmordforskning og forebygging Institutt for klinisk medisin Universitetet i Oslo Psykiske traumer Selvmordsprosessen Belastende livshendelser Sårbarhet Sosial støtte +/- Selvmordstanker Håpløshet Smitte Tilgang til metode Rusbruk Selvmord Impulsivitet Psykisk lidelse I kliniske sammenhenger Blir traumer og traumatisk betingete lidelser ofte oversett der disse problemene ikke er det som står i fokus for henvisningen eller henvendelsen Pasienter med psykotiske Pasienter med suicidal atferd lidelser har høy forekomst av samtidig PTSD OG Vi vier ofte mye oppmerksomhet til belastende livshendelser Førstegangspsykose: 38% Med hovedfokus på taps- eller Suicidal atferd Tarrier blir et al 2007 ofte oversett der traumer konfliktrelaterte og traumatisk belastninger, betingete SCH spektrum lidelser: er 31% det som står i fokus. ikke på traumatisk stress Mueser et al 2004 Tidsfaktoren? Ubehaget? Lars Mehlum 1
Traumatisk stress og suicidal atferd Typer av traumatisk stress eksponering Typer av traume respons mønstre Traumerelaterte kliniske tilstander Studier av traumatisk stress og suicidal atferd Forklaringsmekanismer Hva er et psykisk traume? En ekstern plutselig og sjokkpreget psykisk påvirkning av overveldende omfang som: etterlater personen i en tilstand av midlertidig hjelpeløshet setter vanlige mestrings- og forsvarsmekanismer helt eller delvis ut av funksjon bryter ned personens eksisterende måter å strukturere persepsjon, interagere med andre og skape mening i handlinger. To hovedtyper av traumatisk stress Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Type I Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Type II Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc. Lars Mehlum 2
To hovedtyper av traumatisk stress Type I Type II Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc. To hovedtyper av traumatisk stress Type I Type II Uventede, enkeltstående og/eller avgrensede hendelser Intense og overveldende Kortvarig Eksempler: Katastrofer, terrorisme, vold, voldtekt, krigshandlinger etc. Kroniske, langvarige og/eller multiple traumer Menneskeskapt Gjort med vilje Eksempler: Langvarig fysisk, verbalt eller seksuelt misbruk, mishandling fra partner, langvarige krigshandlinger, konsentrasjonsleiropphold etc. Eksponering for traumatisk stress Hvor vanlig er det? 50-70% av den generelle befolkningen i utviklete land rapporterer eksposisjon for traumer som ville tilfredsstille DSM- IV stressor-kriteriet for Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) Kessler et al 1995, Breslau et al 1991, Creamer et al 2001. I løpet av tiåret 1990-2000 drepte katastrofer (naturlige og menneskeskapte) årlig 62 000 mennesker i gjennomsnitt og berørte årlig i gjennomsnitt 200 millioner mennesker* (hovedsakelig i utviklingsland) I løpet av mer enn 130 kriger siden WWII er det beregnet at mer enn 40 millioner* mennesker er blitt drept *Internasjonale Røde Kors og Røde Halvmåne, 2002) Lars Mehlum 3
Forts. Terrorangrepet mot New York 11.09.2001: Mer enn 100 000 personer direkte øyenvitner Schuster et al, 2001 - Barn: Alvorlige posttraumatisk symptomer: 18% Fairbrother et al, 2003 Terrorangrepet mot Utøya 22.07.2011: Om lag 50% hadde symptomer svarende til PTSD eller på grensen 4-5 mnd etter angrepet Glad et al, 2012 To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Type II Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Type II Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse Lars Mehlum 4
