1 Prosjektbeskrivelse Prosjekt Akutt syke eldre hva kjennetegner helsesituasjon og behovet for helsehjelp ved innleggelse i sykehus og det påfølgende året? Et samhandlingsprosjekt mellom seks kommuner i Vestfold (Holmestrand, Re, Horten, Tønsberg, Nøtterøy og Sandefjord) og Sykehuset i Vestfold. Bakgrunn for prosjektet: Hjemmeboende syke eldre med helsehjelp fra hjemmesykepleie og fastlege og pasienter som er i korttidsplass i sykehjem, vil ofte fremstå med et symptombilde preget av tap av dagliglivets ferdigheter og evne til å klare seg selv når ytterligere somatisk sykdom eller sykdomsforverring inntreffer. Det er foreslått å bruke betegnelsen akutt funksjonssvikt når ferdighetstapet har utviklet seg over en periode på inntil én uke, kronisk funksjonssvikt når det har vært et jevnt tap av ferdigheter og selvhjelpsevne over mer enn tre måneder, og subakutt funksjonssvikt nor forløpet ligger i mellomgruppen. Distinksjonen har betydning for hvilke helsetiltak som bør settes inn. Ved akutt funksjonssvikt er den underliggende sykdommen ofte akutt og alvorlig, slik at innleggelse i sykehus er påkrevet. Ved subakutt og kronisk funksjonssvikt er ikke behovet for diagnostikk mindre, men bør ofte kunne ivaretas uten innleggelse. Pasienter med akutt og subakutt funksjonssvikt har ofte en underliggende kronisk funksjonssvikt fra før. Ofte er dette gamle over 75 år som kjennetegnes ved multisykdom og polyfarmasi. Multisyke eldre defineres i andre land, blant annet Sverige slik: Persons aged 75 years and older, who during the last 12 months have been in receipt of inpatient care on 3 or more different occasions and on those occasions have had 3 or more different disease diagnoses registered according to the ICD-10 (Akner, G. 2010) Legemiddelbehandling er ofte en viktig intervensjon hos denne pasientgruppen: Dersom pasienten bor hjemme er det fastlegen som har det medisinske ansvaret. Dersom pasienten bor i sykehjem er det sykehjemslegen som har dette ansvaret. En kartlegging av 100 syke hjemmeboende eldre i Vestfold viste at pasientene i gjennomsnitt hadde 6.4 diagnoser og brukte 10 legemidler (Næss G. mfl. 2011) Oppfølging og vurdering av helsetilstand hos disse pasientene ser ut til å være mangelfull i kommunehelsetjenesten, og det er lite kjent hvorvidt helsehjelpen de får ved innleggelse i sykehus er adekvat ut fra deres sammensatte problemer. Kommunikasjonen mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten blir ofte beskrevet som mangelfull. Vi har imidlertid begrenset
2 kunnskap om pasientforløpene for denne pasientgruppen i forbindelse med sykehusinnleggelser, og dermed om potensialet for eventuell forbedring. Vi vil derfor gjennomføre en studie for å kartlegge helsesituasjon og behovet for helsehjelp hos denne pasientgruppen ved akutt funksjonssvikt og gjennom det påfølgende året. Hensikt: Studien gjennomføres for å registrerer pasientforløpet hos multisyke eldre med akutt og subakutt funksjonssvikt fra innleggelse i Sykehuset i Vestfold og tilbake til kommunehelsetjenesten. Vi trenger kunnskap om hvordan multisyke eldres behov for helsehjelp må ivaretas på tvers av forvaltingsnivå etter innføring av samhandlingsreformen. Vi planlegger en deskriptiv studie av funksjonsnivå forut for innleggelsen og gjennom forløpet, årsak til sykehusinnleggelse, hvilke utredning og behandling pasienten får, liggetid i sykehus og hvilken oppfølging og helsehjelp pasienten får i kommunene det påfølgende året. Et annet viktig element i denne studien vil være å beskrive de faktiske samarbeidet som finner sted mellom nivåene i helsetjenesten. Forskningsspørsmål: Hva kjennetegner akutt syke eldres helsesituasjon, og hva er den utløsende årsaken til innleggelsen? Kjennetegn ved helsesituasjonen vil beskrives gjennom registrering av: 1. Innleggelses- og utskrivningsdiagnose 2. Fysisk funksjonsnivå Barthel Gangfunksjon Gripestyrke 3. Ernæringstilstand 4. Kognitiv funksjon Hvordan overføres kunnskap om pasienten til sykehuset ved innleggelse fra kommunehelsetjenesten? Vi vil kartlegge: 1. Opplysninger om tidligere funksjonsnivå og sykdom 2. Legemiddelbehandling 3. Aktuell endring i funksjonsnivå forut for innleggelsen, 4. Helsehjelp i kommunen før innleggelse Hvilke behov for helsehjelp identifiseres under innleggelsen og hvordan blir disse ivaretatt under innleggelsen? Helsehjelp vil i denne sammenheng bety: Alle iverksatte undersøkelser, vurderinger og tiltak som dokumenteres i pasientens journal under oppholdet.
