Rapport 2/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF

UTK Rapport 2/2011 Revisjon intern styring og kontroll av det pasientadministrative arbeidet i Sykehuset Østfold HF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst 10.5 2011

Rapport nr. 2/2011 Revisjonsperiode oktober 2010 desember 2010 Virksomhet Rapportmottaker Kopi (av endelig rapport) Rapportavsender Oppdragsgiver Revisor Sykehuset Østfold HF Administrerende direktør Sykehuset Østfold HF Styreleder Sykehuset Østfold HF Administrerende direktør Helse Sør-Øst RHF Revisjonskomiteen Helse Sør-Øst RHF Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Styret i Helse Sør-Øst RHF v/revisjonskomiteen Hans Petter Eide (prosjektleder), Tove Farstad og Liv Todnem INNHOLDSFORTEGNELSE SAMMENDRAG... 3 1. INNLEDNING... 5 1.1 BAKGRUNN OG FORMÅL MED REVISJONEN... 5 1.2 OMFANG OG AVGRENSING... 5 1.3 PROSESS OG METODE... 6 1.4 VEILEDNING TIL LESEREN... 7 2. GJENNOMGANG AV DET PASIENTADMINISTRATIVE ARBEIDET... 8 2.1 KORT BESKRIVELSE AV PASIENTFORLØPET... 8 2.2 VURDERINGSPERIODEN... 9 2.3 VENTETID... 13 2.4 BEHANDLINGSPERIODEN... 16 2.5 DATA- OG DOKUMENTFLYT GJENNOM DET SAMLEDE PASIENTFORLØPET... 18 2.6 SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING... 19 3. INTERN STYRING OG KONTROLL - PASIENTADMINISTRATIVT ARBEID... 21 3.1 KORT OM INTERN STYRING/KONTROLL OG OVERORDNEDE VURDERINGSKRITERIER... 21 3.2 STYRINGS- OG KONTROLLMILJØ... 22 3.3 MÅL OG VURDERING AV RISIKO... 25 3.4 TILTAK FOR Å HA STYRING OG KONTROLL... 26 3.5 OPPFØLGING OG EVALUERING... 30 3.6 SAMLET VURDERING, KONKLUSJON OG ANBEFALING... 31 4. INFORMASJONSGRUNNLAG, SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 33 4.1 INFORMASJONSGRUNNLAG... 33 4.2 GJENNOMFØRTE SAMTALER... 33 4.3 SAKSGANG OG RAPPORTBEHANDLING... 34 VEDLEGG - BESKRIVELSE AV SYKEHUSET ØSTFOLD HF... 35 Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 2 av 36

Sammendrag Bakgrunn og formål Det pasientadministrative arbeidet av pasientforløpet har stor betydning for ivaretakelse av pasientsikkerheten i sykehusene. Med bakgrunn i dette har revisjonskomiteen for Helse Sør-Øst RHF fastsatt at konsernrevisjonen skal gjennomføre interne revisjoner av helseforetakenes interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet av pasientforløpene. Rapporten omhandler gjennomgang ved Sykehuset Østfold HF. Revisjonen har omfattet det pasientadministrative arbeidet for elektive/henvisende pasienter. Målsettingene har vært: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer Konsernrevisjonen har gjennomgått og vurdert rutiner og praksis for å fastslå i hvilken grad etterlevelse skjer. Gjennomgangen bygger på dokumentstudier, intervjuer, analyse av datauttrekk fra DIPS og melde- og avvikssystemet, stikkprøver av praksis for registrering i det pasientadministrative systemet. Gjennomgangen er foretatt i to seksjoner ved foretaket - seksjon for urologi poliklinikk tilknyttet divisjon for kirurgi og DPS Fredrikstad tilknyttet divisjon for psykisk helsevern. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet Gjeldende lovkrav og retningslinjer nedfeller en rekke kriterier som helseforetakene må etterleve for det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet. Med pasientforløp menes prosessen fra henvisning mottas i foretaket til pasientene er ferdig behandlet og fulgt opp gjennom kontroll. Det pasientadministrative systemet innehar stor fleksibilitet i forhold til systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen mange viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i forhold til pasientforløpet. Gjennomgangen har vist at det er ulikheter i hvordan systemet benyttes og at det for eksempel ved DPS Fredrikstad fortsatt utføres et manuelt arbeid innenfor deler av prosessen istedenfor å utnytte funksjonaliteten som ligger i det pasientadministrative systemet. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et ledelsesverktøy og styringssystem. Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Ved gjennomgangen av det pasientadministrative arbeidet ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk ble til sammen 40 forhold undersøkt ved hver av enhetene. Av disse var 15 forhold knyttet til pasientforløpets vurderingsperiode og prosessfasene for mottak og vurdering avhenvisninger, 16 forhold knyttet til ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling/ventelistehåndtering og 9 forhold knyttet til behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll. Gjennomgangen har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 3 av 36

Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid i pasientforløpet, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Konsernrevisjonens samlede konklusjon er at rutinene generelt sett ikke er tilstrekkelige og at gjeldende praksis i det pasientadministrative arbeidet i pasientforløpet ikke er tilstrekkelig betryggende for å sikre etterlevelse av lovkrav og retningslinjer. Det er dermed risiko for at pasienter ikke kommer til riktig sted til rett tid, og at pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. I tillegg til tiltakene som er anbefalt for å styrke de enkeltvise prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk, anbefales det at resultatet av gjennomgangene ved disse enhetene ses i forhold til foretaket som helhet og at dette legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Styring og kontroll innenfor det pasientadministrative arbeidet En grunnleggende forutsetning for at det pasientadministrative arbeidet fungerer tilfredsstillende er at det er etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll. Med intern styring og kontroll menes prosesser, systemer og rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at Sykehuset Østfold HF når sine målsettinger. Gjennomgangen har vist at foretaket har mangler og/eller svakheter innenfor flere av områdene som er undersøkt, og hvor det enten bør eller må utvikles tiltak for å forbedre områdene. Når det gjelder styrings- og kontrollmiljø er konsernrevisjonen oppfatning at det på et overordnet nivå er fokus på å få god styring og kontroll på det pasientadministrative arbeidet og at dette kommuniseres nedover i organisasjonen. Konsernrevisjonen er imidlertid samtidig av den oppfatning at det gjenstår et arbeid med å forankre dette nedover i seksjonene. Det er videre enkelte utfordringer vedrørende ansvar, roller og oppgaver, samt utfordringer knyttet til DIPS kompetanse. I forhold til etablering av målsettinger og risikostyring har gjennomgangen vist at det er utfordringer å få dette ned på alle nivåer i foretaket. Når det ses på tiltak for styring og kontroll er hovedutfordringene etter konsernrevisjonens vurdering at det gis for vide tilganger og at tilganger ikke avsluttes. I tillegg bør rutinene vedrørende endringer i DIPS gjennomgås. Foretaket må i tillegg styrke ledernes kompetanse på DIPS slik at dette benyttes som et ledelsesverktøy. Når det gjelder oppfølging/korrigering og rapportering er det utfordringer knyttet til oppfølging av det pasientadministrative arbeidet og manglende systematikk knyttet til melding av forhold som berørte det pasientadministrative. Konsernrevisjonens vurdering er at resultatet av gjennomgangen bør ses i forhold til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 4 av 36

1. Innledning 1.1 Bakgrunn og formål med revisjonen Konsernrevisjonen skal i tråd med revisjonsplanen for 2010-2011 foreta en intern revisjon av intern styring og kontroll av foretakenes pasientadministrative arbeid. Dette innbefatter alle deler av det pasientadministrative arbeidet knyttet til henvisninger, det vil si fra mottak av henvisningen til spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, utredning, behandling og oppfølging i spesialisttjenesten er avsluttet. Det er gjort tilpasninger i både tittel og tilnærming basert på erfaringen fra revisjonen intern styring og kontroll innenfor henvisningsområdet i Vestre Viken HF (konsernrevisjonens rapport 4/2010). Formålet med revisjonene er å bekrefte overfor det enkelte helseforetak ved styret og foretakets eier, Helse Sør-Øst RHF, om foretakene har etablert en tilfredsstillende intern styring og kontroll i forhold til å gi rimelig sikkerhet for at pasientenes behandlingsbehov og rettigheter ivaretas. Fokus i denne revisjonen vil ikke være knyttet til de helsefaglige/medisinskfaglige vurderingene, men rettet mot det pasientadministrative arbeidet gjennom pasientforløpet. Ut fra dette er det definert følgende målsettinger for revisjonen: Å kartlegge og vurdere om pasienten kommer til riktig sted til rett tid, og om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon Å identifisere eventuelle avvik/svakheter i det pasientadministrative arbeidet i foretaket og vurdere årsakene til at dette skjer 1.2 Omfang og avgrensing Revisjonen skal gjennomføres ved alle helseforetak i Helse Sør-Øst i 2010-2011. Sykehuset Østfold HF er valgt som pilot i revisjonen og er dermed første reviderte foretak. Revisjonen ved Sykehuset Østfold HF har omfattet vurderinger av hvordan foretakets interne styring og kontroll er etablert, gjennomføres og følges opp. Dette både på overordnet nivå, gjennom de prinsipper som er vedtatt som ledd i forvaltningen av det pasientadministrative arbeidet, og videre gjennom systemeierskap som tilrettelegger for bruk av systemet i tråd med vedtatte prinsipper. Det er innhentet informasjon fra stabsfunksjoner som har en rolle i tilrettelegging av bruken av det pasientadministrative arbeidet. Revisjon av det hvordan det pasientadministrative arbeidet foregår i linjen, er belyst ved 2 seksjoner ved foretaket - DPS Fredrikstad i divisjon for psykisk helsevern og urologi i divisjon for kirurgi. For nærmere beskrivelser av organiseringen av Sykehuset Østfold HF vises det til vedlegg i rapporten. For DPS Fredrikstad er vurderingsgrunnlaget hentet ut fra stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer til Allmennpsykiatrisk poliklinikk DPS Fredrikstad for tre perioder i 2010 (januar, mai og september). Stikkprøvene omfattet 23 henvisninger og tilhørende registreringer i DIPS fordelt på 12 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 5 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og 6 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er i tillegg innhentet ulike grunnlagsdata og styringsinformasjon fra foretaket. Videre ble det gjennomført 38 intervjuer hvorav 12 knyttet til DPS Fredrikstad. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 5 av 36

