Ambulant Rehabiliteringstjeneste, ART Sørlandet Sykehus, SSHF Kongsgård Svein A. Berntsen Tromsø 13.06.14 sveina.berntsen@sshf.no
ART Historikk Startet 1996 som prosjekt Ambulant Slagteam En fast del av sykehusets tilbud fra 1998 Hypotese: rehabilitering skjer best der livet leves Arbeidsoppgaver under stadig endring
Historikk Ambulant virksomhet stadig like aktuelt: Samhandlingsreformen st.melding nr. 47 SSHF sin strategiplan 2012-14 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommune og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, Helsedirektoratet rapport IS-1947
Mål for ART Ta livet tilbake Rehabiliteringen starter, og fortsetter i en kontinuerlig prosess i et livsløp perspektiv Bistå i de sårbare overføringene i behandlingskjeden
ART pasienter Pasienter med ervervet hjerneskade hjerneslag traumatisk hjerneskade lette/moderate alvorlige i ulike faser andre hjerneskader yrkesfør alder
ART - sammensetning ART består av: Ergoterapeut Sykepleier Fysioterapeut Tilknyttet lege Mulighet for å spille på lag med andre fagpersoner, som for eksempel logoped,sosionom eller nevropsykolog
Enhet for spesialisert rehabilitering, ESR Hjerneslagteamet: Hjerneslag: Hjerneinfarkt/ blødninger Annen nevrologi Antall senger: 8 Utarbeidet behandlingslinje for hjerneslagrehabilitering. Overlege: Richard Nilsen Teamkoordinator: Elin Gundersen Ambulant rehabiliteringstjeneste: Visitering i akuttfasen ( ATBI) og samarbeid om tidlig oppstart av rehabilitering før innleggelse ENR Ambulant visitering av pasienter etter henvisning fra teamets lege Overføring av pasienter fra enheten til kommune / hjem Kompetanseoverføring - individ / systemnivå Undervisning / veiledning Deltakelse/initiere oppstart av ansvarsgrupper, IP, tilbakeføring til arbeid, utdanning Undervisningsoppdrag Hjerneskadeteamet: Traumatisk hjerneskade: Mild moderat - alvorlig Flerområdefunksjon for alvorlig traumatisk hjerneskade for Vestfold, Telemark, Aust Agder og Vest Agder. Samarbeider med enhet for tidligrehabilitering ved UUS, samt avdelinger i pasientens hjemfylke. Antall senger: 7 Pågående forskningsarbeid: - LTBI-raskere tilbake - multisenterstudie. Overlege: Rein Knoph Teamkoordinator: Vemund Gitlestad Overlege: Rein Knoph Teamleder: Svein A. Berntsen
Oppfølging ART Avhengig av den enkeltes problemstillinger og behov Stor variasjon av oppfølging: tid mengde type
Pasientforløp 1 f. 1969, ATBI, trafikkulykke okt-13 GCS 4, massiv hodeskade, nakkefraktur ++ Pas. vurderes i være i komatøs tilstand Pas. sitt forløp fra akutt skadested SSK OUS SSK Hjemkommune ESR Kongsgård Hjemkommune
Oppfølging fra ART: Pasientforløp 1, forts. Visitering på SSK, nevrologisk avd. (flere besøk) Møter pas, observerer ad modum CRS-R (pas. vurderes å befinne seg i vegetativ tilstand) Møter personalet på avd. Informasjonsutveksling/veiledning om bevissthetstilstander, observasjoner og rehabilitering Initiere/videreføre arbeid i forhold til hjemkommune Møter pårørende Informasjonsutveksling Forventningsavklaring Telefoner (fagpersoner/pårørende)
Pasientforløp 1, forts. ART sitt tilbud til hjemkommune: besøk på institusjon der pas. er (flere besøk) Møter pas./systematiske observasjoner Møter personalet som arbeider rundt pas. Informasjonsutveksling Råd/veiledning i forhold til bevissthetstilstander og tiltak/rehabilitering Undervisning Møter pårørende Informasjonsutveksling Spørsmål og diskusjon Telefoner (personalet og pårørende)
Pasientforløp 1, forts. Ved innleggelse rehab. avd. Kongsgård: Forbereder aktuelt team på aktuell pasient Deltar på samarbeidsmøter med Kommune Pårørende Hospitering fra kommunen Tilbake til kommunen: Møte med pårørende/personal ++
Pasientforløp 2, f. 1956, hjerneslag okt-12, talevansker og noe redusert funksjon h. hånd. Actilysebehandlet. Innlagt ESR, 1A i tidsrommet 05.11.12 20.11.12 ART oppfølging ble avsluttet 12.09.13 Deltatt på team- og samarbeidsmøte mens pas. var innlagt Hjemmebesøk Møte på arbeidsplass Møte med nav, fastlege og arbeidssted Regelmessig kontakt gjennom telefon og mail. Pas. er tilbake i full jobb
Hva skal til for å lykkes I møte mellom bruker, pårørende og tjenesteyter bør forholdet være preget av: gjensidig respekt gjensidig tillit verdighet
Hva skal til for å lykkes Tidlig igangsetting av rehabilitering Tidlig forankring i kommune finne rett person til rett tid på rett sted Involvering av nettverk Informasjon/kunnskap + +
Hva skal til for å lykkes Fleksibilitet Faglig dyktighet Tverrfaglig Monofaglig Spille på lag med pårørende Medmenneskelighet + +
Erfaringer For gruppen milde og moderate hjerneskader, kan det se ut som at man ved å sette inn ressurser vil: Trygge overgangen fra sykehuset til hjem Få flere tilbake i arbeid Behov for mer systematisert viten omkring temaet Bla oppstart av prosjekt LTBI, raskere tilbake, ved ENR
Utfordringer Kognitive vansker Personer med en usynlig skade møter lite forståelse for vanskene de har Behov for økt kompetanse i hjelpeapparatet/byråkrati/ allmenn befolkning Personer med kognitive vansker Passer ikke inn i de eksisterende tilbud
Utfordringer videre Rehabilitering vs. Akuttmedisin et reddet liv skal også leves Dokumentering av effekt av ambulante tjenester Kvalitetsindikatorer Målemetoder Kompetansebygging Finansieringsording for Ambulant virksomhet innen rehabiliteringsfeltet