IS-1478 Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Revidert utgave februar 2010
Heftets tittel: Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere og andre biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, gastroenterologi og dermatologi. Utgitt: Første utgave 06/2007, revidert 12/2009 Bestillingsnummer: IS-1478 Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling sykehustjenester Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 24 16 30 00 Faks: 24 16 30 01 www. helsedirektoratet.no Heftet kan bestilles hos: Forfattere Revidert utgave : Helsedirektoratet v/ Trykksakekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling: Oppgi bestillingsnummer, IS-1478 Ingrid Prytz Berset Marianne Klemp Jørgen Jahnsen Synøve Kalstad Tore Kristian Kvien Tor Langeland Torgeir Løvig Nils-Jørgen Mørk Marianne Wallenius 2
1 Innledning 5 2 Generelt om biologiske legemidler 7 3 Faglige retningslinjer for bruk av biologiske legemidler (TNF-α hemmere med flere) ved inflammatoriske revmatiske sykdommer i Norge 8 3.1 Forskrivning 8 3.2 Anbefalingen dreier seg om følgende legemidler 8 3.2.1 Adalimumab (Humira) 8 3.2.2 Anakinra (Kineret) 8 3.2.3 Etanercept (Enbrel) 8 3.2.4 Infliksimab (Remicade) 9 3.2.5 Rituximab (MabThera) 9 3.2.6 Abatacept (Orencia) 9 3.2.7 Tocilizumab (Roactemra) 9 3.3 Behandling med biologiske legemidler 9 3.3.1 Indikasjoner innen revmatologiske diagnoser 10 3.3.2 Krav til sykdomsaktivitet 10 3.3.3 Krav til tidligere gjennomført behandling 11 3.3.4 Krav til ev. komedikasjon ved indikasjon for bruk av biologiske legemidler 11 3.4 Aktuelle kontraindikasjoner ved behandling 11 3.4.1 Infeksjoner 11 3.4.2 Malignitet 12 3.4.3 Demyeliniserende sykdom 12 3.4.4 Tidligere alvorlig reaksjon 12 3.4.5 Hjertesvikt 12 3.4.6 Samtidig behandling 13 3.5 Svangerskap 13 3.6 Oppfølging av pasienter under behandling 13 3.7 Avslutning av behandling 13 3.7.1 Alvorlige bivirkninger 14 3.7.2 Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering 14 3.7.3 Ved skifte til annet biologisk legemiddel 14 4 Faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere ved inflammatoriske tarmsykdommer i Norge. 15 4.1 Forskrivende instanser 15 4.2 Anbefalingen dreier seg om følgende legemidler 15 4.2.1 Adalimumab (Humira) 15 4.2.2 Infliksimab (Remicade) 15 4.2.3 Valg av legemiddel 15 4.3 Indikasjon for behandling med TNF-α hemmer 16 4.3.1 Crohns sykdom (1) 16 4.3.1.1 Luminal sykdom 16 4.3.1.2 Fistulerende sykdom 16 4.3.2 Ulcerøs kolitt (2) 16 4.3.3 Alvorlig eller fulminant inflammatorisk tarmsykdom 16 4.3.4 Krav til sykdomsaktivitet ved indikasjon 16 4.3.5 Krav til evt. ko-medikasjon ved bruk av biologiske legemidler 17 3
4.4 Aktuelle kontraindikasjoner ved behandling 17 4.4.1 Infeksjoner (3,4) 17 4.4.2 Malignitet (5,6,7,8) 17 4.4.3 Demyeliniserende sykdom (8,9,10) 18 4.4.4 Tidligere alvorlig reaksjon (9) 18 4.4.5 Hjertesvikt (14,15) 18 4.5 Svangerskap (9,11,12,13) 18 4.6 Oppfølging av pasienter under behandling 18 4.7 Avslutning av behandling 19 4.8 Referanser 19 5 Faglige retningslinjer for bruk av biologiske legemidler ved dermatologiske sykdommer i Norge 21 5.1 Forskrivning 21 5.2 Anbefalingen gjelder følgende biologiske legemidler 21 5.2.1 Adalimumab (Humira ) 21 5.2.2 Ustekinumab ( Stelara ) 21 5.2.3 Etanercept (Enbrel ) 21 5.2.4 Infliksimab (Remicade ) 22 5.3 Kriterier for bruk av biologiske legemidler 22 5.3.1 Godkjente indikasjoner 22 5.3.2 Andre aktuelle indikasjoner 22 5.3.3 Krav til sykdomsaktivitet 22 5.3.4 Krav til tidligere gjennomført medikamentell behandling ved plakkpsoriasis 22 5.3.5 Krav til komedikasjon ved bruk av biologiske legemiddel 23 5.4. Aktuelle kontraindikasjoner mot behandling 23 5.4.1 Infeksjoner 23 5.4.2 Malignitet 23 5.4.3 Demyeliniserende sykdom 24 5.4.4 Tidligere alvorlig reaksjon 24 5.4.5 Hjertesvikt 24 5.5 Svangerskap 24 5.6 Oppfølging av pasienter under behandling 24 5.7 Avslutning av behandling 24 5.7.1 Pasienter med plakkpsoriasis 25 5.7.2 Tydelig effekttap under langtidsbehandling 25 5.7.3 Alvorlige bivirkninger 25 5.7.4 Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering 25 5.7.5 Ved skifte til annet biologisk legemiddel 25 4
1 Innledning Helse- og omsorgsdepartementet ga i 2005 direktoratet i oppdrag å utarbeide nasjonale retningslinjer for bruk av biologiske betennelsesdempende midler. Departementet ba om retningslinjer skulle underbygge riktig bruk av legemidlene både faglig og økonomisk, og bidra til å sikre lik behandling av pasienter i hele landet. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten har utarbeidet tre rapporter om bruken av biologiske betennelsesdempende legemidler innen revmatologi, en rapport innen hudområdet og en rapport om biologiske betennelsesdempende legemidler innen fordøyelsessykdommer (www.kunnskapssenteret.no). Direktoratet opprettet i 2006 en arbeidsgruppe bestående av representanter fra Statens Legemiddelverk, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, Norsk revmatologisk forening, Norsk dermatologisk forening, Norsk gastroenterologisk forening, de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet. Denne gruppen utarbeidet retningslinjer for bruken av TNF-α hemmere og andre betennelsesdempende biologiske legemidler innen de tre fagområdene, og retningslinjene ble oversendt Helse- og omsorgsdepartementet i juni 2006. Pasientorganisasjonene fikk gjennom en begrenset høring mulighet til å komme med innspill og derigjennom påvirke de foreslåtte retningslinjene. Det har skjedd endringer både med hensyn til tilgjengelige medikamenter og kunnskap om virkning og bivirkning av medisineringen innen de tre aktuelle fagområdene for bruk av biologiske legemidler siden retningslinjene ble utarbeidet. Helsedirektoratet har derfor ment at retningslinjene burde gjennomgå en revisjon slik at de blir oppdatert til dagens kunnskapsnivå. Alle som var med i utarbeidelsen av de opprinnelige retningslinjene ble invitert til revisjonsarbeidet, men ikke alle har valgt eller hatt anledning til å delta. Revisjonsarbeidet er foretatt av en arbeidsgruppe bestående av fagpersoner innen tre aktuelle fagområdene, og representantene er oppnevnt av de fagmedisinske foreningene innen de tre fagområdene i Den norske legeforening. I tillegg har RHFene og Kunnskapssenteret hatt en representant hver i arbeidsgruppen. Arbeidet er ledet av Helsedirektoratet. Det tas sikte på at retningslinjene revideres hvert annet år. Dersom det skulle komme ny kunnskap som må vurderes i perioden frem til ny revisjon, vil dette diskuteres med representantene for det aktuelle fagområdet.. 5