Dokumentstudier er gjennomført i den grad det er funnet dokumenter i kvalitetssystemet som vedrører seksjonen. For Urologisk poliklinikk er vurderingsgrunnlaget hentet ut i fra en gjennomgang av henvisninger til urologisk poliklinikk Fredrikstad for tre perioder i 2010 (januar, mai og september). Revisjonen omfattet 28 henvisninger i DIPS fordelt på 13 pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, 7 pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og 8 pasienter uten behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det er mottatt grunnlagsdata og indikatorer fra foretaket (uttrekk fra DIPS). Videre ble det gjennomført 38 intervjuer hvorav 13 knyttet til urologisk poliklinikk. Melde- og avvikssystemet er omfattet av revisjonen i forhold til om systemet benyttes for å melde fra om systemmessige svakheter i forhold til det pasientadministrative arbeidet, slik at systemmessige svakheter kan bli utbedret. Konsernrevisjonens gjennomførte i perioden 2006-2008 en revisjon med tema; Dokumentflyt i pasientarbeidet / Henvisningsrutiner. Sykehuset Østfold HF ble revidert i perioden november 2007 januar 2008, jf revisjonsrapport nr 3/2008. Det ble i forbindelse med den revisjonen gitt 11 anbefalinger. Sykehuset Østfold HF utarbeidet handlingsplan som ble styrebehandlet (Styresak 47/2008). I forbindelse med konsernrevisjonens oppfølging av en revisjon i 2009 gjenstod det iverksettelse/sluttføring av fire tiltak på handlingsplanen. Foretaket har løpende fulgt opp dette arbeidet i 2010, jf styresak 10-2010. Status pr oktober 2010 var at to punkter ikke var sluttført: 1) beskrivelse av roller og ansvarsforhold og 2)opplæring av ansatte i DIPS. Begge punktene er innlemmet i denne revisjonen. Konsernrevisjonen er kjent med at Helsetilsynet har planlagt regionale tilsyn med spesialisthelsetjenesten hvor avviksmeldinger og 3-3 meldinger inngår som elementer i samme periode som konsernrevisjonens gjennomfører sine revisjoner. Det er også etablert dialog med Riksrevisjonen som er i planleggingsfasen av sin forvaltningsrevisjon på temaet Fritt sykehusvalg. Det er etablert dialog for å sikre tilstrekkelig informasjonsdeling der dette er aktuelt. 1.3 Prosess og metode Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Kartlegge, verifisere tilstand, skrive rapport Kommunisere funn og vurdere tiltak Mai Rapportere Figur 1: Revisjonsprosessen Revisjonen har pågått i perioden oktober til desember 2010. Revisjonen bygger på dokumentstudier, stikkprøver av henvisninger og tilhørende registreringer, diverse datauttrekk fra det pasientadministrative systemet DIPS, samt intervju med ledere/medarbeidere i Sykehuset Østfold HF. Nærmere oversikt over informasjonsgrunnlag og gjennomførte samtaler fremgår av kapittel 4. Konsernrevisjonen har ikke hjemmel som åpner for innsynsrett i pasientopplysninger. For å få gjennomført stikkprøver i det pasientadministrative systemet (DIPS) fikk vi bistand fra personell i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 6 av 36

Faktisk tilstand er vurdert opp mot kriterier som er basert på lover, regler, eksterne og intern mål, samt et rammeverk for intern styring og kontroll. Observasjonene ble i første omgang verifisert i desember gjennom presentasjon og dialog med divisjonsdirektører, avdelingsdirektører, seksjonsledere, helsepersonell, merkantilt og berørte stabsfunksjoner. Funnene fra gjennomgangen er i tillegg presentert for styreleder og administrerende direktør januar 2011. I gjennomgangen med foretaket har konsernrevisjonen, ved siden av det som står i rapporten, presentert mer detaljerte funn som ligger til grunn for vurderinger og konklusjoner. Endelig rapport sendes, i tråd med ordinær prosedyre, administrerende direktør ved Sykehuset Østfold HF for videre behandling i foretakets styre. Etter at rapport og helseforetakts handlingsplan er behandlet av styret i Sykehuset Østfold HF vil konsernrevisjonen legge rapporten frem for revisjonskomiteen i Helse Sør-Øst RHF til orientering. For nærmere redegjørelse om saksgang vises det til tabell i kapittel 4. 1.4 Veiledning til leseren I kapittel 2 beskrives og vurderes det administrative arbeidet i pasientforløpet. Det ses på hvordan de reviderte enhetene håndterer mottatte henvisninger og videre sikrer at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid, og at ulike parter mottar den informasjonen de har krav på gjennom pasientforløpet. Innledningsvis i kapittelet gis en kort beskrivelse av pasientforløpet 2.1). Deretter følger gjennomgang av vurderingsperioden og prosessfasene for mottak av henvisninger og vurdering av henvisninger (kap 2.2). Dernest følger gjennomgang av ventetid og prosessfasene for informasjonsbrev og timeinnkalling (kap 2.3). Til slutt følger gjennomgang av behandlingsperioden og prosessfasene for utredning, behandling og kontroll (kap 2.4.) I kapittel 3 beskrives og vurderes årsaker til eventuelle svakheter og mangler i den interne styring og kontroll i det pasientadministrative arbeidet. Det ses på utvalgte elementer som danner premissene for at det pasientadministrative arbeidet skal bli tilfredsstillende. Innledningsvis gjøres det rede for rammeverket for intern styring og kontroll som er lagt til grunn for revisjonen (kap 3.1). Dernest følger gjennomgang av styrings- og kontrollmiljøfaktorer (kap 3.2), mål og vurdering av risiko (kap 3.3), tiltak for å ha styring og kontroll (kap 3.4) og oppfølgingsaktiviteter (kap 3.5). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 7 av 36

2. Gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet 2.1 Kort beskrivelse av pasientforløpet Det administrative arbeidet tilknyttet pasientforløpet, dvs. fra mottak av henvisningen i spesialisthelsetjenesten til all aktivitet knyttet til vurdering, informasjon til pasient og henviser, ventelistehåndtering/timeinnkalling, utredning, behandling og kontroll i spesialisthelsetjenesten er avsluttet, er regulert gjennom en rekke lover, forskrifter og føringer gitt i styrende dokumenter, styrevedtak og interne planer. Følgende lover, forskrifter og rundskriv har blant annet vært aktuelle for revisjonen: Lov om pasientrettigheter Forskrift om prioritering av helsetjenester og rett til helsehjelp Forskrift om ventelisteregistrering Forskrift om pasientjournal Personopplysningsloven Forskrift om habilitering og rehabilitering Lov om helsepersonell Lov om spesialisthelsetjenesten Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten Rundskriv IS-12/2004: Lov om pasientrettigheter Rundskriv IS-10/2009: Ventelisterapportering til Norsk pasientregister Figuren under viser pasientforløpet som helhet. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Forsvarlighetsprinsippet er gjeldende i hele prosessen Figur 2: Pasientforløpet Forløpet omfatter 7 ulike prosessfaser som ut fra lovkrav og føringer kan tilknyttes 3 sentrale perioder i prosessen: vurderingsperioden, ventetid og behandlingsperioden. Kriteriene som er brukt for å vurdere i hvilken grad det pasientadministrative arbeidet bidrar til å sikre god styring og kontroll med at pasientene kommer til riktig sted til riktig tid og at det gis riktig og fullstendig informasjon, er ytterligere konkretisert i kapitlene 2.2-2.5, under beskrivelsene for hvert av prosesstegene i forløpet. Herunder hva som må til for blant annet å imøtekomme disse kravene. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 8 av 36

