Ordinær eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM12, grunnstudiet i medisin høsten 2009

Ordinær eksamen m/sensorveiledning, MEDSEM12, grunnstudiet i medisin høsten 2009 Torsdag 10. desember 2009, kl. 9.00-14.00 Oppgavesettet består av 10 sider Viktige opplysninger: Hjelpemidler: Norsk rettskrivningsordbok Oppgave 1 En 45 år gammel nordmann oppsøker legevakta pga. smerter i venstre skulder. Tidligere på dagen snublet han i ryggsekken sin og falt mot venstre skulder. Umiddelbart etterpå merket han smerter i venstre skulder. Han har ingen parestesier eller nakkesmerter. Ved klinisk undersøkelse angir han smerter ved palpasjon over øvre del av humerus, og han har nedsatte bevegelsesutslag i skulderen pga. smerter. Røntgenundersøkelse viser en innkilt venstresidig collum chirurgicum humerusfraktur. 1. Hvordan vil du behandle pasientens fraktur? Hvordan vil du gjøre avtaler om oppfølging? 1. Initial behandling er immobilisering med armen inntil overkroppen i 7-10 dager, deretter pendeløvelser og aktiv opptrening med fysioterapeut for å forhindre tilstivning. Røntgenkontroll bør gjøres etter 7-10 dager for å se at frakturen ikke disloserer. Kontroll på tilhelingstidspunkt (6-8 uker) og etter 12 uker for å se at pasienten er tilbake i full aktivitet. Det er viktig at pasienten får adekvat smertelindrende behandling både i akuttfasen og i forbindelse med opptrening. Når røntgenbildene blir demonstrert av radiolog påfølgende dag, bemerker radiologen at det er tydelige tegn til nedsatt kalkholdighet i skjelettet. 2. Har dette konsekvenser for din videre handtering av pasienten og i så fall hvorfor? 2. Vanlige røntgenbilder har lav følsomhet for beinmineraltap, og når en slik undersøkelse viser nedsatt kalkholdighet, indikerer det betydelig nedsatt beinmineralinnhold. Osteopeni/osteoporose hos en mann under 50 år indikerer sekundær osteoporose og skal føre til videre utredning. Du bestemmer deg for å be pasienten oppsøke sin fastlege for videre undersøkelser og du sørger for å sende epikrise som beskriver sykehistorie og funn. 3. Hva vil du som fastlege legge vekt på av anamnestiske opplysninger i samtalen med pasienten? 3. Spørre om tidligere frakturer og under hvilke omstendigheter disse eventuelt oppsto. Spørre om vekst og pubertetsutvikling, medikamentbruk, alkoholkonsum og symptomer som kan indikere systemsykdom (spesielt endokrin sykdom, gastrointestinal sykdom (malabsorpsjon/leversykdom), hematologisk sykdom

UNIVERSITETET I OSLO Side 2 av 9 (myelomatose), nyresykdom (nyresvikt) og genetiske sykdom (osteogeneis imperfecta osv.) som kan påvirke beinhomeostasen. Familieanamnese med hensyn til frakturer og systemsykdom. 4. Med utgangspunkt i svarene du har gitt på spørsmål 3, hvilke supplerende biokjemiske undersøkelser vil du foreta? 4. a. Endokrin sykdom: TSH, fritt T4, testosteron, SHBG, LH, FSH, PTH, cortisol og s-kalsium b. Gastrointestinal sykdom (malabsorpsjon/leversykdom): albumin, ferritin, s-kalsium, folsyre i serum/erytrocytter, vitamin B 12, vitamin D, leverenzymer, bilirubin og INR. c. Hematologisk sykdom (myelomatose): Blodcelletellinger, s-kalsium og proteinelektroforese av serum d. Nyresykdom: kreatinin og urea i serum/plasma og urinundersøkelse (kjemisk og mikroskopisk undersøkelse) Pasienten forteller at han i et par års tid har følt seg sliten og kraftløs. Sex-lysten er redusert og han har problemer med å få reisning i forbindelse med samleie. Som du som fastlege kjenner til, fikk han påvist diabetes mellitus et år tidligere. Du mistenker at han kan ha hypogonadisme, og din mistanke blir bekreftet (referanseverdier i parentes): Testosteron: 3,4 nmol/l (9,0-31,0) SHBG: 140 nmol/l (15-85) FSH: 1,2 U/L (<12) LH: 1,3 U/L (<10) TSH: 2,7 miu/l (0,5-3,6) Fritt T4: 14,2 pmol/l (9,0-21,0) Cortisol: 386 (døgnvariasjon) ACTH: 6,9 pmol/l (<10,2) IGF-I: 12 nmol/l (11-40) Veksthormon: 7 miu/l (<15) Testresultatet bekreftes i en ny undersøkelse. 5. Hvilken form for hypogonadisme forligger i dette tilfellet? Nevn tre mulige årsaker til dette. 