Arbeidsgruppen har bestått av: Norsk dermatologisk forening: Nils-Jørgen Mørk Rikshospitalet HF Tor Langeland Privatpraktiserende hudlege, Oslo Norsk gastroenterologisk forening: Ingrid Prytz Berset Helse Sunnmøre HF Jørgen Jahnsen Aker Universitetssykehus HF Norsk revmatologisk forening: Marianne Wallenius St. Olavs hospital HF Synøve Kalstad Universitetssykehuset Nord-Norge HF Representant for RHF-ene: Tore K. Kvien Diakonhjemmet Sykehus / Universitetet i Oslo Representant for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten: Marianne Klemp Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Representanter fra Helsedirektoratet: Torgeir Løvig Helsedir, Avd. sykehustjenester (leder av arbeidsgruppen) 6
2 Generelt om biologiske legemidler Biologiske legemidler har gitt nye og gode behandlingsmuligheter for pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom, inflammatorisk tarmsykdom og psoriasis. Disse legemidlene er kostbare og har potensielt alvorlige bivirkninger. Derfor er det viktig at man har gode faglige retningslinjer som sikrer at forskrivning, oppfølging og eventuell avslutning av behandling skjer i henhold til den kunnskap som er opparbeidet gjennom randomiserte kontrollerte kliniske studier, registerstudier og oppfølging av pasientkohorter. Forskrivning skjer av spesialist innenfor de respektive fagområder og skal godkjennes av fagmiljøet ved et offentlig eller ikke-kommersielt privat sykehus med minst to spesialister i revmatologi, gastroenterologi eller dermatologi. Ved forskriving utenfor godkjent indikasjon skal godkjennende instans være relevant universitetsklinikk. De følgende faglige retningslinjer er delt i tre kapitler hvor man gjennomgår bruk av biologiske legemidler ved inflammatoriske revmatiske sykdommer, inflammatoriske tarmsykdommer og psoriasis. Tabellen nedenfor viser de legemidlene som omtales i disse anbefalingene og hvilke indikasjoner som er godkjent per 1. februar 2010. RA PsA SpA JIA CS UC Ps Adalimumab X X X X X X Anakinra X Certolizumab X Etanercept X X X X X Golimumab X X X Infliksimab X X X X X X Rituximab X Abatacept X Tocilizumab X Ustekinumab X RA=Revmatoid artritt PsA= Psoriasis artritt SpA=Spondyloartritt (Bekhterevs sykdom) JIA=Polyartikulær juvenil idiopatisk artritt CS=Crohns sykdom UC=Ulcerøs kolitt Ps=Plakk psoriasis Valg av preparat gjøres ut fra indikasjonsstilling, foreliggende dokumentasjon og Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS) TNF/BIO spesialistgruppes anbefalinger. 7
3 Faglige retningslinjer for bruk av biologiske legemidler (TNF-α hemmere med flere) ved inflammatoriske revmatiske sykdommer i Norge Den faglige retningslinjen er å anse som overordnede og veiledende for de aktuelle fagmiljøer og baserer seg på dagens kunnskapsgrunnlag for de registrerte legemidlene. Det tas sikte på en årlig revisjon av anbefalingene. De nasjonale anbefalingene er basert på internasjonalt anerkjente prinsipper for behandling av pasienter med alvorlig inflammatorisk revmatisk sykdom. Hver enkelt avdeling anbefales i tillegg å lage egne prosedyrer for behandlingen da anbefalingene ikke er detaljerte eller uttømmende. 3.1 Forskrivning Biologiske legemidler kan forskrives av spesialister i revmatologi. Forskrivingen skal godkjennes av fagmiljøet ved et offentlig eller ikke-kommersielt privat sykehus med minst to spesialister i revmatologi. Vedtak om forskrivning skal baseres på skriftlig dokumentasjon av pasientens sykehistorie, tidligere gjennomgått behandling og aktuell tilstand. Slik dokumentasjon skal også utarbeides for pasienter ved avdelinger som selv kan godkjenne forskrivning. Pasienten trenger ikke selv møte til undersøkelse ved den godkjennende avdeling, hvis denne er en annen enn den som behandler pasienten. Svar fra sykehuset som behandler søknaden skal gies senest innen to uker, med kopi av vedtaket til pasienten. All korrespondanse skal dokumenteres i journalen. Dersom en pasient har to diagnoser som begge er godkjent indikasjon for biologisk behandling (for eksempel psoriasis og artritt), skal eventuell forskrivning gjøres av spesialist innenfor det fagområdet som dekker hovedindikasjonen. Ved forskriving utenfor godkjent indikasjon skal godkjennende instans være relevant universitetsklinikk. 3.2 Anbefalingen dreier seg om følgende legemidler 3.2.1 Adalimumab (Humira) med godkjente indikasjoner: revmatoid artritt, psoriasis artritt, spondyloartritt og polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA). 3.2.2 Anakinra (Kineret) med godkjent indikasjon: revmatoid artritt. 3.2.3 Etanercept (Enbrel) med godkjente indikasjoner: revmatoid artritt, psoriasis artritt, spondyloartritt og polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA). 8