Funn fra gjennomgangen er kategorisert ut fra en vurdering av vesentlighet og konsekvens i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Følgende kategoriseringer er benyttet: Grønn det er ikke gjort funn som er vesentlige eller som vurderes å ha fått konsekvenser i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Gul det er gjort enkelte funn som kan være vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det bør settes i verk tiltak for å styrke områder. Rød det er gjort funn som er vesentlige i forhold til målet om å sikre at pasientene kommer til riktig sted til rett tid og/eller om pasient og henvisende instans mottar riktig og fullstendig informasjon. Det må settes i verk tiltak for å styrke områder. 2.2 Vurderingsperioden Alle pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten skal få en faglig vurdering av sin helsetilstand. I tilknytning til dette er det satt en vurderingsfrist. Maksimal vurderingstid er 30 virkedager (6 uker) fra mottak av henvisning. Det skal være raskere vurdering ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, og innen 10 virkedager (2 uker) for unge under 23 år ved mistenkt eller diagnostisert rusavhengighet eller psykiske lidelser. Vurderingsfristen skal beregnes ut i fra dato for mottak til spesialisthelsetjenesten. Vurderingstiden i helseforetaket løper fra mottaksdato uavhengig av manglende opplysninger fra henvisningsinstans. Mangelfulle henvisninger kan ikke returneres uten vurdering. I tilknytning til vurderingen skal det foretas en rettighetsvurdering. Prioriteringsveilederne skal brukes som støtte ved rettighetsvurdering i forhold til prioriteringsforskriftens vilkår for prioritering. Det er 3 ulike utfall av vurdering av henvisningene: 1. Rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest skal starte 2. Behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Hvis pasienten vurderes å ha behov for spesialisert helsehjelp, tilbys helsehjelp innenfor rammen av de ressursene som er tilgjengelige Pasienten skal registreres på venteliste og gis en dato for når helsehjelpen forventes å bli gitt, men datoen er ikke juridisk bindende 3. Ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Henvisende instans skal gis veiledende faglig tilbakemelding der dette er naturlig For å sikre oppfyllelse av kriteriene knyttet til vurderingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Mottak av henvisning og vurdering av henvisning. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 9 av 36

Vurderingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 3. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Figur 3: Vurderingsperioden Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt 2.2.1 Prosessfase Motta henvisning Selve postgangen som går per brev eller elektronisk (e-henvisning) er ikke vurdert i revisjonen. Konsernrevisjonen har lagt til grunn en risikovurdering som foretaket selv har foretatt og har avgrenset revisjonen med det som utgangspunkt. Av hensyn til helheten i prosessen, gis det likevel en beskrivelse av denne delen av mottaket av hensvisninger. Henvisninger sendes per brev fra henvisende instans til dokumentsenteret ved Sykehuset Østfold HF. Her sorteres henvisningene og legges i hylle til henvist enhet. Henvisningene hentes til enhetene daglig. Brev som mottas ved sykehuset åpnes normalt ikke, men sorteres i forhold til enhet. Dersom brevet er mangelfullt adressert åpnes brevet og henvisningen stemples åpnet på grunn av mangelfull adresse. Når brevene kommer til enhetene skal sentral informasjon i papirhenvisningene registreres og skannes inn i DIPS. Det har vært gjennomført en pilot med e-henvisninger som sendes fra utvalgte legekontorer. For urologi går de aktuelle e-henvisningene til en felles mottaksadresse for kirurgi. Sekretærene på de ulike seksjonene henter ut sine henvisninger og fordeler de på aktuell arbeidsgruppe til vurdering. Innføringen er organisert som et prosjekt og hvor det er gjennomført risikovurderinger. 2.2.1.1 Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til vurdering av henvisningene er følgende forhold sentrale når henvisningen mottas og skal registreres, samt videresendes til aktuell arbeidsgruppe i DIPS for vurdering: Det må registreres riktig henvisningsdato og mottaksdato samt eventuell ansiennitetsdato Det må være rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato Det må registreres navn på henvisende instans (fastlege/annen henviser) Henvisningen må stemples og skannes inn i DIPS Henvisninger med hast må fanges opp i en tidlig fase Det må være vurdering av om henvisningene er kommet til riktig enhet og dermed til riktig arbeidsgruppe for vurdering Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 10 av 36

