40 år med RhD-profylakse Tid for nytenkning?

40 år med RhD-profylakse Tid for nytenkning? Jens Kjeldsen-Kragh Avdeling for immunologi og transfusionsmedisin Oslo universitetssykehus, Ullevål

Disposisjon Patogenese og klinikk Diagnostikk og behandling Profylakse Hvordan virker anti-d? Nyere perspektiver i forhold til hemolytisk sykdom hos nyfødte (HSN) neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT)

Patogenese og klinikk ved HSN Mor er RhD negativ og har tidligere født et barn som er RhD positiv Mor er blitt immunisert mot RhD etter en føto-maternell blødning Ved neste graviditet med RhD positivt foster plasserer anti-rhd av IgG-klasse placenta Fosterets erytrocytter sensibiliseres in vivo De sensibiliserte erytrocyttene fagocyteres RhD- RhD+

Patogenese og klinikk ved HSN Fosteret blir anemisk Væskeopphopning Hydrops føtalis Abort Dødfødsel Hyperbilirubinemi Ingen fare før fødselsen! Hjerneskade Kernikterus

Diagnostikk og behandling ved HSN RhD-typing av mor samt screening for anti-rhd Titrering anti-rhd OBS titerstigning i løpet av svangerskapet! Ultralydscanning med flowmålinger høyt flow tyder på anemi!

Diagnostikk og behandling ved HSN Intrauterine transfusjoner Forløsning før termin Lysbehandling IVIG Utskiftningstransfusjon

Andre behandlinger som har vært forsøkt ved HSN, men som nå er forlatt Terapeutisk plasmautskiftning IVIG Terapeutisk plasmautskiftning + IVIG Per oral inntak av RhD+ erytrocyttekstrakt Behandling med Promethazine

Profylakse Første forsøk med anti-d som profylakse i 1961 Rutinemessig bruk av anti-d i Norge siden januar 1969 Kornstad L. NIPH Annals 1987;10:3-10

Hvordan virker anti-d? Fagocytose av RhD positive erytrocytter

Makrofager er effektive antigenpresenterende celler Memory B cell Plasma cell clonal expansion antibody production

Makrofager er effektive antigenpresenterende celler Memory B cell Plasma cell clonal expansion antibody production

Hvordan virker anti-d? Først litt om Fcγ-reseptorer

Hvordan virker anti-d? Hemning av B-celler

Hvordan virker anti-d? Anti-idiotypiske antistoffer

Hvordan virker anti-d? Epitope masking

Tid for nytenkning? Kan dagens profylakse forbedres? Skal vi fortsette å bruke polyklonalt anti-d fra immuniserte menn? Hvilken plass har monoklonale antistoffer i forebyggelsen av HSN? Nyere metoder for behandling av RhDimmuniserte gravide Forebyggelse av HPA 1a immunisering med anti-hpa 1a

Kan dagens profylakse forbedres? 1250-1500 IE (250-300µg) anti-d gamma-globulin im i løpet av 72 timer etter situasjoner med økt risiko for føtomaternell blødning Reduksjon av risikoen for RhD-immunisering i forhold til placebo eller ingen profylakse 6 mnd post partum: 4% neste svangerskap 12% Primigravida: 1,2-1,8% multigravida: 1,4-2,2% Crowther & Middleton. Cochrane Database of systematic reviews, 1997 NICE technology appraisal guidance 156, 2008

Antenatal RhD profylakse To forskjellige regimer for antenatal RhD profylakse: 500 IE (100µg) anti-d gammaglobulin im i uke 28 og 34 + 1500 IE (300µg) etter fødsel av RhD positivt barn 1500 IE (300µg) anti-d gammaglobulin im. i uke 28 + 1500 IE (300µg) etter fødsel av RhD positivt barn

