Psykisk helse i eksotiske strøk Eksotiske retter på den psykiatriske meny Psykiatri-veka 10.3.15 Aina Basilier Vaage Overlege, Ph.D. Transkulturelt senter, Stavanger Universitetssykehus Eksempel fra Indonesia Marthoensis et al, 2015: Village sickness Landsbygda: besettelse av ånder, svart magi, heksekraft, «put a spell on by others» Kystområder: havets overnaturlige krefter Tradisjonell behandler eller religiøs behandler Lang vei til «vestlig» psykiatrisk hjelp, DUP høy Hospital sickness Lang varighet uten hjelp av tradisjonell behandling Tradisjonelle behandlere i Uganda Abboet al 2012 Kasus vignetter Schizofreni Mani Psykotisk depresjon Navn Eddalu el. ilalu Kazoole Illness of thought Årsaksforklaring Klan/familietema Inkl. hekseri, forfedres ånder Rus misbruk Behandling Felles for trad.behandlere: Nødvendige ritualer, urter Fysisk sykdom, f.eks. HIV, malaria Rus misbruk Urter, faithhealers, henvisning til sykehus Nøling med å sette navn, for helbredelse var viktigere Klan/familie tema, sosiale vansker Rus misbruk Nødvendige ritualer Fra eksotisme til xenofobi? Afrikansk familie stilt ut i den såkalte Kongolandsbyen under Jubileumsutstillingen på Frogner i 1914Foto: Ukjent / Oslo Museum Fra fortidens negerkaravane til nåtidens flyktningkaravane Flyktninger og asylsøkere Barrierer Mentale helseproblemer Kulturens betydning Utredning og behandling Retorikk og myter Etiske utfordringer Oppsummering 1
Flyktning FN konvensjonen (1951): Mennesker som forlater sitt opprinnelsesland pga velbegrunnet frykt for å bli forfulgt pga rase, religion, nasjonalitet, tilhørighet i en spesiell sosial gruppe eller politisk mening. Andre tillegg, konvensjoner Asylsøker De somreiser tilet mottakslandfor å unngå forfølgelse i sitt hjemland, og som får eller ikke fårblii dettelandetsomsisteasylsted. DVS. flyktningstatus uavklart Forced migration Menneskerettighetsbrudd Flyktning = tap Å være flyktning er å miste: materielle verdier, huset sitt, lekene sine mennesker / relasjoner, bestevennen karriere og status identitet tilliten til mennesker, systemer, institusjoner meningen med livet framtidshåp den kulturelle kontekst; språk, lukt, smak, synsinntrykk etc. Hva er spesielt for flyktninger og asylsøkere? Historie med krig, vold, overgrep, ulike menneskerettighetsbrudd Farlig og ofte langvarig flukt med nye traumatiske opplevelser Atskillelse fra familiemedlemmer Fengsling, sult, tørst etc Svær angst og usikkerhet Pasienten Klinisk erfaring, barrierer Manglende kunnskap om helsetjenesten Stigma, «de gale» Språk, redsel for ikke å bli forstått Manglende tillit, skepsis og «fremmedfrykt» Sykdomsforståelse, kulturelle uttrykksformer for stress Barrierer på vei til spes.helsetj. Helsetjenesten Manglende kunnskap / forståelse om migrasjon, flyktningskap Språk, unnlater å bruke tolk, dårlig utdannede tolker Forutinntatte meninger/holdninger Sykdomsforståelse, «de bare somatiserer» Barrierer ved inntak, vurdering av henvisning, «manglende metoder» Mentale helseproblemer hos multitraumatiserte flyktninger Tedorescu et al 2012 Antall traumer Kronisitet av PTSD DESNOS, personlighetsendring etter svær belastning, Complex Trauma and Disorders of Extreme Stress har sterkest assosiasjon med dårlig mental helse hos pasienter henvist psykiatriske poliklinikker etter ankomst til Norge 2