5. Hypogonadotrop hypogonadisme fordi LH og FSH er lave, men det ikke er tegn til svikt i binyre-, thyroideaog somatotrope-aksen. Årsaker: Hyperprolaktinemi, kritisk sykdom (critical illness), diabetes mellitus, tumores eller cyster i hypofyse/sella turcica, malign sykdom i hjerne/meninger, infeksjoner, avleiring (hemaokromatose), traumer, hypofyseapoleksi, behandling med GnRH-analoger, glukokortikoider eller kjønnshormoner. Det blir gjort en rekke supplerende undersøkelser i tråd med de forslag du er kommet med tidligere i besvarelsen. Følgende biokjemiske analyser er unormale: Hemoglobin: 12,4 g/dl (13,4-16,8) ASAT 48 U/L (15-35) ALAT 92 U/L (10-45) ALP 298 U/L (35-105) LD 357 U/L (105-205) Ferritin 3879 μg/l (29-383) Jernmetning 90% (<50%) 6. Hvilken diagnose eller eventuelt hvilke diagnoser mistenker du?

UNIVERSITETET I OSLO Side 3 av 9 6. Hemokromatose. Hepatitt eller annen leverparenchymskade kan gi hyperferritinemi, men vanligvis ikke av denne størrelsesorden og ved så beskjedne biokjemiske tegn til leverskade. Det er heller ikke holdepunkter for transfusjonsbetinget hemosiderose. 7. Hvordan vil du bekrefte mistanken? 7. Genetisk testing med tanke på hemokromatose-assosiert punktmutasjoner HFE-genet (enkel blodprøve) og evt. leverbiopsi for å bekrefte jernavleiring. Jernavleiring i lever kan også sannsynliggjøres ved CT eller MRI. 8. Fastlegen velger å henvise pasienten til endokrinolog for behandling. Hvordan vil du som endokrinolog behandle han? 8. Han skal ha behandling for: a. Hypogonadisme: Substitusjonsbehandling med testosteron b. Osteoporose: Vitamin D og kalsium-tilskudd og bisfosfonater når substitusjonsbehandlingen med testosteron er vel etablert. c. Hemokromatose: Årelating 400-500 ml med 1-4 ukers intervall (avhengig av hva pasienten tolererer) inntil ferritin <400 μg/l (dvs. normalisert) Oppgave 2 En 25 år gammel kvinne oppsøker deg som fastlege fordi hun ved en tilfeldighet har fått påvist anti-hepatitt C virus (HCV) antistoff etter at hun meldte seg som blodgiver. Hun ble anbefalt å oppsøke sin fastlege for nærmere undersøkelser. 1. Hvilke anamnestiske opplysninger vil du spesielt være interessert i å få belyst? 1. Anamnestiske opplysninger om: a. Intravenøst rusmisbruk b. Seksualpartnere som mulige smittekilder c. Tatoveringer, piercing eller akupunktur. Under hvilke omstendigheter de ble de utført d. Blodtransfusjoner før 1990 i Norge eller transfusjoner i land hvor det er dårligere kontroll av blodprodukter e. Eksposisjon for blod hvor smitte kunne være mulig, aksidentelt nålestikk f. Operasjon i land hvor det er dårligere sterilisering av operasjonsutstyr g. Nære familiemedlemmer med kjent HCV infeksjon (ektefelle, foreldre osv.) Pasienten er i full jobb som konsulent i et forsikringsselskap og trener regelmessig. Hun virker frisk og er i god allmenntilstand; BMI 22. Ved klinisk undersøkelse finner du normale forhold, og det er spesielt ikke kliniske tegn til kronisk leversykdom. Du legger merke til at hun har en tatovering på venstre skulder. Hun forteller at tatoveringen fikk hun laget under et ferieopphold i Thailand 5 år tidligere. For øvrig avdekker du ingen risikoatferd hos henne. 2. Hvilke undersøkelser vil du gjøre hos denne pasienten i første omgang og hvorfor? 2. Det første som må gjøres er å ta en ny antistoff-test for å bekrefte den første undersøkelsen og avklare at en positiv test ikke skyldes prøveforbytting. Det skal også gjøres en konfirmasjonstest. Konfirmasjonstesten kan være påvisning av HCV-RNA, men hos de 20-25% som klarerer sin HCV-infeksjon må konfirmasjonstesten være en antistoff-test basert på annen teknologi enn rutinetesten (RIBA). Det forventes at kandidaten vet at det må gjøres en konfirmasjonstest. Du får bekreftet at pasienten er anti-hcv antistoff positiv, og du henviser henne til en infeksjonsmedisiner eller gastroenterolog. 3. Hva vil spesialisten legge vekt på i sin vurdering av pasienten med tanke på eventuell behandling? 3. Det må avklares om hun har en pågående dvs. kronisk HCV-infeksjon; sannsynligheten er 60-85%.

