Rehabiliteringskonferanse 2013 Behov, organisering og gevinster med rehabilitering i kommunehelsetjenesten Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN
Samhandlingsprosjekt i Midt-Norge Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Rosstad T et al. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers. BMC Health Serv Res 2013;13:121. Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) Agdenes Frøya Halsa Hemne Hitra Meldal Oppdal Orkdal Rennebu Rindal Skaun Snillfjord Surnadal
3
Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Kommunehelsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold
Kulturforskjeller Helseproblemer Behandling Beslutninger Spesialisthelsetjenesten Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Tas gjerne i møter med flere og med adheranse til faglige retningslinjer Kommunehelsetjenesten Gjerne flere parallelt,hele spektret diagnoser/problemer ADL-orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Tas av helsepersonell alene eller av få, med vekt på pasientpreferanser Planlegging Kortsiktig tom. utskriving. Ofte med store endringer. Høyt tempo. Langsiktig mot resten av livet Lite/langsom endring. Pasient helsepersonell forhold Samarbeid med andre Sjelden og i korte perioder. Mange involverte. Svak pasientrolle Mest med kommunehelsetjenesten, sporadisk med pårørende Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Med mange, også utenfor helsetjenesten, tett med evt. pårørende
Helhetlig pasientforløp But the biggest obstacles to integrated care are cultural http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3529 Leder: http://www.bmj.com/content/344/bmj.e3959
Samarbeid i kommunehelsetjenesten Samarbeid om felles pasienter Fysisk atskilt Hvert sitt pasientjournalsystem Ingen eller få formelle møteplasser Organisatoriske barrierer Fraværende overbygning (kommuneledelse) Inkongruente finansieringsordninger Personlig kontinuitet vs. organisatorisk kontinuitet Kulturelle barrierer Mangelfull innsikt i hverandres «verdner»
1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-89 90+ Fastlegens oppfølging av eldre syke 7 6 5 4 3 2 1 0 Antall kontakter/konsultasjoner per år 0-1 2-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65-74 75-84 85+ 700 600 500 400 300 200 100 0 Døgnopphold sykehus per 1000 per år Enkel Konsultasjon Alder Brøyn N, Lunde ES, Kvalstad I. SEDA Sentrale data fra allmennlegetjenesten 2004-2006. Oslo: Statistisk Sentralbyrå, 2007
Significance and direction of the relationship between avoidable hospitalization by type of indicator of accessibility to PHC. Rosano A et al. Eur J Public Health 2012;eurpub.cks053
Multimorbiditet i allmennpraksis Uijen AA. Eur J Gen Pract 2008, Vol. 14, No. s1, Pages 28-32 Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste multisyke er under 65 år Om lag 2/3 av helsebudsjettet går med til behandlingen av multisyke
Kvinne 79 år: høyt blodtrykk, benskjørhet, slitasjegikt, sukkersyke, KOLS Time Medications Non-pharmacologic Therapy 7 AM Ipratropium MDI Alendronate 70mg weekly 8 AM Eat Breakfast HCTZ 12.5 mg Lisinopril 40mg Glyburide 10 mg ECASA 81 mg Metformin 850mg doser/dag. Naproxen 250mg Omeprazole 20mg Calcium + Vit D 500mg 12 PM Eat Lunch Ipratropium MDI Calcium+ Vit D 500 mg Check feet Sit upright 30 min. Check blood sugar 2.4gm Na, 90mm K, Adequate Mg, cholesterol & saturated fat, medical nutrition therapy for diabetes, DASH Diet as above 5 PM Eat Dinner Diet as above 7 PM Ipratropium MDI Metformin 850mg Naproxen 250mg Calcium 500mg Lovastatin 40mg 11 PM Ipratropium MDI All Day Joint protection Energy conservation Exercise (non-weight bearing if severe foot disease, weight bearing for osteoporosis) Muscle strengthening exercises, Aerobic Exercise ROM exercises 12 separate medisiner, 5 ulike tidspunkt på dagen og totalt 19 Avoid environmental exposures that might exacerbate COPD Wear appropriate footwear Albuterol MDI prn Limit Alcohol Maintain normal body weight Periodic I tillegg til medisin: 14 anbefalte daglige aktiviteter (sjekke føtter, sjekke blodsukker, trene++). Må til