3 Hvordan formidles gjennomført helsehjelp i sykehus og behovet for videre oppfølging til kommune? Kommunikasjon fra sykehus til primærhelsetjeneste vil bli vurdert ut fra: 1. Epikriser ved utskrivelse 2. Sykepleiersammenfatninger ved utskrivelse Hvordan videreføres vurderinger og iverksatt behandling når pasienten kommer til kommunen? Vi vil vurdere dette ved å undersøke i hvilken grad sykehusets vurderinger er synliggjort i pasientens vedtak om helsehjelp i kommunen, eller gjort eksplisitt i kommunens EPJ. Hva kjennetegner pasientens funksjonsnivå tre uker etter utskrivelse? Dette vil bli vurdert på samme måte som under innleggelsen, supplert med vurderinger gjort i IPLOS. 1. Fysisk funksjonsnivå Barthel Gangfunksjon Gripefunksjon 2. Ernæringstilstand 3. Kognitiv funksjon 4. IPLOS Hva kjennetegner helsehjelpen pasienten får det påfølgende året? Behov for helsehjelp vil i denne sammenheng bety vedtak om kommunal helsehjelp med endringer gjennom året, besøk hos fastlege og eventuell bruk av spesialisthelsetjeneste (Både innleggelser og poliklinisk konsultasjon.) Antall endringer i legemiddelbehandlingen vil også kartlegges. Metodisk tilnærming: Studien vil baseres på både kvalitative og kvantitative data som innhentes fra tilgengelige registre og eksisterende pasientdokumentasjon, og samt på data om pasienten innhentet spesielt for studien. Utvalg: Vi planlegger å inkludere 250 pasienter som kommer til akuttmottaket fra de seks deltakende kommunene.
4 Inklusjonskriterier: 1. Som inklusjonskriterium vil hjemmesykepleie eller korttids institusjonsplass bidra til å finne frem til sårbare pasienter som lett vil utvikle subakutt/akutt funksjonssvikt, og som derfor er i prosjektets målgruppe. 2. Vi velger å bruke samme aldersgrense som i definisjonen av multisyke eldre, det vil si 75 år. 3. Vi ønsker å innlemme pasienter uansett antall diagnoser. Innsamling av data: Fra innleggelsesskriv og DIPS Årsak til innleggelse i sykehus. Bakgrunnsdata: alder, kjønn, kommune, kommunalt vedtak som foreligger, informasjon jfr definisjon av multisyke eldre Hvilke diagnoser har pasientene? Hvilke legemidler får pasienten? Fra DIPS Hvilke undersøkelser og vurderinger gjøres av pasienten? Hvilke annen behandling mottar pasienten under innleggelse? Hvilke endringer gjøres i legemiddelbehandlingen under oppholdet? Hvor lang liggetid er det for pasientene? Epikrise og sykepleiesammenfatning Hvilke planer og andre dokumenter utskrives pasienten med? Hvordan skjer kommunikasjonen mellom sykehus og kommunehelsetjeneste? Fra kommunens dokumentasjonssystem Hvordan følges pasienten opp etter utskrivelse til kommunen? Hvilke behov for helsehjelp fra kommunen har pasienten et år etter utskrivelse, er det endringer? Fra DIPS Hvilke behov for spesialisthelsetjenester har pasienten det påfølgende året? Målinger som skal gjennomføres: Funksjonsnivå med Barthel ADL Index i sykehus og etter tre uker. Ernæringsstatus med ernærings kartleggingsskjema MUST som brukes i kommunene under innleggelse og etter tre uker. Gangfunksjon TUG ( Timed up and go ) under innleggelse i sykehus og etter tre uker i kommunen Gripestyrke med hånddynamometer i sykehus og etter tre uker MMSE og IQCODE (kognisjon)i sykehus og etter tre uker.