UNIVERSITETET I OSLO Side 4 av 9 a. Pågående infeksjon bekreftes ved å påvise HCV RNA i blod. Falske negative tester forekommer, slik at en negativ test for viralt RNA skal konfirmeres for å utelukke kronisk HCV-infeksjon (det forlanges 3 negative HVC-PCR-prøver over ett år for å kunne avkrefte kronisk HCV-infeksjon). Ved påvist kronisk HCV-infeksjon skal det avklares hvilken HCV-genotype som foreligger, fordi responsrate og behandlingsvarighet er avhengig av genotype. b. Det er av betydning å prøve å danne seg et bilde av hvor alvorlig leversykdom pasienten har dersom det bekreftes at hun har en kronisk infeksjon. Biokjemiske analyser har begrenset evne til å avklare alvorlighetsgraden fordi normale prøver ikke utelukker progressiv sykdom eller cirrhose. Dog er det slik at biokjemiske analyser- dvs. ALAT - er av betydning idet pasienter som er HCV RNA positive, men har vedvarende normale transaminaser, oftest viser få eller ingen tegn til aktivitet ved biopsi. Billeddiagnostikk (først og fremst ultralyd) er av verdi for å avsløre fokale lesjoner, splenomegali og tegn til cirrhose. Leverbiopsi vil først og fremst være aktuelt å vurdere dersom det ikke anses aktuelt å starte behandling nå, dvs. utsette evt. behandling. c. Det er av interesse å avklare om hun skulle ha viral koinfeksjon. Spesielt gjelder dette om hun skulle ha HIV-infeksjon som har stor betydning for evt. behandling av HCV-infeksjonen. Responsraten er lavere ved samtidig HIV-infeksjon og toleransen for behandlingen er også langt dårligere. Det bekreftes at pasienten har kronisk HCV-infeksjon. De øvrige laboratorieundersøkelsene som blir rekvirert er som følger (referanseverdier i parentes): ALAT 31 U/L (10-45) ASAT 30 U/L (15-35) Bilirubin 8 μmol/l (5-25) ALP 96 U/L) (35-105) Albumin 42 g/l (36-45) INR 1,0 (0,8-1,2) Anti-HBs-antistoff positiv forenlig med gjennomgått vaksinasjon Anti-HIV-antistoff negativ HCV RNA positiv; 2,3 x 10 5 kopier/ml; genotype 2. 4. Hva blir din konklusjon når det gjelder diagnosen i dette tilfellet? 4. Kronisk HCV-infeksjon uten samtidig koinfeksjon med HBV eller HIV. De supplerende undersøkelsene tyder ikke på alvorlig leversykdom, men utredningen bør suppleres med ultralydundersøkelse av lever, galleveier og milt, knf. svar på spørsmål 2. Hun har hatt samme seksualpartner de siste fem årene. De har vært gift i fire år og har en datter på snaut tre år. 5. Hvilke smittehygieniske råd vil du gi henne vedrørende ektefelle og familie forøvrig? 5. Det er ikke nødvendig med spesielle smittehygieniske tiltak, og normal sosial omgang er ikke forbundet med risiko for smitteoverføring. Hun lever i et monogamt forhold, og det er ikke nødvendig med beskyttelsestiltak ved seksuell omgang. Risikoen for seksuell smitte under slike forhold er svært lav (0-0,6% per år). Hun spør deg om hun skal sørge for at mann og barn blir undersøkt med tanke på om de er smittet av HCV. 6. Hvorfor vil du tilrå at mann og barn bør undersøkes med tanke på smitte og evt. HCV-infeksjon? 6. HCV-infeksjon er en potensielt svært alvorlig sykdom med livstruende seinkomplikasjoner, og sykdommen kan behandles med gode muligheter for kurasjon og velbevart leverfunksjon dersom behandlingen ikke innsettes for seint. Når det gjelder ektefelle, kan han være smitte av pasienten ved seksuell omgang gitt at hun er smittet etter tatovering i Thailand som er en plausibel smittemåte i dette tilfellet. Alternativt kan pasienten være smittet av ektefelle via seksuell omgang sjøl om smitterisikoen må anses svært lav, knf. svar på spørsmål 5. Vertikal smitte fra mor til barn i forbindelse med svangerskap og fødsel forekommer i ca 5 % av tilfellene, og indikerer at det er en relativt lav, men reell risiko for at datteren er smittet. Undersøkelse av ektefelle/samboer er rimelig å gjøre med tanke på HCV-smitte. Det samme gjelder datteren.