3.2.4 Infliksimab (Remicade) med godkjente indikasjoner: revmatoid artritt, psoriasis artritt og spondyloartritt. 3.2.5 Rituximab (MabThera) med godkjent indikasjon: revmatoid artritt. 3.2.6 Abatacept (Orencia) med godkjent indikasjon: revmatoid artritt 3.2.7 Tocilizumab (Roactemra) med godkjent indikasjon: revmatoid artritt 3.2.8 Golimumab (Simponi) med godkjent indikasjon: revmatoid artritt, psoriasis artritt og spondyloartritt 3.2.9 Certolizumab (Cimzia) med godkjent indikasjon: revmatoid artritt 3.2.8. Valg av preparat, Valg av preparat gjøres ut fra indikasjonsstilling og foreliggende dokumentasjon. Vanligvis vil TNF-hemmere være første valg ved revmatoid artritt. Valg av preparat skal normalt gjøres ut fra Legemiddelinnkjøpssamarbeid (LIS) TNF/BIO spesialistgruppes anbefalinger. Det er ingen klar faglig konsensus når det gjelder hvordan man skal skifte mellom ulike biologiske legemidler. Ved skifte av legemiddel vil man på grunn av manglende effekt vanligvis få lavere grad av respons enn man får på gruppenivå med første biologiske legemiddel. Mange vil skille mellom primær og sekundær behandlingssvikt ved TNF-hemmer. Ved sekundær behandlingssvikt (initial respons fulgt av sykdomsoppbluss) vil man oftest foretrekke en ny TNF-hemmer fremfor å skifte til annen virkningsmekanisme, Observasjonsstudier har vist at man har større sannsynlighet for å få behandlingssvikt på grunn av bivirkninger hvis årsak til tidligere behandlingsavslutning også skyldes bivirkninger. 3.3 Behandling med biologiske legemidler Indikasjoner og kontraindikasjoner, krav til sykdomsaktivitet og tidligere behandling før oppstart av biologisk legemiddel, samt anbefalinger knyttet til seponering eller skifte av biologisk skifte følger i hovedsak den konsensus som publiseres årlig etter et ekspertmøte (1). 9
3.3.1 Indikasjoner innen revmatologiske diagnoser Anerkjente indikasjoner Pasienter med diagnosene revmatoid artritt (RA), polyartikulær juvenil idiopatisk artritt (JIA), spondyloartritt, psoriasis artritt (PsA). Diagnosene bør være stilt på bakgrunn av anerkjente retningslinjer. Andre indikasjoner hvor oppstart av behandling skal vurderes ved universitetsavdeling Pasienter med særlige tilfeller av inflammatoriske revmatiske sykdommer hvor behandling rettet mot cytokiner, B- eller T-celler er aktuelt, for eksempel varianter av alvorlige seronegative artrittsykdommer, systemiske vaskulitter og systemiske bindevevssykdommer. Innen barnerevmatologien er biologisk medikasjon aktuell som utprøvende behandling (på ikke godkjent indikasjon) ved tilstander hvor man ikke har oppnådd behandlingsrespons med konvensjonell behandling. 3.3.2 Krav til sykdomsaktivitet Midlene skal brukes til behandling av pasienter med aktiv inflammatorisk sykdom som ikke har respondert tilfredsstillende på konvensjonell behandling med sykdomsmodifiserende medikamenter (DMARDs), antiflogistika eller evt intraartikulære steroidinjeksjoner. Vurderingen av sykdomsaktivitet baseres på relevante parametere for inflammasjon som laboratorieprøver (SR/CRP), klinisk status og bildediagnostikk. Som kliniske vurderingsmetoder for perifer artrittsykdom anbefales telling av antall hovne og ømme ledd og bruk av sammensatt sykdomsaktivitetsskår, fortrinnsvis DAS28. Vanligvis skal pasienter ha moderat eller høy sykdomsaktivitet, dvs DAS28 > 3,2. For spondyloartritt anbefales skåringer med BASDAI og evt BASFI. Ofte anbefales en BASDAI verdi på mer enn 40 (VAS format), men indikasjonen bør ofte også vurderes ut fra andre forhold (aktivitet ved MR undersøkelse, akutt fase reaktanter, perifere artritter og entesitter). For både perifere og aksiale artrittsykdommer bør man også benytte funksjonsskår (for eksempel HAQ, MHAQ eller child HAQ) samt måle smerte, tretthet og pasient- og leges totalvurdering av sykdomsaktivitet uttrykt på VAS-skala. Vurderingen skal også baseres på sykdommens utvikling (progresjon) og tilstedeværelse av prognostiske markører. Ved revmatoid artritt vil dette spesielt dreie seg om anti-ccp, revmatoid faktor, akutt fase reaktanter og erosiv sykdom. Hos barn vurderes spesielt risiko for varige artrittskader, risiko for artrittbetingede vekstforstyrrelser, entesitt-relaterte smerter og smerter relatert til iliosakralledd. Tocilizumab kan gis til pasienter med moderat til høy sykdomsaktivitet som ikke har respondert på eller tolerert behandling med ett eller flere sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARD) eller TNF-α hemmere. Rituximab eller abatacept kan gis til pasienter med moderat til høy sykdomsaktivitet og som ikke har respondert på eller tolerert en eller flere TNF-α hemmere, eller hvor det er 10
kontraindisert å bruke TNF-α hemmere, f.eks. ved kreftsykdom når andre behandlingsalternativer ikke finnes. Rituximab har bedre effekt hos pasienter som er revmatoid faktor og/eller anti-ccp positive enn hos seronegative. 3.3.3 Krav til tidligere gjennomført behandling Ved revmatoid artritt og psoriasisartritt skal pasienten ha forsøkt minst ett sykdomsmodifiserende legemiddel, fortrinnsvis metotreksat som skal være forsøkt i dose opp til 20-25 mg ukentlig per oralt eller i injeksjonsform så fremt det ikke foreligger kontraindikasjon. Ved juvenile artritter må pasienten ha hatt intoleranse eller utilstrekkelig effekt av metotreksat i kombinasjon med intra-artikulære kortikosteroid injeksjoner før oppstart av TNF-α hemmere. Metotreksat skal være prøvd i dose 0.3 mg/kg dersom dosen tolereres. Ved aksiale spondyloartritter skal pasienten ha forsøkt minst to ulike NSAIDs. Ved spondyloartritt med perifere artritter skal pasienten ha prøvd behandling med DMARD, fortrinnsvis sulfasalazin. 3.3.4 Krav til ev. komedikasjon ved indikasjon for bruk av biologiske legemidler For alle biologiske legemidler gjelder at dokumentasjon på effekt er bedre med metotreksat som ko-medikasjon ved revmatoid artritt. Det foreligger også dokumentasjon for at effekten av TNF-hemmere er bedre sammen med andre DMARD enn som monoterapi. Ved revmatoid artritt bør derfor alle TNF-α hemmere, rituximab, abatacept og anakinra kombineres med annen DMARD-behandling, fortrinnsvis metotreksat. Tocilizumab bør også fortrinnsvis gis sammen med metotreksat, men kan også brukes som monoterapi. Ved psoriasisartritt gis TNF-hemmere som monoterapi eller i kombinasjon med metotreksat, mens ved spondyloartritter har man ingen sikker gevinst av kombinasjonsbehandling. 3.4 Aktuelle kontraindikasjoner ved behandling Pasienten må være uten klare kontraindikasjoner i henhold til internasjonalt anerkjent litteratur ved behandlingsstart, og skal kontrolleres regelmessig under pågående behandling med tanke på forekomst av behandlingsrelaterte komplikasjoner. De vesentligste kontraindikasjoner som det skal tas hensyn til er: 3.4.1 Infeksjoner Før oppstart av behandling må det utelukkes at pasienten har aktiv eller latent kronisk infeksjon. Alle pasienter skal undersøkes mtp tuberkulose ved hjelp av aktivt anamneseopptak supplert med røntgen toraks og Mantoux test og/eller Qvantiferon test etter anbefaling fra Folkehelseinstituttet 11