2.2.1.2 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at relevant informasjon i stor grad var lagt inn i DIPS på en tilfredsstillende måte. Det var enkelte utfordringer knyttet til registrering av henvisningsdato og mottatt dato. Riktig registrering er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre til riktig vurderingsenhet/ henvisningsarbeidsgruppe og at vurderingstiden blir pålitelig. For de tilfellene der det ikke var rimelig forhold mellom henvisningsdato og mottaksdato bør foretaket ha rutiner som ser på årsaken til dette (enten ligger årsaken hos henviser eller HFet) og at det sikres at pasientene blir ivaretatt. Konklusjon Prosedyrene for registrering av henvisninger ved DPS Fredrikstad bør gjennomgås Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at relevant informasjon var lagt inn i DIPS på en tilfredsstillende måte. Dette er sentralt for å sikre at henvisningen sendes videre tilriktigvurderingsenhet/henvisningsarbeidsgruppe og at vurderingstiden blir pålitelig. Konklusjon Ingen 2.2.2 Prosessfase Vurdere henvisning 2.2.2.1 Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles i vurderingsperioden har vi sett på følgende sentrale forhold når henvisningen vurderes: Ytterligere informasjon innhentes fra henvisende instans dersom henvisningen ikke er utfyllende Prioriteringsveilederne skal benyttes Følgende skal registreres i DIPS: o Vurderingsdato slik at man kan regne ut vurderingstid o Konklusjonen i rettighetsvurderingen (rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten / behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten /ikke behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten) o Omsorgsnivå o Henvisningstype (utredning, behandling eller kontroll) o Frist for nødvendig helsehjelp for de pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten o Forventet behandlingsdato for de med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Vurderingstiden skal være innenfor kravene Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 11 av 36

2.2.2.2 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at dataene registreres på en tilfredsstillende måte. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var godt innenfor kravet og nær 100 % blir vurdert innen 30 virkedager. Gjennomgangen viste også at henvisningene håndteres på papir/ papirbasert saksbehandling ved siden av den elektroniske. Praksisen gir risiko for at informasjon ikke er oppdatert, informasjon kan komme på avveie og/eller all informasjon blir ikke registrert inn i DIPS. Etter konsernrevisjonens vurdering er praksisen verken hensiktsmessig eller i tråd med intensjonen i foretaket ettersom gevinstene ved innføring av et slikt system ikke hentes fullt ut. Til slutt viste gjennomgangen en praksis hvor sekretær registrerer vurderingen på egen ID i F7 bildet. Dette kan skape utfordringer ved at registrerte vurderinger og frister knyttes til sekretærens ID og ikke til lege/psykolog som faktisk har vurdert henvisningen. Praksisen er ikke tilfredsstillende. Konklusjon Papirbasert saksbehandling i seksjonen bør avvikles Det bør sørges for at ansvarlig lege/psykolog er pålogget med egen ID når vurderingen registreres i DIPS Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at seksjonen synes å registre henvisninger på en tilfredsstillende måte. Gjennomsnittlig vurderingstid for henvisninger var godt innenfor kravet, men det var også et eksempel hvor det var gått langt over frist. Valg av adresse er avgjørende for at henvisningen fremkommer i felles arbeidsgruppe i den enheten som skal vurdere henvisningen. Gjennomgangen viste også at det er uklare rutiner i forhold til fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Ved fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp benyttes blant annet ikke foretakets interne venteliste for denne gruppen. Det sees heller ikke opp mot ventetid for rettighetspasienter. Dette kan bidra til at pasienter med behov for helsehjelp får kortere ventetid enn pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp, og dermed medføre forlenget ventetid og eventuelt fristbrudd for denne gruppen. Et annet utfall kan bli at pasientene får vesentlig lengre ventetid enn forespeilet i informasjonsbrevet. Ved at pasientene får en urealistisk forventet dato blir også meningen med fritt sykehusvalg undergravd. Det vil si at pasientene ikke benytter seg av dette når de blir informert om at de vil komme inn på dette sykehuset i løpet av kortere tid enn det som er reelt (mer om dette under timeinnkalling/ventelisteføring). Gjennomgangen viste også at det ikke er lik vurderingstid og forløp for pasienter som henvises internt i sykehuset og de som henvises fra fastlege eller annet sykehus. Dette indikerer at rutinene/prosedyrene som er utarbeidet av foretaket ikke benyttes i tilstrekkelig grad. Konklusjon Prosedyrene for å sikre at alle henvisninger som mottas kommer til riktig vurderingsenhet bør gjennomgås. Dette innebærer at seksjonen må følge opp arbeidsgrupper i DIPS eventuelt bruk av rapporter for kontroll av henvisninger som ikke er kommet i arbeidsflyt (rapport 6018 i DIPS). Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 12 av 36

Seksjonen bør gjennomgå sine rutiner i forhold til fastsettelse av forventet dato for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Seksjonen bør gjennomgå rutinene for vurdering av interne henvisninger. 2.3 Ventetid Det skal informeres skriftlig til pasient og fastlege/henviser om resultatet av rettighetsvurderingen. For pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten eller med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal det gis informasjon om: Eventuelt rett til nødvendig helsehjelp og frist for når denne retten senest skal oppfylles Rettigheter ved et eventuelt brudd for de med frist Sannsynlig tidspunkt for behandling/undersøkelse for de med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Omsorgsnivå/behandlingsnivå (poliklinikk, dagbehandling, innleggelse) Pasienter som vurderes å ikke ha behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal informeres om dette. Det skal gis informasjon om retten til fornyet vurdering og klageretten, herunder klagefrist og klageinstans. Det er utarbeidet egne brevmaler fra Helsedirektoratet som skal brukes ved svar på henvisningene. Institusjonene skal føre ventelister over pasienter som er registrert for undersøkelse eller behandling. Det skal fremgå av ventelisten om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp etter pasientrettighetsloven. Den juridiske fristen er oppfylt når helsehjelpen som pasienten er informert om blir påbegynt innen den oppgitte fristen. Ved eventuelle utsettelser skal det registreres følgende: 1. Institusjonen/sykehuset har bestemt utsettelsen av kapasitetsgrunner 2. Pasienten har selv bestemt utsettelsen eller har ikke møtt 3. Medisinske årsaker hos pasienten gjør utsettelsen nødvendig Utsettelse som følge av punkt 2 og 3 gir ikke fristbrudd. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til ventetid, må foretaket ha god styring og kontroll med to prosessfaser: Informasjonsbrev og timeinnkalling og ventelisteføring. Ventetid og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 4. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Timeinnkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Ventetid Behandlingsperiode Vurderings frist Fristdato start helsehjelp Behandling slutt Figur 4: Ventetid Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 13 av 36