To hovedtyper av traumatisk stress respons Type I Reaksjoner ses helst hos de som har vært sterkest eksponert og/eller som har vært mest sårbare Mer intense symptomer Raskere bedring/tilheling Type II Hjelpeløshet, skamfølelse, skyldfølelse Endret selvbilde Sosial tilbaketrekning Alvorlige, omfattende og kumulative reaksjoner, dissosiasjon, rusmisbruk, personlighetsendring/ forstyrrelse Reaksjonsmuligheter etter et traume TRAUME MESTRING SORGREAKSJON TILPASNINGS- AKUTT PTSD FORSTYRRELSE STRESSREAKSJON INTEGRERING/KOMPENSERING Patogenese Salutogenese Traumatisk stress syndromer Posttraumatisk Stress Lidelse (PTSL) (DSM-IV) A. Stressor kriteriet B. Vedvarende gjenopplevelsessymptomer 1) Å oppleve, bli vitne til eller C. Vedvarende konfrontert unngåelse med faktiske av stimuli eller truende som kan minne om traumet død eller alvorlig skade eller trusler mot egen eller andres fysiske integritet D. Vedvarende hypervaktsomhet og Varighet minst 1 måned 2) Vedkommendes reaksjon involverte intens frykt, skrekk eller hjelpeløshet. Lars Mehlum 5
Hvor utbredt er PTSL? I utvalg fra den generelle befolkning: Voksne (>15 år): Livstidsprevalens: 5-6% av menn og 10-14% av kvinner Siste års prevalens: 1.3% Kessler RC et al. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-60 Barn (<16 år): Livstidsprevalens: 0.1% av gutter og 0.7% av jenter Siste 3 mnd: 0.1% Copeland WE el al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:577-584 Blant overlevende fra katastrofetraumer: Livstidsprevalens varierer mellom 10% og 70% Om lag 10% (av dem som har hatt PTSL) utvikler kronisk PTSL Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd Befolkningsstudier Seksuelt misbrukte barn Voldsofre Krigsveteraner Konsentrasjonsleirfanger Katastrofeofre Terrorofre Torturofre Ofre for traumatiske tap ved dødsfall Etterlatte ved selvmord Kliniske populasjoner - Depresjon - Psykose - Personlighetsforstyrrelser Befolkningsstudier Personer med PTSL hadde 9.8 ganger høyere risiko for selvmord (5.3 ganger justert for psykiske lidelser og sosiodemografi) Gradus JL, Qin P et al Am J Epidemiol 2010;171:721-27. National Com. Survey: PTSL signifikant assosiert med suicidaltanker (justert OR=2.8) og selvmordsforsøk (justert OR=2.7). Sareen J et al. J Nerv Ment Dis 2005;193(7):450-4. Traumatiske livshendelser hadde en PAR på 38% i forhold til selvmordstanker i den australske befolkning Goldney RD et al. ANZJP 2000;34:98-106. Lars Mehlum 6
Smmenheng mellom antall PTSL symptomer og suicidaltanker i den generelle befolkningen Marshall et al, Am J Psychiatry 2001;158:1467-73. Seksuelle overgrep mot barn Forekomst i Norge: Jenter: 4 22% Gutter: 1 4% Pape&Stefansen, 2004, Pedersen&Aas, 1995, Hjemmen et al, 2002, Schou et al, 2007 Tallene varierer sterkt med utvalg, alder, tidsvindu og definisjonen av overgrep Typer av tidlige traumer (%) blant selvmordsforsøkere - AUS (N=74) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Seksuelt misbruk Fysisk mishandling Neglect Antipati Familievold Tap av omsorgsperson Ystgaard et al, Child Abuse & Neglect 2004 Lars Mehlum 7
Sammenhengen mellom eksponering for traumer i barndom og gjentatt selvmordsforsøk og selvskading Pasienter (N=74) innlagt for selvmordsforsøk Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk*: Hadde opplevd seksuelt misbruk OR=2.4 Hadde opplevd fysisk mishandling OR=2.8 Blant dem som hadde gjentatte selvmordsforsøk og selvskading*: Hadde opplevd seksuelt misbruk OR= 8.3 Hadde opplevd fysisk mishandling OR=11.1 *Sammenliknet med den som ikke hadde gjentatte selvmordsforsøk Ystgaard M, Hestetun I, Loeb M, Mehlum L. Child Abuse & Neglect 2004;28:863-75. Hvorfor jeg har bestemt meg for å ta livet av meg? Fra jeg var fire år til jeg ble ni ble jeg seksuelt misbrukt. Jeg klarer ikke å leve med det lenger. Det er noe jeg aldri klarer å legge bak meg. Minnene og bildene er så levende. Og det er som om min selvtillit er knust mot en stein". Fra avskjedsbrevet til 16 år gammel gutt Lars Mehlum 8