(www.fhi.no/dav/cd5c26cc6d.pdf) Behandling med kjemoterapi / antibiotika følge anbefalinger fra spesialist i lunge- og/ eller infeksjonssykdommer. 3.4.2 Malignitet Det er så langt usikkert om behandling med TNF-α hemmere gir økt risiko for kreftsykdom. Ved konstatert malign sykdom hos pasient som er aktuell for biologisk behandling, skal pasienten være ferdig behandlet og residivfri før behandlingsstart. Unntak kan gjøres dersom man etter nøye diskusjon med pasient og onkolog finner at mulig risiko ved slik behandling likevel er av underordnet betydning sammenlignet med eventuelle fordeler av behandlingen. Dersom det er tvil om kreftsykdommen er radikalt behandlet og ved kreftformer med kjent høy ririko for residiv er det nødvendig å rådføre seg med onkolg før oppstart med biologisk behandling. For pasienter med basalcellecarcinom er ikke TNF-α hemmer behandling kontraindisert. Ved bruk av rituximab er det så langt ingen indikasjoner på at malignitet skal ansees som direkte kontraindikasjon for behandling, men medikamentet anbefales kun brukt hos pasienter med malign sykdom hvor andre behandlingsalternativer ikke finnes. Det er så langt usikkert om behandling med abatacept eller tocilizumab gir økt risiko for kreftsykdom. Medikamentene bør brukes med de samme forsiktighetsregler som TNF- hemmere i relasjon til påvist kreftsykdom (se over). 3.4.3 Demyeliniserende sykdom TNF-α hemmere er kontraindisert ved diagnostisert multippel sklerose. Det er i litteraturen ikke holdepunkter for å si noe sikkert om behandling med TNF-α hemmere, abatacept eller tocilizumab kan forårsake demyeliniserende sykdom, men det er rapportert enkelte tilfeller der en konkluderer med en mulig sammenheng med TNF-α hemmere. Inntil flere studier foreligger, anbefales det å avslutte behandlingen dersom slik sykdom skulle utvikle seg. 3.4.4 Tidligere alvorlig reaksjon Tidligere alvorlig reaksjon på samme biologiske legemiddel (TNF-α hemmer, rituximab, abatacept eller tocilizumab). For eksempel sikker anafylaktisk reaksjon, stridor og hypotensjon. 3.4.5 Hjertesvikt TNF-α hemmere og rituximab bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent hjertesvikt. Risiko må vurderes individuelt. Pasienter med kjent hjertesvikt skal kontrolleres spesielt nøye ved eventuell doseøkning. 12
3.4.6 Samtidig behandling Kombinasjon av abatacept eller tocilizumab med TNF- hemmer er kontraindisert pga påvist økt infeksjonsrisiko. 3.5 Svangerskap Generelt tilrådes at behandling med TNF-α hemmere, rituximab, abatacept og tocilizumab stoppes før planlagt svangerskap i henhold til de anbefalinger som gjelder for de ulike medikamenter. TNF-α hemmere gitt som monoterapi kan vurderes gitt fram til inntrådt graviditet i tilfeller hvor det foreligger høy sykdomsaktivitet og hvor annen DMARD behandling må seponeres i forbindelse med planlagt svangerskap. 3.6 Oppfølging av pasienter under behandling Alle pasienter under behandling med biologiske legemidler skal kontrolleres regelmessig av spesialist. Det skal regelmessig vurderes om behandlingsresponsen er adekvat og om behandlingsintensiteten (dose og behandlingsintervall) skal justeres. Man bør vurdere om det skjer en bedring i inflammatorisk aktivitet, men det er også viktig å sette et behandlingsmål som bør være remisjon eller lav sykdomsaktivitet (DAS28<2,6 eller DAS28<3,2) (2). Første evaluering av behandlingseffekt bør skje etter 3 måneder. Sykdomsforløp etter behandlingsstart skal dokumenters med regelmessig oppfølging hvor relevante parametere for inflammatorisk aktivitet registreres, for eksempel antall hovne og ømme ledd, funksjonsskår, smerte og tretthet på VAS skala, pasientens og legens totalvurdering, SR / CRP og sykdomsaktivitetsskår som DAS-28, BASFI og BASDAI. Dokumentasjon av sykdomsforløp bør skje i et medisinsk kvalitetsregister der dette er tilgjengelig. Ved behandling av barn kan oppfølging skje i samarbeid mellom universitetssykehus og andre sykehusavdelinger i revmatologi og/eller pediatri. Ved behandling på ikke godkjent indikasjon bør pasienten i tillegg til registrering i standardisert protokoll, registreres i et kvalitetsregister. 3.7 Avslutning av behandling Behandlingen bør avsluttes etter 3-6 måneder dersom pasienten ikke har oppnådd tilsiktet behandlingsrespons. Det kan da være aktuelt å forsøke overgang til annen type TNF-α hemmer, alternativt starte behandling med rituximab, abatacept eller tocilizumab. Terapiskifte skal avgjøres etter ny godkjenning i fagmiljøet / søknad. Ved manglende effekt kan også doseendring vurderes, enten ved å forkorte intervaller (infliximab og adalimumab) mellom behandling eller øke dosen (gjelder infliximab). Imidlertid vil dosejustering oftest være et kostbart alternativ som krever ekstra nøye overvåking av behandlingsrespons. Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering av biologiske legemidler bør 13
