Eldre og Palliasjon 12.03.2015 v/inga M. Lyngmo Sykehjemsoverlege og geriater
Palliasjon Dødelig kreft Lindring av kreftrelaterte smerter Relativt yngre pasienter Demografisk utvikling: Dobling av antallet personer over 70 år i 2040 De fleste kreftpas > 65 år Blir flere gamle sterk økning i antall eldre med kreft 1 av 3 kreftpas er 75 + ved nydiagnose Like alvorlige symptomer og plager som hos yngre Flest eldre med palliative behov De fleste eldre er spreke Kan behandles som «yngre» 2
3
Døden (2010) Hjemme 15 % I sykehus 35 % I sykehjem* 44-50 % Palliativ avdeling 3-5 % (2002) Andre 5 % * Sykehjem Før (og etter) Samhandlingsreformen 1.1.2012 4
HVA ER ANNERLEDES MED DE GAMLE? Geriatri = læren om sykdommer i alderdommen STORE INDIVIDUELLE FORSKJELLER 5
Eldre og palliasjon Ikke bare kreft Ikke bare smerter Plagsomme symptomer i livets siste uker og dager sjøl om de ikke dør av kreft Erkjennelse av at døden nærmer seg Forutsetning for å iverksette palliative tiltak Utfordring: Diagnose DØENDE formidling preferanser Yngre: Èn dødelig sykdom med lindring av denne Eldre: Ofte multisyke med kombinert effekt av sammensatte helseproblemer som begrenser leveutsikter og gir plager
Dominoeffekt
Den gamle pasient Kommet langt i aldringsprosessen Sårbarhet redusert reservekapasitet Har funksjonssvikt, både mentalt og fysisk Får en akutt tilstand på toppen som utløser dominoeffekt Krever bred tilnærming, tverrfaglighet geriatriske briller Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) Nyttig kartlegginsverktøy
Utfordring Høg alder og kognitiv svikt Risikofaktor for utilstrekkelig palliasjon i livets sluttfase Smerter hos demente - demensrelatert atferdsforstyrrelse Ofte multisyke og skrøpelige Hjertesvikt, nyresvikt, KOLS, demens, karsykdom, diabetes, revmatiske plager, artrose.
SKRØPELIGHET Eng.: Frailty En forløper for aldersrelatert funksjonssvikt Friske eldre: Aldersforandringer Skrøpelige eldre: Tap av muskelmasse (sarkopeni) Aldring Sykdom Funksjonssvikt Redusert yteevne, utholdenhet og ganghastighet Er mer utsatt for sykdom og funksjonssvikt enn de friske eldre
Funksjonssvikt Kognitivt Motorisk Daglivets gjøremål (ADL) - Sosialt Etter en periode med skrøpelighet uklare symptomer og tegn uten påvisbar sykdom eller organdiagnose
Når skrøpelige eldre blir syke Symptomene kan være diffuse og atypiske Nyoppstått forvirring kan være eneste symptom på alvorlig akutt sykdom (eks. hjerneslag, infeksjon, hjerteinfarkt) Uklare symptomer - forvirrer og forsinker diagnose Akutt sykdom Ofte forverrelse av èn el. flere kroniske tilstander Sårbare for komplikasjoner Ledsages av funksjonssvikt (kognitivt, motorisk, ADL) Forlenget rekonvalesens og rehab TID!
Hva påvirker sykdomsforløpet? Komorbiditet Andre sykdommer tilstede samtidig Medikamentbruk Liten reservekapasitet Organsystemer har liten kapasitet pga aldring: endret/redusert funksjon Redusert funksjonsnivå fysisk og/eller mentalt (inkludert sansesvikt) Lite nettverk
Utfordringer Sykehistorie Bakgrunnsopplysninger Komparentopplysninger Spesielt ved kognitiv svikt og demens Smertevurdering Kartlegge funksjonssvikt og funksjonsnivå Hva er nytt? Tidligere funksjonsnivå? Tverrfaglighet i utredning og behandling Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
Utfordringer forts. Vite vi hva vi behandler eller ikke behandler? Innsatsnivå Forberedende samtaler +/- Samtykkekompetanse Etikk Prioriteringer Samhandling 15
Eldre og palliasjon Tilstrekkelig utredning? Meningsfull? «Behandlingsmessige konsekvenser»? Belastende? Demens? Dårligere behandling enn de yngre? Holdes potensielt kurativ behandling tilbake? Økt risiko for smerter og komplikasjoner Info pasient og pårørende? Henvises sjeldnere for palliasjon? Hensiktsløs utredning og behandling på bekostning av god lindring og forberedelse til en verdig død? Sykehjem: Livsforlengende behandling?