UNIVERSITETET I OSLO Side 5 av 9 Kronisk HCV-infeksjon kan behandles med interferon og ribavirin. Responsraten og behandlingstiden varierer noe avhengig av genotype. 7. Hva taler for å starte behandling hos denne pasienten, og hva taler for å avvente behandling inntil videre? 7. Følgende forhold taler for behandling nå. a. Hvis hennes kroniske HCV-infeksjon forblir ubehandlet, er det risiko for at hun utvikler levercirrhose, leversikt og hepatocellulært karsinom. Risikoen for utvikling av levercirrhose ved kronisk HCV-infeksjon er 20 % over 10-20 år. Hun er ung og har lang forventet levetid og hennes samlede livstidsrisiko for utvikling av levercirrhose er betydelig. Av de som utvikler levercirrhose vil 3 % per år utvikle hepatocellulært karsinom. Det forventes ikke at studentene kan angi risikoen så spesifikt som anført, men de skal ha kjennskap hovedtrekkene. b. Det er påregnelig med redusert helserelatert livskvalitet pga. kronisk HCV-infeksjon uavhengig av cirrhoseutvikling. c. Genotypen indikerer at det er stor sannsynlighet (nærmere 100 %) for eradikasjon av HCVinfeksjonen etter relativt kortvarig (6 mndr.) behandling. Oppgave 3 Følgende forhold taler for å avvente behandling inntil videre a. Ved kronisk HCV-infeksjon er høy risiko for utvikling av levercirrhose og andre seinkomplikasjoner assosiert med overvekt, diabetes, høyt alkoholkonsum og/eller samtidig HIVinfeksjon. Denne pasienten har en sunn livsstil og har ingen av disse risikofaktorene. Hennes risiko for seinkomplikasjoner til kronisk HCV-infeksjon er lav. b. Hun har ingen tegn til alvorlig leveraffeksjon med de forbehold som er knyttet til de supplerende undersøkelsenes evne til å avklare dette. Det er derfor grunn til å være skeptisk til om det anslaget som er presentert ovenfor om risiko for utvikling av cirrhose, leversvikt og hepatocullulært karsinom har gyldighet hos en ung kvinne med vedvarende normale leverprøver. En 67 år gammel mann oppsøker fastlegekontoret fordi han for tre dager siden fikk akutt innsettende smerter distalt i høyre fot. Smertene tiltok de neste dagene, og det tilkom etter hvert misfarging i 1, 3 og 4 tå på høyre fot. Tærne er mørk blå misfarget med uttalt palpasjonsømhet. Mannen har ellers stort sett vært frisk, men har de siste 2 år vært behandlet for høyt blodtrykk med 50 mg losartan (angiotensin II-resptorantagonist). Blodtrykket er 130/85mmHg. Han røyker 10-15 sigaretter daglig. 1) Hvilke mulig sykdomstilstander kan du tenke deg som årsak til symptomene? 1) Perifer embolisering pga a) Atrieflimmer b) Ustabile plakk i kartreet c) Aneurismer, - poplitea, femoralis, aorta d) Persisterende foramen ovale med paradox emboli 2) Hvordan vil du undersøke pasienten videre? 2) Familieanamnese Auskultasjon, bilyder, arytmi, EKG Palpere puls i lysker, poplitea, ankler. Palpere aneurismer? Palpere abdomen, breddeforøket aorta?