problematikken diskuteres i et større fagmiljø. Med tilsiktet behandlingsrespons mener man ved revmatoid artritt en forbedring på DAS 28 på minimum 1,2. Vanligvis vil man imidlertid tilstrebe et mer ambisiøst behandlingsmål enn dette. Ideelt bør den inflammatoriske aktivitet bringes ned til et nivå som regnes som remisjon (DAS 28 < 2,6) eller lav sykdomsaktivitet (DAS 28 3,2). Det kan imidlertid være individuelle forhold som gjør at de behandlingsmål man setter, avviker fra dette fordi pasienten har langvarig sykdom, mange deformerte ledd eller det er andre individuelle faktorer som påvirker nivået av DAS 28 (2). Ved spondyloartritter og psoriasis artritt finnes ikke tilsvarende tydelige behandlingsmål, men generelt gjelder at man skal dokumentere sykdomsforløpet og avslutte behandling hvis det ikke kommer en forbedring av den inflammatoriske aktivitet i løpet av 3-6 måneder. Det er viktig at man også hos disse pasientene setter et realistisk behandlingsmål når man starter behandling og monitorer pasientene i henhold til dette målet og vurderer endring av behandling hvis målet ikke nås. Ved behandlingssvikt kan det være aktuelt å forsøke overgang til annen type TNF-α hemmer. 3.7.1 Alvorlige bivirkninger Medikamentet skal seponeres hvis det oppstår alvorlige bivirkninger som for eksempel malign sykdom, alvorlig legemiddeltoksisitet, eller alvorlig interkurrent infeksjon. 3.7.2 Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering av biologiske legemidler bør problematikken diskuteres i et større fagmiljø. 3.7.3 Ved skifte til annet biologisk legemiddel Ved skifte til annet biologisk legemiddel også innen samme gruppe, skal det fremsettes ny søknad jf. pkt. 1 Forskrifter Referanser 1. Furst DE, Keystone EC, Fleischmann R, et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2009. Ann Rheum Dis 2010;69(suppl 1):2-29. 2. Smolen JS, Aletaha D, Bijlsma JWJ et al. Treating rheumatoid arthritis to target: Recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis 2010;69:in press 14
4 Faglige retningslinjer for bruk av TNF-α hemmere ved inflammatoriske tarmsykdommer i Norge. Anbefalingene nedenfor er å anse som overordnede og veiledende for de aktuelle fagmiljøer og baserer seg på dagens kunnskapsgrunnlag for de registrerte legemidlene. Det tas sikte på en årlig revisjon av anbefalingene. De nasjonale anbefalingene er basert på internasjonalt anerkjente prinsipper for behandling av pasienter med fordøyelsessykdommer. Hver enkelt avdeling anbefales i tillegg å lage egne behandlingsprosedyrer da anbefalingene ikke er detaljerte eller uttømmende. For utfyllende råd om planlegging, gjennomføring og oppfølging av behandlingen, se NGF s Retningslinjer for gjennomføring av TNF alfa hemmerbehandling ved inflammatoriske tarmsykdommer : http://www.legeforeningen.no/id/10615 4.1 Forskrivende instanser Biologiske legemidler kan forskrives av spesialister i gastroenterologi. Forskrivingen skal godkjennes av fagmiljøet ved et offentlig eller ikke-kommersielt privat sykehus med minst to spesialister i gastroenterologi. Vedtak om forskrivning skal baseres på skriftlig dokumentasjon av pasientens sykehistorie, tidligere gjennomgått behandling og aktuell tilstand. Slik dokumentasjon skal også utarbeides for pasienter ved avdelinger som selv kan godkjenne forskrivning. Pasienten trenger ikke selv møte til undersøkelse ved den godkjennende avdeling, hvis denne er en annen enn den som behandler pasienten. Svar fra sykehuset som behandler søknaden skal gies senest innen to uker, med kopi av vedtaket til pasienten. All korrespondanse skal dokumenteres i journalen. Dersom en pasient har to diagnoser som er godkjent indikasjon for biologisk behandling, skal eventuell forskrivning gjøres av spesialist innenfor det fagområdet som dekker hovedindikasjonen. Ved forskriving utenfor godkjent indikasjon skal godkjennende instans være relevant universitetsklinikk. 4.2 Anbefalingen dreier seg om følgende legemidler 4.2.1 Adalimumab (Humira) med godkjent indikasjon: Crohns sykdom (luminal sykdom) 4.2.2 Infliksimab (Remicade) med godkjente indikasjoner: Crohns sykdom og ulcerøs kolitt. 4.2.3 Valg av legemiddel Det er ingen dokumentert forskjell på effekt mellom de to godkjente legemidlene. 15
Indikasjon, pasientens ønske og reisevei til sykehus er forhold som vil være avgjørende for valg av legemiddel. Anbefalinger om preparatvalg følger også de anbefalinger som gis av legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS) 4.3 Indikasjon for behandling med TNF-α hemmer 4.3.1 Crohns sykdom (1) 4.3.1.1 Luminal sykdom i. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet til tross for optimal behandling med kortikosteroider og/eller immunhemmende medikamenter (metotreksat, azathioprin, 6-MP). ii. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet hos pasienter som av ulike årsaker ikke kan få behandling med immunhemmende medikamenter (azathioprin, 6-MP, metotreksat) og kortikosteroider. iii. Steroidavhengig sykdom. 4.3.1.2 Fistulerende sykdom i. Symptomatisk fistulerende sykdom som ikke har respondert tilfredsstillende på antibiotika og immunhemmende medikamenter. Kirurgisk behandling må samtidig vurderes. 4.3.2 Ulcerøs kolitt (2) Når pasienten ikke kan eller vil opereres: i. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet uavhengig av utbreding til tross for optimal dosering med 5-ASA og/eller immunhemmende medikamenter (azathioprin, 6-MP). ii. iii. Moderat til alvorlig sykdomsaktivitet hos pasienter som av ulike årsaker ikke kan få behandling med immunhemmende medikamenter (azathioprin, 6-MP) og kortikosteroider Steroidavhengig sykdom. 4.3.3 Alvorlig eller fulminant inflammatorisk tarmsykdom som ikke har respondert på behandling med iv steroider der behandlingsalternativet er Cyclosporin A eller kirurgi. 4.3.4 Krav til sykdomsaktivitet ved indikasjon Crohns sykdom: Pasienten må ha symptomer og funn som er forenlig med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet. Vanligvis innebærer dette hyppige, løse avføringer (>4), magesmerter som påvirker daglige gjøremål, og generell sykdomsfølelse med redusert allmenntilstand; eventuelt forekomst av ekstraintestinale manifestasjoner 16