Smerter Hos 60-80 % av sykehjemspasienter Hos ca. 50 % av hjemmeboende Hos 50-90 % ved avansert kreftsykdom Oppfattes ofte som normalfenomen med alder Underdiagnostisert og underbehandlet Obs. Kognitiv svikt/ demens Hos ca. 80 % av beboere i sykehjem
Smertevurdering hos pasienter som ikke kommuniserer og ved demens Obs! Bevegelsesapparatet, munnhule, fordøyelseskanal, bekkenorganer, fall Ikke-verbale smerteindikatorer: Ynking, grimaser, avvergebevegelser, kaldsvett, skyver unnna Strukturerte kartlegging / skalaer: DOLOPLUS, CNPI, MOBID-2..
Hvorfor «underbehandlet»? Kartlegging en forutsetning for god smertebehandling Kan tolkes som demensrelaterte atferdsendringer Diffuse plager, f.eks. forvirring, depresjon.. Underrapportering: Vil ikke være til bry Manglende interesse og fagkompetanse? Holdninger? Egne erfaringer - Pas. autonomi Finner vi det vi ser etter? Smerter obstipasjon URINRETENSJON
Smerter - Behandlingsmål Ikke nødvendigvis smertefrihet Tilstrebe: Økt livskvalitet Fredelig søvn Smertefri i hvile Akseptabelt funksjonsnivå Eks. ADL, forflytning, toalettbesøk
Behandling Medikamenter Massasje, varme/kulde? (og ikke nødvendigvis trening og fysioterapi) Sosiale strategier - kultur Besøk, musikk, tro, bønn, humor +++ Nærvær fellesskap - interesser Besøkshund kjæledyr Musikkterapi Obs! Hjelpemidler Tilrettelegging bolig /sykehjem
Medikamenter Obs. eldre 1 Nyrefunksjon? Red. funksjon vanlig Økt følsomhet for medikamenter med økt fare for bivirkninger Andre typer bivirkninger: forvirring, fall, urinretensjon, obstipasjon.. Polyfarmasi, dårlig etterlevelse
Medikamenter - Obs. eldre 2 Dehydrering blodtrykk Undervektig vekttap? Svelgevansker (knuse tabl?) Avtale kontroll/oppfølging for å vurdere effekt IKKE ved behov Seponer medikamenter som ikke lengre er indisert! 23
Tradisjonell Smertetrapp 1 1. Paracetamol: Basisbehandling inntil 3 g (4) Obs. undervektige Redusert leverfunksjon OBS! WARFARIN (økt effekt/inr) Fast vs. «ved behov» Administrasjon str antall Hvem vurderer behovet? NSAID s p.o - Risikomidler! Lokalbeh OK. Bør generelt unngås hos gamle / skrøpelige Bivirkninger: Forverret hjertesvikt, hypertensjon, nyresvikt. Ulcus, GI-blødning mm.
Smertetrapp 2 2. Opioider: Vanlig i kombinasjon med trinn 1 Morfin, Dolcontin, morfinsulfat,targiniq Oxycodone hurtigvirkende og el. depot Obs! Oxycodone Kapsler = Hurtigvirkende! Fentanyl plaster Uheldig å blande forskjellige opioider Ex. Fentanyl, Paralgin Forte/Pinex Forte, Tramadol HUSK Å FOREBYGGE OBSTIPASJON!