2.3.1 Prosessfase Informasjonsbrev 2.3.1.1 Vurderingskriterier På bakgrunn av kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved informasjon til pasienten om utfallet av rettighetsvurderingen: Det skal sendes skriftlig informasjonsbrev til henviser og pasient vedrørende rettighetsvurderingen Det må sendes informasjonsbrev etter Helsedirektoratets brevmaler Omsorgsnivå/behandlingsnivå må fremgå i brevene Pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst fristdato, denne må stemme med dato satt i vurderingen Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten skal få opplyst dato for når helsehjelp kan forventes gitt, denne må stemme med dato satt i vurderingen Det skal også gis informasjon om retten til fornyet vurdering samt klagefrist og klagerett Det må opplyses om rettigheter ved et eventuelt brudd på fristen (HELFO) 2.3.1.2 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at praksisen angående informasjon til henvisende instans og pasient i all hovedsak var tilfredsstillende. Konklusjon Ingen Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at innholdet i brevene som ble sendt til pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten var tilfredsstillende. For pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ble halvparten informert om forventet tidspunkt for behandling. Gjennomgangen viste samtidig at det ikke var ensartet praksis ved utsendelse av informasjon vedrørende henvisningen, dette gjaldt både eksterne og interne henvisninger. Konklusjon Rutinene for innhold og utsendelse av informasjonsbrev til pasient og henvisende instans bør gjennomgås og følges opp. 2.3.2 Prosessfase Timeinnkalling og ventelisteføring 2.3.2.1 Vurderingskriterier Ut fra kravene som stilles til ventetid, er det sett på følgende sentrale forhold ved innkalling av pasienter til time: Det må føres ventelister for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten Brev angående time sendes til pasient og registreres i DIPS Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 14 av 36

Det skal ikke være fristbrudd for pasienter med rett til helsehjelp Det må være oversikt over eventuelle fristbrudd for rettighetspasienter Det må gis informasjon til pasienter med rett til helsehjelp som nærmer seg fristbrudd og som ikke vil få time innen fastsatt frist (HELFO) Pasienter med behov bør få time innen forventet dato Det må være oversikt over pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten som har overskredet forventet behandlingsdato Pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten som ikke behandles innen forventet behandlingsdato, må informeres om dette Det må registreres eventuelle utsettelser/endring av time for rettighetspasienter i DIPS og årsak til dette 2.3.2.2 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at seksjonen har utfordringer ved at det har vært flere fristbrudd og at forventet dato var overskredet. Konsernrevisjonen er av den oppfatning at dette blant annet skyldes praksisen med arkivering av henvisninger i hengemapper, og at dette benyttes som oppfølgingssystem. Det fremkom også at det var manglende informasjon ved fristbrudd og forsinkelser med hensyn til forventet dato. Konklusjon Seksjonen bør gå bort fra praksisen med bruk av manuelt oppfølgingssystem med hengemapper og i stedet for bruke elektronisk arbeidsflyt som er satt opp i DIPS. Eventuelle ventelister bør benyttes aktivt i arbeidet med å få pasientene inn til riktig tid. Dette fordrer oversikt over behandlingskapasitet. Det må sikres at pasienter får nødvendig informasjon de har krav på dersom frist eller forventet dato overskrides. Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at seksjonen løpende fulgte opp ventelister for å hindre fristbrudd og at forventet dato for helsehjelp ikke brytes. I sammenheng med fristbruddprosjektet arbeides det aktivt med dette. Datauttrekk innhentet gjennom revisjonen viste at seksjonen fortsatt hadde noen fristbrudd. For pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten viste revisjonen at forventet dato ved flere tilfeller ikke var oppfylt og at det kunne gå lang tid ut over denne før start helsehjelp. Dette hadde sammenheng med observasjonen relatert til vurdering av henvisningene (se pkt 2.2.2), hvor det ble vist til at det ble gitt urealistiske forventede datoer for de med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Denne praksisen vil etter konsernrevisjonens vurdering blant annet kunne medføre unødvendig ressursbruk i seksjonen, misfornøyde pasienter, at de som purrer blir prioritert og risiko for flere fristbrudd for pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjeneste. Dette kan også undergrave grunnlaget for fritt sykehusvalg. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 15 av 36

Konklusjon Seksjonen bør fortsette sitt arbeid i forhold til å redusere fristbrudd. Seksjonen bør i oppfølgingen av ventelistene sørge for å sikre at både pasienter med rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, og pasienter med behov for helsehjelp, får nødvendig informasjon de har krav på hvis frist eller forventet dato overskrides. Seksjonen bør se nærmere på rutinene for tildeling av forventet dato for pasienter med behov. 2.4 Behandlingsperioden Ved siden av den juridiske fristen for start helsehjelp for rettighetspasienter 1 og forventet start helsehjelp for pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, må foretakene i tillegg sikre forsvarlig helsehjelp i det videre løpet for aktive pasienter som skal til videre til utredning og behandling eventuelt til kontroll. Rettighetspasienter skal imidlertid sikres prioritet, slik at forløpet reflekterer deres rettighetsstatus, selv om det ikke skal settes nye juridiske frister. Nødvendige kontroller eller andre oppfølgende tiltak skal derfor ikke nedprioriteres. Når pasienten er ferdig utredet/behandlet og har vært til eventuell siste kontroll eller behandling for tilstanden han/hun ble henvist for, skal henvisningsperioden lukkes. Sykehuset skal sende epikrise innen 7 dager til henvisende instans. For å sikre at oppfyllelse av kriteriene knyttet til behandlingsperioden, må foretaket ha god styring og kontroll med tre prosessfaser: Utredning, behandling og kontroll. Behandlingsperioden og prosessfasene tilknyttet denne er illustrert i figur 5. Venteperiode start helsehjelp Motta henvisning Vurdere henvisning Informasjonsbrev Time innkalling Utredning Behandling Kontroll Mottaksdato Ansiennitetsdato Vurderingsperiode Vurderings frist Ventetid Fristdato start helsehjelp Behandlingsperiode Behandling slutt Figur 5: Behandlingsperioden 1 Pasienter som har fått rett til nødvendig (prioritert) helsehjelp har status som rettighetspasienter og skal prioriteres før pasienter som ikke har fått rett til nødvendig helsehjelp (NPR rundskriv IS-10/2009) Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 16 av 36