Mobbing Forekomst i Norge: Mobbet på skolen 2 ganger i måneden eller oftere: 8-11% av elevene på 5.-7. trinn 7-8 % av elevene på 8.-10. trinn Utdanningsdirektoratet, 2012 Skjer på en arena som er ekstremt viktig for de fleste ungdommers utvikling av identitet, selvfølelse, sosiale relasjoner og ferdigheter. Ungdommer som er mer sensitive og reaktive, som har en relativ mangel på mestringsferdigheter og/eller som også tidligere har vært utsatt for et mønster av invalidering eller traumatiske miljøfaktorer kan lettere bli ofre for mobbing Kristine 15 år gammel Foreldrene er skilt, familien har flyttet en rekke ganger, mor og bror har alvorlige psykiske problemer Skoleflink, utadvendt, pent utseende Selvskadingen begynte 6 mnd før henvisningen til behandling Sterk følelse av tristhet, frykt og en uutholdelig følelse av selvhat og avvisning Mobbing (både verbal, fysisk og sosial fremmedgjøring og utfrysing) som startet raskt etter at hun begynte på den nye skolen Selvskadende og suicidale tenåringer med følelsesmessig reguleringssvikt (N=75) Selvskading og suicidal atferd Antall selvskadingsepisoder - Gjennomsnitt (SD) - Median Minst ett selvmordsforsøk i løpet av de siste 4 mnd (%) 24 N 166.8 (637.5) 26.0 Selvmordstanker (SIQ-JR) (SD) 31.8 (21.9) Håpløshet (BHS) 9.5 Depresjonssymptomer (MADRS) 17.1 Lars Mehlum 9
Type og hyppighet av mobbing de siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading Siste 6 måneder % Ukentlig eller mer Siste 6 måneder % Verbal mobbing 57.1 17.1 Fysisk mobbing 15.5 7.0 Fremmedgjøring/utfrysing 45.1 16.9 Minst ett av alternativene ovenfor 72.9 27.1 Depresjon, angst og selvmordstanker og eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder hos tenåringer (N=75) med selvskading 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 Ikke mobbet Mobbet 5.00 0.00 Selvmordstanker Depressive symptomer Angst Selvskading (gjennomsnittlig antall episoder) i forhold til ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading Ikke Mobbet Mobbet Total (gjennomsnittlig antall) 91.6 371.5 - Kutting 83.7 122.2 - Dunke hodet/slå seg 3.8 118.5 - Brenning 1.3 33.8 - Annet 11.1 130.0 Lars Mehlum 10
Dissosiative symptomer og impulsivitet i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 mnd blant tenåringer (N=75) med selvskading 90.00 80.00 70.00 60.00 14.00 12.00 10.00 50.00 40.00 30.00 20.00 Ikke mobbet Mobbet 8.00 6.00 4.00 Ikke mobbet Mobbet 10.00 0.00 Dissosia ve symptomer 2.00 0.00 Impulsivitet Hvordan følte du deg rett etter at du hadde selvskadet? i forhold til eksponering for ukentlig mobbing siste 6 måneder blant tenåringer (N=75) med selvskading 95.00 90.00 85.00 80.00 75.00 70.00 Ikke mobbet Mobbet 65.00 Følte meg bedre e er å ha selvskadet Sammenhengen mellom traumatisk stress og suicidal atferd Mulige mekanismer Lars Mehlum 11
I begge de nevnte eksemplene på traumatisk eksponering er det fare for forstyrrelser i: regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) selvoppfatning (skam, skyld, stigma) oppfatning av krenker eller voldsutøver relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) kroppsoppfatning opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet) Eksistensielle sekveler av traumatisering Tap av Mening og følelse av sammenheng Usårbarhet - det hender ikke med meg Troen på at det er trygt det hender ikke her Følelse av å ha verdi og identitet Følelse av fellesskap og tilknytning til andre Følelsen av å ha en framtid Kompleks PTSD regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) selvoppfatning (skam, skyld, stigma) oppfatning av krenker eller voldsutøver relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) kroppsoppfatning opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet) Lars Mehlum 12
Litt om hvordan vår hjerne fungerer under eksponering for truende fare Ved eksponering for truende fare Overordnete kognitive funksjoner settes tilside Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon Fight, flight or freeze Sikrer overlevelse Fight og flight innebærer en viss for for motstand og håp Freeze innebærer et element av oppgivelse og er forbundet med sterkere negative konsekvenser CNS-strukturer involvert i stress- og fryktresponser Lars Mehlum 13