5 Legemiddel relaterte problem og endring i legemiddelbehandling under innleggelse. Dette vil gjøres kun for en gruppe pasienter som legges inn i avdelingen der man gjennomfører samstemming av legemidler. Her vil farmasøyt bidra. Antall reinnleggelser i løpet av en måned etter utskrivelse Antall sykehusopphold i løpet av påfølgende år Ulik type dokumentgransking: Det vil være nødvendig å samle data fra eksisterende dokumentasjon i sykehuset. Alle dokumenter fra innleggelse til utskrivelse må brukes for å samle data som beskrevet over. Det er utviklet en egen sjekkliste for å sikre at det samles data som er nødvendig for å svare på forskningsspørsmålene. Det utarbeides en database som data overføres til i sykehuset. Det er også utviklet en mappe for hver pasient som pasienten får med seg tilbake til kommunen. Her er beskrevet hvilke nye data som kommunen skal samle om pasienten med tidsangivelse. Hver kommune har utnevnt sykepleier med geriatrisk kompetanse som har et spesielt ansvar for både å samle og sikre datainnsamlingen i kommunen. Data som samles i kommunene overføres etter et år til den samme databasen i sykehuset. Gjennomføring av datainnsamling: Registrering av pasienter som kan inkluderes starter i akuttmottaket. Når pasienten kommer på post gjøres posten klar over at pasienten er aktuell for deltakelse. Personalet på posten innhenter informert samtykke hos pasienten, eventuelt i samarbeid med pårørende dersom pasienten har en akutt forvirring eller alvorlig demenssom del av symptombildet ved innleggelse. Dersom pasienten samtykker registreres pasienten og tildeles prosjektnummer. Prosjektleder ved sykehuset har ansvar for registret. Alle data som overføres til database påføres i det videre bare prosjektnummer og er avidentifisert. Prosjektsykepleier har videre ansvar for å påse at informasjon som beskrevet over overføres til databasen, og at det gjennomføres målinger som beskrevet over. Prosjektsykepleier har videre ansvar for å samle aktuell dokumentasjon som beskrevet over når pasienten utskrives, og å kontakte deltakende kommuner for å sikre at videre oppfølging og målinger som beskrevet over. Prosjektsykepleier innhenter og overfører data fra kommunene til databasen. Prosjektsykepleier innhenter data om eventuelle reinnleggelser og nye innleggelser av pasientene det påfølgende året. Etiske vurderinger Studien søkes godkjent regional etisk komite (REK) og meldes Norsk Samfunnsvitenskapelig Datatjeneste (NSD). Det innhentes skriftlig samtykke fra deltakende pasienter.
6 Det skal ikke gjennomføres intervensjoner i studien. Det kan ikke sies å være noen belastninger for pasienten å delta i studien. Pasienter som deltar vil få en oppfølging av sin helsetilstand utover det som er vanlig, gjennom målinger som gjøres spesielt med tanke på studien. Dersom det fremkommer forhold av betydning for pasientens behov for helsehjelp vil disse meldes ansvarlig for helsehjelpen i kommunen. Prosjektorganisering: Prosjektet er et samarbeidsprosjekt mellom Sykehuset i Vestfold, Utviklingssenteret for hjemmetjenester i Vestfold i Sandefjord, Horten, Tønsberg, Nøtterøy, Re og Holmestand kommune. Prosjektleder: Marit Dahl Mikkelsen, rådgiver, Medisinsk klinikk, Sykehuset i Vestfold Veileder: Gro Næss, Høgskolen i Vestfold Biveileder: Torgeir Bruun Wyller, Universitetssykehuset i Oslo Styringsgruppe: Lisbeth Sommervoll, klinikksjef, Medisinsk klinikk Runar Danielsen, avdelingssjef, Avdeling for sykepleie, Medisinsk klinikk Irene Jørgensen, samhandlingssjef, SiV Anne Rosslund, seksjonsleder hjemmebaserte tjenester, Utviklingssenteret, Sandefjord kommune Marit Dahl Mikkelsen, rådgiver, Medisinsk klinikk, prosjektleder Prosjektgruppe: Hege Elisabeth Holtar, geriatrisk koordinator, Medisinsk klinikk Marte Wang-Hansen, lege i spesialutdanning, SiV Marit Dahl Mikkelsen, rådgiver, Medisinsk klinikk, prosjektleder Prosjektmedarbeidere: Ingrid Kjærnes, sykepleier SiV Margrete Klemmetsby, sykepleier SiV Ansten Due, fysioterapeut, SiV Lara Hvidsten, spesialist i geriatri, SiV (fom 010912) Gløer, Gløersen, farmasøyt, Sykehusapoteket SiV Kommunekontakter: Horten kommune: Ingunn Finsveen Tønsberg kommune: Ingerd Saasen Backe Nøtterøy kommune: Lise Olafsen Sandefjord kommune: Ellinor Bakke Yddal, Utviklingssenteret Holmestrand kommune: Gina Iren Andersen, Heidi Nålby Re kommune: Hilde Tufte Sykepleiere i kommunene Horten Kommune: Anita Thorhaug Tønsberg kommune: Heidi Ramm Nøtterøy kommune: Inger Marie Moripen Sandefjord kommune: Anita Lie Haugen og Kari Lise Nylen Holmestrand kommune: Karianne Brathelie og Siri Backe Re kommune:
7 Prosjektøkonomi Se vedlegg Litteraturreferanser: Næss G, Bing-Jonsson og Gyltnes, KA Ø (2011) Bedre samhandling om multisyke eldre. Kvalitetssikring av medikamentell behandling og vurdering av helsetilstand i primærhelsetjenesten Rapport 3/2011 Høgskolen i Vestfold. Akner, G. (2005) Analys og handläggning av äldres multisjuklighet måste samordnas. Läkartidningen, 5 (10) side 758-765 http://ltarkiv.lakartidningen.se/