2.4.1 Prosessfasene Utredning, behandling og kontroll 2.4.1.1 Vurderingskriterier Ut fra kravene som stilles til behandlingsperioden, er det sett på følgende sentrale forhold ved utredning, behandling og kontroll av pasienter: Start helsehjelp må registreres i DIPS Det må settes opp ny time (direkte time) eller tentativ dato ( ny kontakt i DIPS) for alle pasienter som skal til videre utredning/behandling/kontroll Pasienten må informeres skriftlig om tidspunkt for ny time (direkte time) eventuelt tentativ dato ( ny kontakt ) Det må føres ventelister for begge pasientkategorier (pasienter med rett og pasienter med behov) etter start helsehjelp Det må være oversikt over rettighetspasienter som ikke får time innenfor fastsatt tidspunkt Det må føres oversikt over hvor mange pasienter med behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, som ikke får time innen oppgitt tidspunkt Ved avsluttet behandling må dette registreres i DIPS Ved avslutning må epikrise sendes innen 7 dager 2.4.1.2 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at det var vesentlige mangler i forhold til registrering av ny tentativ dato ( ny kontakt ) til pasienter som skulle til videre utredning, behandling eller kontroll. Det var også manglende rutine i forhold til å informere pasientene om ny tentativ dato. I tillegg var det utfordringer ved avslutning av pasientforløpet og utsendelse av epikrise. Konklusjon Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Ut i fra et risikoperspektiv anbefales seksjonen å raskt få oversikt over pasienter som står uten ny kontakt og følger disse opp (DIPS rapport D 7221). Rapporten bør rutinemessig tas ut for å sikre eventuelle pasienter som ikke blir satt opp til ny kontakt i DIPS. Det bør gis skriftlig informasjon om ny tentativ dato ( ny kontakt ). Seksjonen bør gjennomgå rutinene ved avslutning av behandlingsforløpet. Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at det i tilknytning til fristbruddprosjektet og dens anbefalte rapporter for å sikre god pasientflyt, ble innhentet rapporter av pasienter som sto uten ny kontakt og de som sto på venteliste for ny kontakt i behandlingsperioden. Gjennomgangen viste imidlertid at det var enkelte utfordringer i forhold til registrering av ny tentativ dato ( ny kontakt ), informasjon om ny time til pasient, samt oppfølging av pasienter uten ny kontakt (flere gikk langt tilbake i tid) og de som sto på venteliste hvor kontakt tidspunkt er overskredet. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 17 av 36

Konklusjon Det bør settes inn tiltak for å sikre at alle pasienter som skal til videre utredning, behandling eller kontroll blir satt opp i DIPS med ny tentativ dato ny kontakt (med unntak av de som får satt opp direkte time). Seksjonen bør raskt få oversikt over pasienter uten ny kontakt og følge disse opp. Det bør settes i verk tiltak for å sikre at rapportene som er utarbeidet i forbindelse med fristbruddprosjektet tas ut jevnlig og at disse følges opp ute i seksjonen slik at pasienten kommer inn til behandling til riktig tid. Det bør gis skriftlig informasjon om ny tentativ dato ( ny kontakt ). 2.5 Data- og dokumentflyt gjennom det samlede pasientforløpet 2.5.1 Vurderingskriterier Informasjonen om pasienten (journal-, rettighets- og registreringsopplysninger) må følge pasienten /henvisningen gjennom hele pasientforløpet. Når det gjelder det ansvar hva gjelder journalføring vises det til den plikt til forsvarlig yrkesutøvelse som følger av helsepersonelloven 4 og den plikt til dokumentasjon som følger av 39. Hensikten med dokumentasjonsplikten er at det skal foreligge informasjon om pasienten og pasientbehandlingen for å bidra til forsvarlig behandling og oppfølging samt for å kunne etterprøve vurderinger og behandlinger. Pasientjournalforskriften 7 viser derfor til at journalen skal føres fortløpende (uten ugrunnet opphold), og at nedtegnelsene skal dateres og signeres. Ved signatur blir journalnotatet endelig godkjent og kvalitetssikret av den som har skrevet/diktert det. Det enkelte helsepersonells manglende overholdelse av reglene om journalføring utgjør i utgangspunktet et brudd på gjeldende plikter. For prosessen sett under ett er det vesentlig at det er etablert tilstrekkelige kontroller som sikrer en data- og dokumentflyt som ivaretar pasienten gjennom hele pasientforløpet. Registrering av data i det pasientadministrative systemet generer både oppgaver og ulike dokumenter og det er en gjensidig avhengighet mellom disse. Derfor er det avgjørende at det sikres fullstendige, korrekte, pålitelige, tidsriktige og tilgjengelige data i systemet. En kombinasjon av systemkontroller og manuelle kontroller må være etablert i et hvilket som helst system for å sikre dette. Omfanget av kontrollene må bestemmes ut fra en risikovurdering av prosessen i forhold til hvor kan det oppstå feil. Det vises for øvrig til kapitel 3 som omhandler de overordnede forholdene som må være på plass i foretaket for å sikre en god forvaltning av virksomhetskritiske system, og de grunnleggende tiltakene for styring og kontroll som berører korrekte data (registrering), databehandling (faste parametre og regler) og dataflyt (adresser etc.). 2.5.2 Funn fra gjennomgangen DPS Fredrikstad Gjennomgangen viste at det er flere utfordringer knyttet til å ferdigstille dokumenter. Dette kan skyldes at dokumentene ikke er lest og vurdert eller at personell har glemt å registrere at dette faktisk er utført i DIPS. Det vurderes som viktig at det er god oversikt og kontroll på ikke ferdigstilte Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 18 av 36