fastlege 4 ganger pr år, i tillegg til øyelege 1 gang pr år. Årlig vaksinering, regelmessig oppfølging spesialsykepleiere, osv Pneumonia vaccine, Yearly influenza vaccine All provider visits:evaluate Selfmonitoring blood glucose, foot exam and BP Quarterly HbA1c, biannual LFTs Yearly creatinine, electrolytes, microalbuminuria, cholesterol Referrals: Pulmonary rehabilitation Physical Therapy DEXA scan every 2 years Yearly eye exam Medical nutrition therapy Patient Education: High-risk foot conditions, foot care, foot wear Osteoarthritis COPD medication and delivery system training Diabetes Mellitus Boyd, JAMA 2005;294:716-724
Anvendbarhet av faglige retningslinjer ved Boyd et al. JAMA 2005;294:716-724 multimorbiditet Tema/problemstilling Angivelse av målgrupper (pasienter, tjenester mm) Anbefalinger ved multimorbiditet Anbefalt varighet av behandling Påvirkning av livskvalitet Målsetning for pasienten Mulige pasientpreferenser Gjennomførbarhet/byrder for pasienten Omtalt i retningslinjene Forekommer sjeldent En sjelden gang blir betydningen av annen sykdom omtalt Sjelden angitt Sjelden omtalt Aldri omtalt Sjeldent omtalt Sjeldent omtalt Faglige retningslinjer drøfter sjeldent forhold utover medisinske målsettinger Retningslinjer er i hovedsak basert på forskning på pasienter med én enkelt diagnose - som sjeldent forekommer i primærhelsetjenesten. Cynthia M. Boyd, http://www.iom.edu/~/media/files/activity%20files/quality/clinicpracguide/jan%20workshop/boyd_iom_cpgs%20for_people_with_multimorbidity_v13.pptx
Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient- og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege
Resultater ved utskriving til hjemmet Hjem via Direkte hjem interimavdeling fra St.Olavs H Antall pasienter: 68 70 Etter 6 måneder Reinnleggelser: 13 25 Klarer seg selv: 19 6 Etter 12 måneder Døde 13 22 Garåsen H et al. Scand J Public Health 2008 Mar;36(2):197-204. TRONDHEIM KOMMUNE
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Videomøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær- kontakt/- sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt LVsentral Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus
Oppfølgingsplan for pasienten Tre-dagers besøket Styrke egenmestring 4-ukers besøk Observasjon Vurdering Tiltak Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Rehabilitering/trening Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse Rosstad T et al. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers. BMC Health Serv Res 2013;13:121. TRONDHEIM KOMMUNE
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Bruk av ELIN-meldinger Ny episode ELIN - meldinger Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting 1 2 Melding om innlagt pasient Helseopplysninger ved søknad Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi Fastlege Legevakt Bestillerkontor Poliklinikk Nettverk s-møte Kontaktperson 11 5 4 3 2 1 Besøk av sykepleier innen 3 dager 6 7 8 Besøk hos fastlege etter 2 uker 4 ukers samtale med primærkontakt 11 10 11 9 6 8 11 LVsentral Primær- kontakt/- sykepleier Fastlege Innleggelse kortidsopphold Lege vakt 11 12 13 13 13 6 Forsterket hjemmetjeneste Innleggelse kortidsopphold Oppfølging fastlege 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Melding utskrivningsklar pasient Melding om utskrevet pasient Utskrivningsrapport Forespørsel om time Orientering om tjenestetilbud Helseopplysninger til lege Overføring legemiddeloppl Medisinske opplysninger Spørsmål og svar - forespørsel Innleggelsesrapport Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Mottak i sykehus 13 Henvisning
Brukerevaluering Hovedresultater: Vi kommuniserer oftere Mer informasjon blir utvekslet Vi utveksler informasjon som vi ikke gjorde før «Legemiddellistene blir bedre harmonisert» Våre roller og oppgaver er blitt klarere Lyngstad M, Melby L, Grimsmo A, Hellesø R. Toward Increased Patient Safety? Electronic Communication of Medication Information Between Nurses in Home Health Care and General Practitioners. Home Health Care Management & Practice 2013 March 14, 2013.