(hud, øyne, ledd) og infiltrat i abdomen (tilsvarer Crohn s disease activety index (CDAI) 220 poeng eller Harvey-Bradshaw index (HBI) 7 poeng). Ulcerøs kolitt: Med moderat til alvorlig sykdomsaktivitet forstås hyppige, løse avføringer (>4) med daglig synlig blod og/eller puss og i varierende grad systemsymptomer (feber, takykardi, vekttap, anemi). Ved begge sykdommer bør det i tillegg foreligge objektive tegn på inflammasjon (endoskopifunn, magnetisk resonans tomografi (MR), kalprotektin i feces og/eller CRP). 4.3.5 Krav til evt. ko-medikasjon ved bruk av biologiske legemidler Det er ingen krav til ko-medikasjon ved bruk av TNF-α hemmer. 4.4 Aktuelle kontraindikasjoner ved behandling Pasienten må ikke ha klare kontraindikasjoner i henhold til internasjonalt anerkjent litteratur ved behandlingsstart, og skal kontrolleres regelmessig under pågående behandling med tanke på forekomst av behandlingsrelaterte komplikasjoner. De vesentligste kontraindikasjoner er: 4.4.1 Infeksjoner (3,4) Før oppstart av behandling må det utelukkes at pasienten har aktiv eller latent kronisk infeksjon (se retningslinjer fra Europeal Crohns and Colitis Organisation https://www.ecco-ibd.eu/documents/eccoconsensusoi.pdf). Alle pasienter skal undersøkes for tuberkulose ved hjelp av grundig anamnese supplert med røntgen toraks og Mantoux test etter anbefaling fra Folkehelseinstituttet (http://www.fhi.no/dav/cd5c26cc6d.pdf). Behandling med kjemoterapi / antibiotika bør følge anbefalinger fra spesialist i lunge- og/ eller infeksjonssykdommer. 4.4.2 Malignitet (5,6,7,8) Det er foreløpig uavklart om behandling med TNF-α hemmere gir økt risiko for kreftsykdom. Ved konstatert malign sykdom hos pasient som er aktuell for biologisk behandling med TNF-α hemmer, skal pasienten være ferdig behandlet og residivfri før behandlingsstart.. Unntak kan gjøres hvis man etter nøye diskusjon med pasient og onkolog finner at risiko ved slik behandling likevel er av underordnet betydning sammenlignet med eventuelle fordeler av behandlingen. Dersom tvil om kreftsykdommen er radikalt behandlet og ved kreftformer med kjent høy risiko for residiv, er det også nødvendig å rådføre seg med onkolog før oppstart av behandling med TNF-α hemmer. Basalcellecarcinom er ikke kontraindikasjon. 17
4.4.3 Demyeliniserende sykdom (8,9,10) Behandling med TNF-α hemmer er kontraindisert ved diagnostisert multippel sklerose. Det er ikke holdepunkter i litteraturen for å si noe sikkert om behandling med TNF-α hemmere kan forårsake demyeliniserende sykdom, men det er rapportert enkelte tilfeller der en konkluderer med en mulig sammenheng. Inntil flere studier foreligger, anbefales det å avslutte behandlingen dersom slik sykdom skulle utvikle seg. 4.4.4 Tidligere alvorlig reaksjon (9) Tidligere alvorlig reaksjon på behandling med samme TNF-α hemmer som sikker anafylaktisk reaksjon, stridor og hypotensjon. 4.4.5 Hjertesvikt (14,15) Behandling med TNF-α hemmer bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent hjertesvikt. Risiko må vurderes individuelt. Pasienter med kjent hjertesvikt skal kontrolleres spesielt nøye ved eventuell doseøkning. 4.5 Svangerskap (9,11,12,13) Før planlagt svangerskap må det gjøres en vurdering mhp. å stoppe behandling med TNF-α hemmer. På bakgrunn av aktuell sykdomsaktivitet, tidligere sykdomsforløp, komplikasjoner og prognostiske faktorer kan det være tilrådelig å fortsette med TNF-α hemmer under første 2 trimester eller evt i hele svangerskapet om nødvendig. 4.6 Oppfølging av pasienter under behandling Alle pasienter skal under behandling med TNF- α hemmere skal kontrolleres regelmessig av spesialist og sykdomsforløpet skal dokumenteres i journalen. Det skal løpende vurderes om behandlingsresponsen er adekvat og om behandlingsintensiteten (dose og intervall) skal justeres. Første evaluering av behandlingseffekt bør skje senest etter 3 måneder. Dokumentasjon av sykdomsforløp bør skje i et medisinsk kvalitetsregister der dette er tilgjengelig Ved behandling av barn kan oppfølging skje i samarbeid mellom universitetssykehus og andre sykehusavdelinger i gastroenterologi og/eller pediatri. Ved behandling av ikke godkjent indikasjon bør pasienten i tillegg til registrering i standardisert protokoll, registreres i et kvalitetsregister. 18
4.7 Avslutning av behandling Behandlingen bør avsluttes etter 3 måneder dersom pasienten ikke har oppnådd tilsiktet behandlingsrespons. Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering av biologiske legemidler bør indikasjonen for videre behandling diskuteres i et større fagmiljø. 4.8 Referanser 1. Gut 2006;55(Supplement 1):i16-i35; European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn s disease: current management. S P L Travis 1, E F Stange 2, M Lémann 3, T Öresland 4, Y Chowers 5, A Forbes 6, G D Haens 7, G Kitis 8, A Cortot 9, C Prantera 10, P Marteau 11, J-F Colombel 12, P Gionchetti 13, Y Bouhnik 14, E Tiret 15, J Kroesen 16, M Starlinger 17, N J Mortensen 18 for the European Crohn s and Colitis Organisation (ECCO) 2. Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 24 62: European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management. S.P.L. Travis,1, E.F. Stange,1, M. Lémann, T. Øresland, W.A. Bemelman, Y. Chowers, J.F. Colombel, G. D'Haens, S. Ghosh, P. Marteau, W. Kruis, N.J.McC. Mortensen, F. Penninckx, M. Gassull, for the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) 3. Journal of Crohn s and Colitis 2009; 47-91: European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel diseasej.f. Rahier, S. Ben-Horin, Y. Chowers, C. Conlon, P. De Munter, G. D'Haens, E. Domènech, R. Eliakim, A. Eser, J. Frater, M. Gassull, M. Giladi, A. Kaser, M. Lémann, T. Moreels, A. Moschen, R. Pollok, W. Reinisch, M. Schunter, E.F. Stange, H. Tilg, G. Van Assche, N. Viget, B. Vucelic, A. Walsh, G. Weiss, Y. Yazdanpanah, Y. Zabana, S.P.L. Travis, J.F. Colombel, on behalf of the European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) 4. Gut 2008; 57:549-558: Opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease: prevention and diagnosis. N Viget, G Vernier-Massouille, D Salmon-Ceron, Y Yazdanpanah, J-F Colombel 5. Ann Rheum Dis. 2006; Schiff MH, Burmester GR, Kent JD, et al. Safety analyses of adalimumab (HUMIRA) in global clinical trials and US postmarketing surveillance of patients with rheumatoid arthritis. 