UNIVERSITETET I OSLO Side 6 av 9 Bortsett fra de misfargede tærne, finner du ikke noe spesielt ved klinisk undersøkelse. 3) Hva gjør du videre? 3) Henvise til karkirurg, enten akutt eller neste dag. Evt. starte behandling med platehemmer eller lavmolekylært heparin. På sykehuset gjøres CT angiografi som viser aneurisme i aorta abdominalis og begge aa. iliacae communis, med største diameter i aorta på 48mm, og på aa. iliaca communis 23 og 28mm på hhv høyre og venstre side. Det er veggtromber i alle disse. Begge aa. femoralis er litt dilatert, men uten tromber. A. poplitea på venstre side er 23mm i diameter, og på høyre side er diameteren 34mm. Det er tromber i aneurismene på begge sider. Alle 3 leggarterier er åpne på begge sider. 4) Hvilken behandling trenger vår pasient, - og hvis du mener at det er flere ting, angi prioritert rekkefølge? 4) Behandlingen bør inneholde følgende elementer: 1) Lavmolekylært heparin eller platehemmer. Statinbehandling 2) Operasjon for høyresidig popliteaaneurisme med ligatur og bypass 3) Samme på venstre side 5) Hva er årsaker til aneurismer? 5) Dette er de viktigste årsakene: Degenerative (atherosklerotiske) Mycotiske Marfan syndrom Disseksjon Takayasu oa arteritter Posttraumatisk Pseudoaneurisme (iatrogent etter tidligere kirurgi eller kateterisering) 6) Hva er den vanligste lokalisasjon av degenerative (atherosklerotiske) aneurismer? 6) De vanligste lokalisasjoner Abdominale aorta A. femoralis A. poplitea Thoracoabdominalt 7) Kjenner du risikofaktorer for utvikling av degenerativt aneurisme? 7) Risikofaktorer Menn:kvinner = 4-5:1 Arv (5-7x risiko hos mannlige slektninger) Hypertensjon Røyking 8) Hva er symptomer ved aneurismer?

UNIVERSITETET I OSLO Side 7 av 9 8) Symptomer Oftest asymptomatisk ca 20-30 % av abdominale aneurismer debuterer med ruptur. Smerter i rygg og mage ved truende ruptur, evt. rask vekst Ved ruptur sterke smerter, syncope, blodtrykksfall, ofte i repriser, evt utspilt abdomen, resistens oftest i venstre flanke. Kan gi embolisering perifert i underekstremiteter, men sjelden Perifere aneurismer, spesielt i a politea: perifer embolisering kan gi symptomer som hos vår pasient med embolier til tær (blue toe syndrom), eller gradvis over tid segmentale okklusjoner i leggarterier med utvikling av claudicatio, evt. hvilesmerter Akutt trombose kan gi akutt ischemi med hvilesmerter, evt sensoriske og motoriske utfall ved alvorlig ischemi 9) Hva er behandlingsindikasjon for asymptomatiske abdominale aortaaneurismer? Diskuter begrunnelse, og indikasjoner og kontraindikasjoner til behandling. 9) Ved diameter > 5 (5,5) cm er rupturrisiko større enn operasjonsrisiko hos gjennomsnittspasienten. Ved diameter <5cm er rupturrisiko liten (<1 %/år), men øker raskt når AAA vokser over 5-5,5 cm. Mortalitet ved elektiv kirurgi er ca 3-5 %, men pasienter må vurderes individuelt i forhold til komorbiditet. Spesielt hjerte- og lungesykdom, og nyresvikt vil øke operasjonsrisiko. Dødelighet ved ruptur er 70-80 %, og 50 % for pasienter som når sykehus i live. Pasienten har et abdominalt aortaaneurisme med diameter 4,8 cm. Han er i god almenntilstand forøvrig. Pasienten er engstelig for dette. Du er usikker på hvilket råd du skal gi vedr operasjon eller fortsatt observasjon og finner etter et litteratursøk en artikkel i Lancet 1998; 352: 1649. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Metoden i artikkelen beskrives som følger: Methods: We randomly assigned 1090 patients aged 60 76 years, with symptomless abdominal aortic aneurysms 4 0 5 5 cm in diameter to undergo early elective open surgery (n=563) or ultrasonographic surveillance (n=527). Patients were followed up for a mean of 4 6 years. If the diameter of aneurysms in the surveillance group exceeded 5 5 cm, surgical repair was recommended, and surgery was performed in 321 of these patients after a median time of 2.9 years. The primary endpoint was death. Mortality analyses were done by intention to treat 10) Hvilken type studie er dette, og hvilken vekt legges på resultatene av en slik studie? 10) a. Randomisert: man skal sammenligne 2 eller flere metoder, og når studiepersoner er inkludert, trekkes det lodd om hvilken behandlingsmetode som skal benyttes hos den enkelte. b. Kontrollert: En behandlingsgruppe sammenliknes med en kontrollgruppe.