Multimorbiditet Multimorbidity is already the most important burden, and healthcare systems that continue to have a single disease led focus are no longer affordable US Department of Health and Human Services www.hhs.gov/ash/initiatives/mcc/mcc_framework.pdf Leder: http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5559
BMJ 2012;345:e5205 doi: 10.1136/bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at specific functional difficulties and risk factors. Training, muscle strength http://www.bmj.com/content/345/bmj.e5205 Adverse drug events Insufficient health care utilization Depression Mal nutrition Falls, fire, etc
Ann Fam Med. 2009 July; 7(4): 293 299. doi: 10.1370/afm.1023 PMCID: PMC2713149 EDITORIAL The Paradox of Primary Care Kurt C. Stange, MD, PhD, Editor; Robert L. Ferrer, MD, MPH, Associate Editor Sammenliknet med spesialisthelsetjenesten er primærhelsetjenesten assosiert med følgende: 1) Tilsynelatende dårligere kvalitet I behandlingen av hver enkelt sykdom, men likevel 2) Bedre kvalitet, bedre helse, større likehet og lavere kostnader for enkeltmenneske og populasjoner.
Mer fragmenterte pasientforløp? Hovedmålet med reformen er helhetlige pasientforløp, men: økt bruk av institusjoner før og etter opphold i sykehus gir et mer oppstykket forløp for mange pasienter betydelig flere personer å forholde seg til for pasient og pårørende flere overganger mer administrativt arbeid høyere risiko for feil
Utskrivningsklare pasienter (UKP)
Til ettertanke Hvorfor forteller bare et mindretall av kommunene at de planlegger å styrke hjemmetjenestene? Med unntak av noen bestemte pasientgrupper oppnås de samme resultatene av medisinsk behandling hjemme som i institusjon 1 De beste rehabiliteringsresultatene oppnås hjemme eller boende hjemme 2 Hjemmebehandling gir størst pasienttilfredshet Internasjonalt er det en utvikling mot mer hjemmebasert behandling hvorfor kan det se ut som om vi går motsatt vei? Eksempler 3-5 : «Patient centered medical homes», «Hospital at home» Evalueringer 3,6 : høyere kvalitet, lavere kostnad og positive pasienterfaringer Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien forskning 2013;8(2):148-155
Pasienter og behov i primærhelsetjenesten Mer enn 90 % av pasientene med behov for kommunal pleie og omsorg er multisyke Pasienter med flere kroniske sykdommer har mer til felles enn hva som er særlige behov ved oppfølging Diagnosebaserte forløp eller spesialisering av helsepersonell i primærhelsetjenesten er hverken effektivt eller bærekraftig Det er sannsynlig at det vil gi bedre helse for pasienter i pleie og omsorg i kommunene hvis det blir lagt større vekt på funksjonsevne og redusere risikofaktorer
Mer om samhandling og rehabilitering En veiviser Veien frem til et helhetlig pasientforløp http://www.nhn.no/samhandling/helhetlig-pasientforloep Vitenskapelig artikler Paulsen B, Romøren TI, Grimsmo A. A collaborative chain out of phase. Int J Integr Care 2013;Jan-March, URN:NBN:NL:UI:10-1-114285. Rosstad T, Garasen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res 2013;13:121. Grimsmo A. Hvordan har kommunene løst utfordringen med utskrivningsklare pasienter? Sykepleien forskning 2013;8(2):148-155 Lyngstad M, Melby L, Grimsmo A, Hellesø R. Toward increased patient safety? Electronic communication of medication information between nurses in home health care and general practitioners. Home Health Care Management & Practice 2013 March 14, 2013.