Ved eksponering for truende fare Overordnete kognitive funksjoner settes tilside Reaksjonsmønstre generert fra subkortikale (limbiske) hjernesentra (hippocampus, amygdala, hypothalamus) trer øyeblikkelig i funksjon Fight, flight or freeze Sikrer overlevelse Fight og flight innebærer en viss for for motstand og håp Freeze innebærer et element av oppgivelse og er forbundet med sterkere negative konsekvenser Hukommelsessystemer Implisitt hukommelse Erindringer lagres uten bevisst ekjennelse av å ha vært i situasjonen Det som lagres er sansemessige inntrykk fra og emosjoner vekket i situasjonen Lagring uten medvirkning av prefrontale cortex Lagring skjer fragmentert og uten kognitiv og språklig bearbeidelse Ved ny sansemessig stimulering settes hele organismen i alarmberedskap og denne kroppslig og psykiske reaksjonen kan ikke dempes ved kognitiv kontroll Blokkerer for bruk av eksekutivfunksjoner Hukommelsessystemer Eksplisitt hukommelse Erindringer lagres som eksplisitte kognisjoner Lagring av materiale skjer under kognitiv bearbeidelse Erindringene kan aksesseres og nyttiggjøres i forhold til eksekutivfunksjoner som: Oppmerksomhet, konsentrasjon Dømmekraft, selvmonitorering, refleksjon Planlegging Kontroll av atferd Problemløsning, ta kloke valg Lars Mehlum 14
regulering av affekter (særlig redusert stemningsleie og økning i aggressive og selvdestruktive affekter) oppmerksomhet og bevissthet (særlig dissosiasjon) selvoppfatning (skam, skyld, stigma) oppfatning av krenker eller voldsutøver relasjoner til andre (manglende tillit og evne til intimitet) kroppsoppfatning opplevelse av mening (meningsløshet, håpløshet) I tillegg: Mange barns daglige oppvekstmiljø er preget av invalidering som forsterker problemene med regulering av emosjoner Biososial modell (Linehan, 1993) Biologisk betinget sårbarhet Vedvarende svikt i regulering av emosjoner Invaliderende miljø Lars Mehlum 15
Science 2003;301:386-9. Hva menes med et invaliderende oppvekstmiljø? Gjennomgående mønster av å benekte eller avvise barns atferd og kommunikasjoner om erfaringer og følelser uavhengig av deres faktiske validitet Avviser egenbeskrivelsen eller responsen som feil eller avvikende Overser, kritiserer, stempler eller straffer responser/atferd Invaliderende responser Ikke se så trist ut! Du er så sytete / masete / pysete etc. Du er helt umulig å snakke med! Du trenger ikke å sette opp det uttrykket! Det der er helt feil! Du snakker bare tull! Det er bare du som opplever det slik! Det er vel ikke noe å ta slik på vei for! Det kan ikke være så galt! Å ta slik på vei hjelper vel ikke! Hun mente det sikkert ikke sånn! Hva er det du tenker på!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Lars Mehlum 16
Intensitet Følelsesmessig reguleringssvikt Tid L. Mehlum 2011 Selvskading og regulering av følelser Spenning, rastløshet, angst, panikk Tristhet/depressive følelser Tomhet Dissosiative symtomer Nummenhet Kaosfølelse, følelse av oppløsning Realitetsbrist Skam/skyldfølelse - straffe seg selv Psykisk smerte Sinne Konklusjoner Traumatisk stresspåvirkning har evne til å framkalle økt risiko for suicidal atferd Særlig eksponering for type II traumer Klassisk eksempel: Tidlig traumatisering - seksuelt misbruk - tendens til å framkalle gjentatt suicidal atferd og repeterende selvskading Mulige sammenhenger Sekundæreffekt av utvikling av psykiske lidelse; PTSD, Depresjon Dysfunksjonell affektregulering - Forsøk på å regulere eller uttrykke sterke affekter gjennom selvskade og suicidalitet Forstyrrete eksekutivfunksjoner svake problemløsnings og mestringsevner Svekket evne til tillit og intimitet svekket sosial støtte Tap av mening, håpløshet Lars Mehlum 17
lars.mehlum@medisin.uio.no www.selvmord.no Lars Mehlum 18