UNIVERSITETET I OSLO Side 8 av 9 c. Randomiserte kontrollerte studier vurderes høyere (gir høyere grad av evidens) enn kasuskontrollstudier fordi studiedesignet gir mindre risiko for systematiske feil (for eksempel ved at det systematisk er blitt valgt pasienter med bedre eller dårligere prognose til den ene behandlingstypen). Resultatet av studien vises i figuren The overall hazard ratio for all-cause mortality in the early-surgery group compared with the surveillance group was 0 94 (95% Cl 0 75 1 17, p=0 56). 11) Hva kalles en slik kurve, og den statistiske metoden? Hvordan tolker du kurven? 11) Overlevelseskurve, kumulativ overlevelse, Kaplan Meier metode Kurven antyder at pasienter som får kirurgisk behandling har noe dårligere overlevelse helt i starten av studieperioden pga komplikasjoner til kirurgi, men at kurvene krysser hverandre etter 3 år. Totalt sett er det ingen forskjell i overlevelse mellom de 2 gruppene opp til 6 år. 12) Hvilket råd vil du gi pasienten ut fra resultatet i denne studien? 12) Aneurismet kan trygt observeres, med kontroll hver 4 mndr. for å bedømme evt. endring i størrelse. Pasienten må være forberedt på at kirurgi blir anbefalt dersom aneurismet vokser opp mot 5,5cm. 13) Hva er symptomer ved rumpert abdominalt aortaaneurisme? Beskriv hvordan du som fastlege/legevaktslege håndterer en pasient med mistanke om rumpert aortaaneurisme. 13) Symptomene ved rumpert abdominalt aorataneurisme er sterke smerter i rygg og mage og symptomer som kan relateres til hypotensjon/sjokk. (syncope), blodtrykksfall -ofte i repriser, oliguri/anuri, blek, klam, evt utspilt abdomen, palpasjonsøm, palpabel resistens (hematom) ofte i venstre flanke, men palpabel puls i buken bare hos 50 %. Planlegge transport til nærmeste karkirurgiske avdeling, evt med helikopter

UNIVERSITETET I OSLO Side 9 av 9 Etablere i.v. tilgang med grov venflon Henge opp væske, men ikke infundere så lenge pasienten er ved bevissthet Godta lavt blodtrykk, gjerne 70-80mmHg hvis pasienten er våken. Aneurismer blør ofte i repriser, retroperitonealt hematom gir et mottrykk mot blødning så lenge peritoneum er intakt og blodtrykket ikke er for høyt, forsøk på å øke blodtrykk ved væskeinfusjon, fører til ny blødning. 14) Når det foreligger behandlingsindikasjon, hva er mulige behandlingsalternativer for abdominalt aorta aneurisme? Hva er fordel og ulempe med ulike metoder? Hvilke andre kriterier påvirker valg av metode? 14) 1) Åpen kirurgi, reseksjon av aneurisme, rørgraft eller Y-graft. Dacron eller PTFE (goretex) protese. Noe høyere mortalitet enn ved stentgraft, men bedre langtidsresultater, og mindre risiko for reoperasjon. 2) Endovaskulær behandling med stentgraft, føres inn via a femoralis, styres vha røntgen/angiografi, forankres i lumen av aorta. Aneurismesekken må ekskluderes fra sirkulasjon for å eliminere rupturrisiko. Lavere operasjonsrisiko, oftere behov for reintervensjon, langtidsresultater ikke dokumentert i prospektive randomisert studier. 3) Anatomiske kriterier. Ca 50 % av pasientene er egnet for stentgraft. Det kreves hals >15mm lengde og <60 graders vinkling for forankring og forsegling. Bekkenarterier må ha godt nok kaliber for innføring av introducerhylse, og ikke være for slyngede., Oslo, 30.november 09 Signatur leder av eksamenskommisjon