Effekt av antenatal RhD profylakse Resultatene av en metaanalyse hos primigravida 500 IE (100µg) anti-d im i uke 28 og 34 Immuniseringshyppighet i kontrolgruppen: 0.95% Immuniseringshyppighet i profylaksegruppen: 0.35% Odds ratio for immunisering med antenatal profylakse: 0,37 (95% CI 0,21-0,65) NICE technology appraisal guidance 156, 2008

Kostnader knyttet til antenatal RhD profylakse Costeffektivness: Mellom 21000 og 36000 per QALY (Quality-Adjusted Life Year) Kostnadene i Norge: Ca. 3 mill NOK per år, men gevinst vil oppnås på redusert sykdomsforekomst og kontrollbehov NICE technology appraisal guidance 156, 2008 Tor Hervig. Nettforelesning 23.04.2009

Er monoklonale anti-d antistoffer et alternativ? Gjennom de siste 20 årene har 19 monoklonale anti-d vært testet i 15 first-in-man studies Sterkt varierende (og skuffende) effekt av monoklonale anti-d antistoffer Hvorfor virker de monoklonale antistoffene ikke? Forskjellige ekspresjonssystemer (mus-human heterohybridomer, CHO-celler, rottemyelomceller) Forskjellig glykosylering Forskjellig biologisk effekt

Behandling av RhD-immuniserte Modifisert monoklonalt anti-rhd Det ideell antistoffet skal blokkere binding av kvinnens egne antistoffer til RhD-antigenet skal ikke aktivere komplement skal ikke binde seg til FcγRI-III skal binde seg til FcRn sikre transport over placenta lang halveringstid

Behandling av RhD-immuniserte Modifisert monoklonalt anti-rhd IgG1 IgG3 disulphide bonds carbohydrate critical histidine redidues for FcRn binding critical histidine redidues for FcRn binding

Behandling av RhD-immuniserte Modifisert monoklonalt anti-rhd IgG1 Modified IgG1 anti-d spesificity anti-d spesificity disulphide bonds critical histidine residues for FcRn binding carbohydrate disulphide bonds residues from IgG2 residues from IgG4 carbohydrate Armour et al. Blood 2006;107:2619-26

Behandling av RhD-immuniserte Modifisert monoklonalt anti-rhd Armour et al. Blood 2006;107:2619-26

Behandling av RhD-immuniserte RhD-antigenets struktur Immuno-stimulatory sequences Immuno-inhibitory sequences Out NH 2 In

Behandling av RhD-immuniserte Utvalgte peptider fra RhD-antigenet APC APC Immunostimulatory peptide Immunoinhibitory peptide IL-2 IFN-γ Immuno-stimulation IL-10 TGF-β1 Immuno-suppression

Behandling av RhD-immuniserte Utvalgte peptider fra RhD-antigenet Intravenous route Oral/nasal/rectal route APC APC Immunostimulatory peptide Immunostimulatory peptide IL-2 IFN-γ Immuno-stimulation IL-10 TGF-β1 Immuno-suppression

Forebyggelse av HPA 1a immunisering med anti-hpa 1a Ca ¾ av HPA 1a negative kvinner blir immunisert i relasjon til fødselen Vi har vist AMIS i en musemodell samarbeid med St. Michael s Hospital, Toronto 13L plasma fra HPA 1a-immuniserte kvinner er fraksjonert med godt resultat Planer videre: Innsamling og fraksjonering av 100L plasma Test av preparatet i en placebokontrollert klinisk undersøkelse Kjeldsen-Kragh et al. Blood 2007;110:833-9 Killie et al. Haematologica 2008;93:870-7

Sammenfatning Antenatal RhD-profylakse bør etableres i Norge Det synes fremdels å være langt frem før monoklonale anti-d antistoffer kan erstatte polyklonalt anti-d fra immuniserte menn Spendende nye muligheter for immunologisk behandling av RhD-immuniserte men mye gjenstår! Fremstilling av anti-hpa 1a til forebygging av HPA 1a-immunisering er underveis