6. JAMA. 2006 : Bongartz T, Sutton AJ, Sweeting MJ, Buchan I, Matteson EL, Montori V. Anti-TNF antibody therapy in rheumatoid arthritis and the risk of serious infections and malignancies - Systematic review and meta-analysis of rare harmful effects in randomized controlled trials. 7. Gut 2005; 54: 1121-1125. Kandiel A, Fraser A G, Korelitz B I, Brensinger C, Lewis J D. Increased risk of lymphoma among inflammatory bowel disease patients treated with azathioprine and 6 mercaptopurine 8. N Engl J Med. 2005 Nov 3; 353: 1912-25. Sandborn WJ, Colombel JF, Enns R, Feagan BG, Hanauer SB, Lawrance IC, Panaccione R, Sanders M, Schreiber S, Targan S, van Deventer S, Goldblum R, Despain D, Hogge GS, Rutgeerts P. International Efficacy of Natalizumab as Active Crohn s Therapy (ENACT-1) Trial Group. Evaluation of Natalizumab as Continuous Therapy ( ENACT 2) Trial Group. 9. World J Gastroenterol 2009; 2067-2073: Safety of anti-tumor necrosis factor therapy in inflammatory bowel disease Frank Hoentjen, Ad A van Bodegraven 19
10. Arthritis Rheum 2001; 44: 2862-2869 : Demyelination occurring during anti-tumor necrosis factor alpha therapy for inflammatory arthritides. Mohan N, Edwards ET, Cupps TR, Oliverio PJ, Sandberg G, Crayton H, Richert JR, Siegel JN. 11. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 733-738: Intentional infliximab use during pregnancy for induction or maintenance of remission in Crohn's disease Mahadevan U, Kane S, Sandborn WJ, Cohen RD, Hanson K, Terdiman JP, Binion DG. 12. Gastroenterology 2007; 132 Suppl 2: A144 Gastroenterology 2007; 132 Suppl 2: A144 levels in infants born to women with inflammatory bowel disease Mahadevan U, Terdiman JP, Church J, Vasiliauskas E, Gitis A, Dubinsky MC. 13. 73rd annual meeting of the american college of gastroenterology. 2008; Pregnancy outcomes in women exposed to adalimumab. Johnson D, Lyons JK, Chambers C. Pregnancy outcomes in women exposed to adalimumab. 14. Arthritis Rheum. 2008 Mar;58(3):637-40. Does tumor necrosis factor alpha inhibition promote or prevent heart failure in patients with rheumatoid arthritis? Listing J, Strangfeld A, Kekow J, Schneider M, Kapelle A, Wassenberg S, Zink A. 15. Autoimmun Rev 2005 Mar;4(3):153-61. TNF-alpha, rheumatoid arthritis, and heart failure: a rheumatological dilemma. Sarzi-Puttini P, Atzeni F, Shoenfeld Y, Ferraccioli G. 20
5 Faglige retningslinjer for bruk av biologiske legemidler ved dermatologiske sykdommer i Norge Anbefalingene nedenfor er å anse som overordnede og veiledende for de aktuelle fagmiljøer og baserer seg på dagens kunnskapsgrunnlag for de registrerte legemidlene. Det tas sikte på en årlig revisjon av anbefalingene. De nasjonale anbefalingene er basert på internasjonalt anerkjente prinsipper for behandling av pasienter med hudsykdommer. Hver enkelt avdeling anbefales imidlertid i tillegg å lage egne behandlingsprosedyrer da anbefalingene ikke er detaljerte eller uttømmende. 5.1 Forskrivning Biologiske legemidler kan forskrives av spesialister i dermatologi. Forskrivingen skal godkjennes av fagmiljøet ved et offentlig eller ikke-kommersielt privat sykehus med minst to spesialister i dermatologi. Vedtak om forskrivning skal baseres på skriftlig dokumentasjon av pasientens sykehistorie, tidligere gjennomgått behandling og aktuell tilstand. Slik dokumentasjon skal også utarbeides for pasienter ved avdelinger som selv kan godkjenne forskrivning. Pasienten trenger ikke selv møte til undersøkelse ved den godkjennende avdeling, hvis denne er en annen enn den som behandler pasienten. Svar fra sykehuset som behandler søknaden skal gies senest innen to uker, med kopi av vedtaket til pasienten. All korrespondanse skal dokumenteres i journalen. Dersom en pasient har to diagnoser som begge er godkjent indikasjon for biologisk behandling (for eksempel psoriasis og artritt), skal eventuell forskrivning gjøres av spesialist innenfor det fagområdet som dekker hovedindikasjonen. Ved forskriving utenfor godkjent indikasjon skal godkjennende instans være relevant universitetsklinikk. 5.2 Anbefalingen gjelder følgende biologiske legemidler 5.2.1 Adalimumab (Humira ). som har godkjent indikasjon moderat til alvorlig plakkpsoriasis, psoriasis artritt 5.2.2 Ustekinumab ( Stelara ). som har godkjent indikasjon moderat til alvorlig plakkpsoriasis 5.2.3 Etanercept (Enbrel ).. som har godkjent indikasjon moderat til alvorlig plakkpsoriasis, psoriasis artritt 21
5.2.4 Infliksimab (Remicade ) som har godkjent indikasjon moderat til alvorlig plakkpsoriasis, psoriasis artritt 5.2.5 Valg av preparat gjøres ut fra indikasjonsstilling og foreliggende dokumentasjon. Vanligvis vil TNF-hemmere være første valg ved psoriasis. Anbefalinger om preparatvalg følger også de anbefalinger som gis av legemiddelinnkjøpssamarbeidet(lis). 5.3 Kriterier for bruk av biologiske legemidler 5.3.1 Godkjente indikasjoner Alvorlig plakkpsoriasis med eller uten artritt 5.3.2 Andre aktuelle indikasjoner i) Andre alvorlige former for psoriasis: Generalisert pustuløs psoriasis, Psoriasis erythrodermi Spesielle psoriasisvarianter ii) iii) Pyoderma gangrenosum Bechets sykdom * Søknad må godkjennes ved universitetsklinikk jfr. pkt. 1 Forskrivning 5.3.3 Krav til sykdomsaktivitet i) Ved plakkpsoriasis PASI >10 og BSA >10 - og en DLQI >10 - og aktiv psoriasis i minst 6 måneder. Merknad: I helt spesielle tilfeller (f. eks. ved ansikts- eller akral plakkpsoriasis) kan kravet om PASI > 10 og BSA > 10 fravikes. Søknad skal også i disse tilfellene vurderes ved universitetsklinikk. ii) Ved enkelte andre psoriasisvarianter (f. eks. invers psoriasis) kan ofte PASI og BSA være uegnet til å vurdere alvorlighetsgrad, men aktuelle pasienter har en DLQI > 10. 5.3.4 Krav til tidligere gjennomført medikamentell behandling ved plakkpsoriasis Minst 3 måneders behandling med UV-B, UV-B-TL 01 eller PUVA Og minst 3 måneders behandling med acitretin i adekvat dose. Dette krav gjelder 22