Postmigrasjonsfaktorers betydning Livsvilkår som asylsøker over tid er mer traumatiserende enn traumer påført i krig Lie 2003, Laban 2010, Montgomery 2011 Postmigrasjonsstress som arbeidsledighet, svak sosial støtte og svak sosial integrering bidrar til økning i PTSD symptomatologi, psykiatrisk sykelighet og alvorlighetgradav symptomer Tedorescu et al 2012 Hvor kommer kulturen inn? Det finnes ikke noe i feltet mental helse som ikke er kulturelt. Å tenke kulturelt handler om å prøve å skape mening i det vi ser Swartz, 1998 Alt henger sammen med alt Kultur, kontekst og psykopatologi KULTUR MENTAL HELSE Sykdom oppleves alltid i en spesifikk kulturell, sosial og historisk sammenheng. FATTIGDOM RELIGION POLITIKK UTVIKLING Kulturen er som et filter som påvirker hvordan psykopatologi formes, uttrykkes og kommuniseres, Kleinman 1996, Bäärnhielm et al 2010 Eksempel Illness og disease Det biomedisinske skillet mellom kropp og sjel finnes ikke i alle kulturer. Swartz1998 Kulturelle forklaringer på sykdom I Norge: psykiske lidelser: angst, depresjon, psykose, DSM-5, ICD-10 I ikke-vestlig setting: somatiske plager, nerver, åndebesettelse, uforklarlig uhell, lokale sykdomskategorier Illness Subjektiv sykdomsopplevelse Individuell, kulturelt pregede forklaringsmodeller Disease Patologisk tilstand, diagnose Ratingscales, screening, questionnaires 3
Individuelle karakteristika * Biologisk, geneomgivelse Utvikling Tilknytning Spirituell/eksistensiell /meningssystem Personlighet; resilience Skolegang, utdanning Kultur, kulturell kompetanse Helse, inkludert mental helse TRAUME Konsekvenser f.eks. flukt Håndtering av traume og dets konsekvenser*** Mental helse, resultat * Utvikling av individuelle karakteristika i tett interaksjon med foreldre/familie ** Majoritet og mioritetskultur *** F.eks. foreldres traumatisering som påvirker barnas mentale helse Figur 1. Individuelle/relasjonelle, kontekstuelle og kulturelle faktorer av betydning for flyktningers mental helse i et langtidsperspektiv (Vaage 2010) Tid Kontekstuelle faktorer Status (flyktning, asylsøker, arbeidsinnvandrer) Kultur** Sosio-økonomiske faktorer Sosialt nettverk Politisksituasjoni hjemland og eksilland Flykningpolitikk Diskriminering og rasisme Helsetjenester, inkludert mental helse Forholdet til traumehistorien Asylsøkere lever fortsatt i traumatisk situasjon Fokusering på traumehistorien skremmer vekk mange flyktninger og asylsøkere (kasus) EMDR og TF-CBT på godt og vondt (kasus) «Mistrusting refugees» Daniel, Knudsen 1996 i møte med «Mistrusting mental health workers»? Det presenterte problem og det egentlige problem Common factors in therapy Therapist qualities Client and extracontextual factors Hope and expectations of change Webseminar, McGill, 2.3.15 Med dette som basis-bruk de metoder du behersker DVS. Relasjonsbygging viktigste metode Maktbalanse Pasienter i en underlegen posisjon Oppgaven er å utvikle en ny historie sammen Språket, dialogen er en sosial struktur som bringer fram subjekt til subjekt relasjoner. Jurgen Habermas, tysk filosof og sosiolog, 1929 Tolkens rolle og kompetanse avgjørende Forskning om relasjonens betydning In cases where patients have experienced humiliation and evil, and now live in exile, the establishment of a relation of trust in fellow human beings is the first aim of the treatment. Strong personal commitment is seldom mentioned by therapists for fear of its being considered unprofessional or unethical Gretty Mirdal et al, 2011 4
Forskning om relasjonens betydning (2) The results of this studysuggest that deep compassion on the part of the professionals is widespread in the treatment of traumatized patients, and that it is considered as a healing factor by most patients, interpreters, and therapists. Gretty Mirdal et al, 2011 Retorikk og myter Det er forskjell på flyktninger og asylsøkere Straff hjelper Foreldre «bruker» barna sine Streng og rettferdig asylpolitikk 5.5.12 Retorikk og myter Det er forskjell på flyktninger og asylsøkere Straff hjelper Foreldre «bruker» barna sine Streng og rettferdig asylpolitikk Barns beste viktig prinsipp Men tilsidesettes