dokumenter. Stikkprøvene og intervjuene viste at ikke alle notater og epikriser som skulle vært skrevet ut og sendt var effektuert. Konsernrevisjonen vurderer det som svært viktig at seksjonen har kontroll på at disse blir skrevet ut/sendt til aktuell instans. Konsernrevisjonen merker seg at det er igangsatt en felles gjennomgang på Sykehuset Østfold HF for å få oversikt over omfang og identifisere årsakene til dette. Konklusjon Seksjonen (og avdelingen) bør gjennomgå og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig. Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås, og det må sørges for at rapport 3966 tas ut regelmessig for å sikre at eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter ikke blir liggende over tid. Seksjonen bør gjennomgå rutinene for utskrift/utsendelse og at de løpende tar i bruk DIPS rapport 9382 for å fange opp eventuelle dokumenter som i fremtiden ikke blir skrevet ut og sendt Urologisk poliklinikk Gjennomgangen viste at en del dokumenter ikke var ferdigstilt, herav en del også gikk langt tilbake i tid. Dette kan skyldes at dokumentene ikke er lest og vurdert eller at personell har glemt å registrere at dette faktisk er utført i DIPS. Konsernrevisjonen vurderer det som viktig at man har god oversikt og kontroll med ikke ferdigstilte dokumenter slik at dette ikke går utover pasientene. Stikkprøven viste at journalnotater og epikriser som skulle ha vært skrevet ut og sendt, faktisk var det. Løpende bruk av rapport 9382 vil være sentral for å fange opp eventuelle dokumenter som ikke er skrevet ut og sendt enten per post eller som et EDI notat. Konklusjon Seksjonen (og avdelingen) bør ta en gjennomgang og rydde opp i ikke ferdigstilte dokumenter så langt tilbake det vurderes som hensiktsmessig Rutinene for den enkelte medarbeider bør gjennomgås og seksjonen bør løpende hente ut rapport 3966 (som for øvrig er en rutine som har ligget på EK og som lederne skal benytte) for å kontrollere eventuelle nye ikke ferdigstilte dokumenter som blir liggende over tid. 2.6 Samlet vurdering, konklusjon og anbefaling Det pasientadministrative systemet innehar stor fleksibilitet i forhold til systemkontroller. Dette har igjen betydning for hvor god kunnskap brukerne må ha for å bruke systemet korrekt. Fleksibiliteten påvirker også tilhørende manuelle arbeidsprosesser, herunder kontroller som må gjennomføres for å sikre at data er registrert og behandlet korrekt. Derfor er det for hvert av stegene i prosessen mange viktige forhold som det må tas hensyn til for å sikre at det ikke oppstår feil eller forsinkelser i forhold til pasientforløpet. Gjennomgangen har vist at det er ulikheter i hvordan systemet benyttes og at det for eksempel ved DPS Fredrikstad fortsatt utføres et manuelt arbeid innenfor deler av prosessen istedenfor å utnytte funksjonaliteten som ligger i det pasientadministrative systemet. Gjennomgangen har også vist at det pasientadministrative systemet i varierende grad benyttes som et ledelsesverktøy og styringssystem. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 19 av 36

Etter konsernrevisjonens vurdering er en av hovedutfordringene at det gjennomgående ikke er integrert tilstrekkelige kontroller som gir betryggelse for pålitelig, fullstendig og tidsriktig data- og dokumentflyt gjennom den samlede prosessen. Gjennomgangen ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk har vist at det har forekommet feil og mangler i det pasientadministrative arbeidet i flere av prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode. Vurderingen av funn fra gjennomgangen er oppsummert i tabellen under. Del av pasientforløpet Prosessfase DPS Fredrikstad Urologisk poliklinikk Vurderingsperioden Mottak av henvisninger Vurdering av henvisninger Ventetid Informasjonsbrev Timeinnkalling/ventelistehåndtering Behandlingsperioden Utredning, behandling og kontroll Prosessen samlet Data og dokumentflyt i prosessen Tabell 1: Vurdering av funn fra gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk Etter konsernrevisjonens vurdering er det risiko for at manglende etterlevelse av lovkrav og retningslinjer som gjelder for helseforetakets pasientadministrative arbeid, kan føre til at pasientene ikke kommer til riktig sted til rett tid, eller at pasient og henvisende instans ikke mottar riktig og fullstendig informasjon. Etter konsernrevisjonens vurdering er det imidlertid ikke den enkelte del av prosessen som hver for seg må vurderes, men den samlede prosessen som skal sikre at pasientens rettigheter ivaretas gjennom omsorgsperioden. Det er en gjensidig avhengighet mellom de ulike delene av prosessen både i det pasientadministrative systemet (DIPS) og tilhørende arbeidsprosesser. Konsernrevisjonens vurdering er derfor at resultatet av gjennomgangene ved de to utvalgte enhetene i foretaket kan overføres til foretaket som helhet, og at dette må legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Samlet konklusjon I tillegg til tiltakene som er anbefalt for å styrke de enkeltvise prosessfasene gjennom pasientforløpets vurderingsperiode, ventetid og behandlingsperiode ved DPS Fredrikstad og Urologisk poliklinikk, anbefales det at resultatet av gjennomgangene ved disse enhetene ses i forhold til foretaket som helhet. Det anbefales at dette legges til grunn for forbedringsarbeidet i foretaket. Utformet av Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst Side 20 av 36