ikke for kvinner i fertil alder. Og minst 3 måneders behandling med metotreksat i adekvat dose. Merknader: 1. Behandling med acitretin kan kombineres med lysbehandling. 2. I spesielle tilfelle av aktiv og alvorlig sykdom, der det er åpenbart at pasienten ikke vil komme til målet med ovennevnte behandling, kan kravene ovenfor fravikes. I tilfelle der lysbehandling av praktiske årsaker ikke lar seg gjennomføre, kan kravet om gjennomført lysbehandling fravikes. Søknad skal også i disse tilfellene vurderes ved universitetsklinikk. 5.3.5 Krav til komedikasjon ved bruk av biologiske legemiddel Ingen foreløpig for dermatologiske pasienter. Biologiske legemidler kan eventuelt kombineres med metotreksat. 5.4. Aktuelle kontraindikasjoner mot behandling Pasienten må være uten klare kontraindikasjoner i henhold til internasjonalt anerkjent litteratur ved behandlingsstart, og skal kontrolleres regelmessig under pågående behandling med tanke på forekomst av behandlingsrelaterte komplikasjoner. De vesentligste kontraindikasjoner som det skal taes hensyn til er: 5.4.1 Infeksjoner Før oppstart av behandling må det utelukkes at pasienten har aktiv eller latent kronisk infeksjon.. Alle pasienter skal undersøkes mtp tuberkulose ved hjelp av aktivt anamneseopptak supplert med røntgen toraks og Mantoux test etter anbefaling fra Folkehelseinstituttet. Ved behov for behandling med kjemoterapi / antibiotika bør dette følge anbefalinger fra spesialist i lunge- og/ eller infeksjonssykdommer. 5.4.2 Malignitet Det er så langt usikkert om behandling med bilogiske legemidler gir økt risiko for kreftsykdom. Ved konstatert malign sykdom hos pasient som er aktuell for biologisk behandling, skal pasienten normalt ha vært ferdig behandlet og residivfri de siste fem år før behandlingsstart. I motsatt fall er bilogiske legemidler i prinsippet kontraindisert. Unntak kan gjøres dersom man etter nøye diskusjon med pasient og onkolog finner at mulig risiko ved slik behandling likevel er av underordnet betydning sammenlignet med eventuelle fordeler av behandlingen. For pasienter med basalcellecarcinom er ikke bilogiske legemidler kontraindisert. 23
5.4.3 Demyeliniserende sykdom TNF-a hemmere er kontraindisert ved diagnostisert multippel sklerose. Det er ut fra litteraturen ikke holdepunkter for å si noe sikkert om behandling med TNF-α hemmere kan forårsake demyeliniserende sykdom, men det er rapportert enkelte tilfeller der en konkluderer med en mulig sammenheng. Inntil flere studier foreligger, anbefales det å avslutte behandlingen dersom slik sykdom skulle utvikle seg. 5.4.4 Tidligere alvorlig reaksjon Tidligere alvorlig reaksjon på samme bilogiske legemiddel som sikker anafylaktisk reaksjon, stridor og hypotensjon. 5.4.5 Hjertesvikt TNF-α hemmere bør brukes med forsiktighet hos pasienter med kjent hjertesvikt. Risiko må vurderes individuelt. Pasienter med kjent hjertesvikt skal kontrolleres spesielt nøye ved eventuell doseøkning. 5.5 Svangerskap Generelt tilrådes at biologiske legemidler stoppes før planlagt svangerskap, men TNF-α hemmere gitt som monoterapi kan vurderes gitt fram til inntrådt graviditet i tilfeller hvor det foreligger høy sykdomsaktivitet og hvor annen behandling må seponeres i forbindelse med planlagt svangerskap. 5.6 Oppfølging av pasienter under behandling Alle pasienter skal under behandling med biologiske legemidler kontrolleres regelmessig av spesialist. Det skal regelmessig vurderes om behandlingsresponsen er adekvat og om behandlingsintensiteten (dose og behandlingsintervall) skal justeres. Første evaluering av behandlingseffekt bør skje etter 3 måneder. Sykdomsforløp etter behandlingsstart skal dokumenters med regelmessig oppfølging. Dokumentasjon av sykdomsforløp bør skje i et medisinsk kvalitetsregister der dette er tilgjengelig. Ved behandling på ikke godkjent indikasjon bør pasienten i tillegg til registrering i standardisert protokoll, registreres i et kvalitetsregister. 5.7 Avslutning av behandling Det foreligger så langt ikke dokumentert kunnskap om når behandling med biologiske legemidler bør seponeres. 24
5.7.1 Pasienter med plakkpsoriasis Pasienter med plakkpsoriasis som etter 3 md. behandling ikke har oppnådd en PASI forbedring fra baseline på minst 50 % (eller i % BSA hvis PASI ikke er tilgjengelig) og en minst 5 poeng bedring i DLQI bør som hovedregel skifte til annen behandling. Unntak kan gjøres viss dermatolog ikke ser andre behandlingsalternativer, eller viss pasienten opplever betydelig bedring av livskvalitet (bedømt ved DLQI). 5.7.2 Tydelig effekttap under langtidsbehandling Hvis en observerer et tydelig effekttap under langtidsbehandling (lenger enn 3 mnd.) bør en vurdere å seponere biologisk legemiddel. 5.7.3 Alvorlige bivirkninger Medikamentet skal seponeres hvis det oppstår alvorlige bivirkninger som for eksempel malign sykdom, alvorlig legemiddeltoksisitet, eller alvorlig interkurrent infeksjon. 5.7.4 Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering Ved usikkerhet rundt kontinuering versus seponering av biologiske legemidler bør problematikken diskuteres i et større fagmiljø. 5.7.5 Ved skifte til annet biologisk legemiddel Ved skifte til annet biologisk legemiddel også innen samme gruppe, skal det fremsettes ny søknad jf. pkt. 1 Forskrifter 1. Gordon KB, Langley RG, Leonardi C et al. Clinical response to adalimumab treatment in patients with moderate to severe psoriasis: double-blind, randomized controlled phase III trial and open-label extension study. J Am Acad Dermatol 2006, 55: 598-606 2. Leonardi CL, Kimball AB, Papp KA et al. Efficacy and safety of ustekinumab, a human interleukin 12/23 monoclonal antibody, in patients with psoriasis: 76-week results from randomised, double blind, placebo-controlled trial (PHOENIX 1). Lancet 2008; 371, 9625: 1665-1674 3. Leonardi CL, Powers JL, Matheson RT et al. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis. N Eng J Med 2003; 2014-2022 4. Chaudhari u, Romano LD et al. Efficacy and safety of infliximab monotherapy for plaque-type psoriasis: a randomised trial. Lancet 2001; 357: 1842-1847 25