for ofte av innvandringspolitiske hensyn! De apatiska Om makt, myter og manipulasjon Forfatter Gellert Tamas, 2009 Det apatiske barn, depressiv devitalisering eller oppgitthetssyndromet. Barna mister over tid ferdigheter og isolerer seg sosialt. Mest alvorlig: Slutter å spise, tonusløse, mister kontroll over vannlatning Ble innlagt barneavdelinger, forsøkte å behandle De apatiske Sommeren 2003, tvangsutsending av familier Politikere: Foreldre har forgiftet barna for å få oppholdstillatelse, dvs. manipulering fra foreldre, evt. simulering Migrasjonsminister: Det er ikke asylpolitikken som gjør barn syke, ville være en humanitær katastrofe å gi de opphold 5
Ryktenbakom rapport om apatiska barn, 19.9.2006 SVT:s Uppdrag Granskning: Regeringens statliga utredning, som låg till grund förhurapatiskaflyktingbarnhanteras, byggdepå rykten, lögnerochrenafaktafel. hurett av värdensförmentmest moderna samhällenlyckadesgå så vilsei fördomarnas, stereoptypernas og de xenofoba myternas landskap. Gellert Tamas, i De apatiska. Om makt, myter och manipulation. 2009 Verdenserklæring om menneskerettighetene (1948) Artikkel 1. Alle mennesker er født frie og med samme menneskeverd og menneskerettigheter. De er utstyrt med fornuft og samvittighet og bør handle mot hverandre i brorskapets ånd. Etiske utfordringer Legeforeningens etiske retningslinjer 1 Legen skal bygge sin gjerning på respekt for grunnleggende menneskerettigheter, og på sannhet og rettferdighet i forholdet til pasient og samfunn. Etiske utfordringer 11 En lege bør etter sine forutsetninger medvirke til at allmenheten og myndigheter får saklig informasjon om medisinske spørsmål. 6
Oppsummering kliniske utfordringer og anbefalinger Ikke avvis pasienter på bakgrunn av asylstatus, mangel på metoder eller fordi det må brukes tolk. Bruk tolk, fordi du trenger det selv. Problemer med anonymitet og små miljø kan unngås ved bruk av telefontolk. Oppsummering (2) Bruk tid på å etablere tillit. Start med situasjonen her-og-nå, ikke utforsk fortiden / traumer før tillit er etablert, selv om det kan ta tid. Arbeid med flyktninger og asylsøkere er tidkrevende PM egner seg dårlig Nasjonale føringer Legeforeningens statusrapport 2008 Likeverdig helsetjeneste? Om helsetjenester til ikkevestlige innvandrere Helsetjenesten skal yte likeverdige helsetjenester til alle befolkningsgrupper, uavhengig av kulturbakgrunn, tro og tilhørighet Oppsummering (3) Erkjenn kompleksiteten! Snakk med pasienten / familien om kulturelle faktorer som bidrar til symptomutforming, sykdomsforståelse og forventninger til behandling. Bruk gjerne en kulturformidler. Vær bevisst på dine egne «kulturelle briller». Oppsummering (4) Forsiktig med bruk av ratingscalesog screeninginstrumenter Ikke kulturelt validert Minner om avhør, asylintervju Sikre koordinasjon av tjenestene. Teamarbeid er nødvendig egne blinde flekker sikre støtte i utfordrende utrednings-og behandlingsløp. 7
En langsom dans Alltären process. Som en långsamdans. Finner vi varandraochlitarvi på varandrakan berättelsenså småningom få form ochfärg. Finner vi inte varandra ökar misstron och berättelsenblir diffus ochsvartvit. Lund 2012, Lars H Gustafsson Jag har ibland liknat samtal med traumatiserade barn vid försökenatt få sikt genomen vindruta som isatigen under natten. Förstskraparjag på utsidan, på barnets sida, för att barnet ska öppna sig så att jag ser igenom. Men så upptäckerjag att det finns lika mycketis på insidanav rutan, på min sida, som ocksåmåstebort. Närjag så skrapatocksåpå insidanhar det på nytt isatigen på utsidan. Återstår ingenting annat att göra än att lugnt slå mig ner, sättapå defrosternochlåta värmenefter hand få ha sin verkan. Lund 2012, Lars H Gustafsson 8