«Svake opioider» (omdiskutert mellomtrinn) Paracetamol + Kodein (Paralgin Forte/Major/Minor, Pinex Forte, Codaxol) Mye brukt, ulikt doseringsprinsipp, Kodein omdannes til morfin.. Variabel respons/effekt. 1 2 Paralgin Forte tilsvarer ca. 5 10 mg morfin.. Obstipasjon - Avhengighet Tilvenning Tramadol (Nobligan/ Tramagetic/Tramadol retard) Ugunstig bivirkningsprofil hos gamle (ustø/fall/forvirring) Buprenofin (Norspan, Temgesic) Obs. Bivirkninger! LEGEN AVGJØR (+ ulik erfaring /pas) VIKTIG Å OBS. EFFEKT og/el. BIVIRKNINGER Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
Andre smertemidler Antikonvulsiva (eks. Lyrica, Neurontin) Spesielt ved nevropatiske smerter og/el. angstkomponent/ uro Antidepressiva SSRI Obs. vurdere effekt, omdiskutert i sykehjem Obs! Sarotex sterk antikolinerg effekt ugunstige bivirkninger spes hos demente! Steroider (Prednisolon) Godt alternativ til NSAID s hos eldre - eks. urinsyregiktanfall Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
OBS. Hoftebrudd og skader God smertelindring forutsetning for mobilisering og rehabilitering Pas utskrives raskt fra sykehus ofte 1. postop. dag Ofte komplisert av akutt delirium og/el. infeksjoner Ofte immobilisert /sengeleie Obs. Tidlig mobilisering!
Hoftebrudd og skader forts. Ernæringsutfordringer Urinkateter - Obstipasjon Morfinpreparater kan være (brå)seponert ved utreise - uten adekvat smertelindringsregime Paracet ofte dosert 1 g x 4 uavhengig av vekt Ofte Tramadol, Paralgin Forte /Pinex Forte Fast dosering vs «Ved behov»
Morfin Underforbrukt Førstevalg ved sterke smerter (+/- paracetamol) Eldre kan være sårbare for opioidbivirkning (delirium, ustøhet/falltendens) Starter mer forsiktig dosering enn hos yngre Tåles vanligvis godt ved langsom titrering Obs. 1: Vurdere effekt og bivirkninger! Obs. 2: Opphopning av metabolitter ved redusert nyrefunksjon urinretensjon, kløe, respirasjonsdepresjon Admin p.o s.c. bolus el. Smertepumpe Prøv nedtrapping ved bedring Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo
Ny nasjonal faglig veileder nov -14 Nasjonal faglig veileder Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter Eget punkt: Eldre Obs «LINDRENDE SKRIN» Gode erfaringer - egen prosedyre i hht «Lindring i Nord»
Angst, uro, delirium Psykiske plager trolig underkjent og underbehandlet Morfin ofte god effekt (angst, smerter, tungpust) Midazolam (Dormicum) evt DELIRIUM: ALLTID VURDERE OM KOMPLIKASJON (eks infeksjon) Økende hyppighet siste dager av livet Vanlig spes v/demens el. Kognitiv svikt Vurdere om optimalt smertelindret og/el dyspnè Beh: Benzodiazepiner el Haloperidol (Ikke NOZINAN!) ÅNDELIG EKSISTENSIELL PREST - PÅRØRENDE
Benzodiazepiner Diazepam (Stesolid, Vival) bør unngås! Forlenga halveringstid hos eldre Voksne 20 50 timer Eldre 70 100 timer! Kan ha paradoksal effekt (økt forvirring og angst) Oxacepam (Sobril) Foretrekkes Kortere halveringstid 10 15 timer Obs. USTØHET / FALLTENDENS Eldre og palliasjon /I.M.Lyngmo 3 3
Nevroleptika Ikke uproblematisk hos gamle Metoklopramid (Afipran) Haloperidol (Haldol) Obs! Beslektet Parkinsson s sykdom el. Demens med Lewylegemer Helst velge noe annet pga motoriske bivirkninger Ondasetron (Zofran) alternativ (serotoninantagonister)
ELDRE OG MEDISINERING Vurder effekt - kartlegging Husk å trappe ned - evt seponere Prøv opiater p.o plaster s.c Forsiktig med Paralgin Forte/Pinex F og Tramadol! LINDRENDE SKRIN 35