Forside: Copyright: Colourbox.no Fotograf: Colourbox.no

Transkript

1 Forside: Copyright: Colourbox.no Fotograf: Colourbox.no

2 2

3 1 Innledning 1.1 Arbeidsgruppens sammensetning Arbeidsgruppen har vært ledet av prof. dr. med. Arvid Heiberg. Arbeidsgruppen har vært sammensatt av deltakere med kompetanse innen pediatri, molekylærbiologi og samfunnsmessige aspekter ved bioteknologi, genetikk, nyfødtscreening, allmennmedisin, klinisk kjemi og gynekologi/obstetrikk. I tillegg har tre av representantene erfaring i medisinsk etikk. Arbeidsgruppen har også hatt én brukerrepresentant. Helsedirektoratet har ivaretatt sekretariatsfunksjonen. Deltakere i arbeidsgruppen har vært: Leder : Arvid Heiberg Karin Frydenberg Oddrun Grønvik Bjørn Hofmann Claus Andreas Klingenberg Trond Markestad Marit Martinussen Rolf Dagfinn Pettersen Sissel Rogne Prof. dr. med., tidligere overlege ved avdeling for medisinsk genetikk, Rikshospitalet Fastlege, Skreia legesenter Brukerrepresentant. Leder av foreldregruppa for Mukopolysakkaridosesykdommer fra Prof. Høgskolen i Gjøvik og Seksjon for medisinsk etikk, Univ. i Oslo Overlege dr. med., Barne-og ungdoms klinikken,univ.sykehuset i Nord-Norge, Tromsø Prof. dr.med., Haukeland Univ.sykehus. Leder i Legeforeningens råd for legeetikk Overlege dr. med., St.Olavs Hospital, Kvinne-barnsentret Sivilingeniør, dr. philos., Pediatrisk forskningsinstitutt, Rikshospitalet Prof.. dr. philos., Bioteknologinemnda Docent, overlege Ulrika von Döbeln, sjef ved Biokemiavdelingen, Karolinska 3

4 Universitetssjukhuset, Huddinge takkes for innspill og drøftinger til denne vurderingen. Helsedirektoratet har ivaretatt sekretariatsrollen, ved Ingunn Løvstad Sørensen og Sverre Harbo. 1.2 Bakgrunn for oppnevnelse av arbeidsgruppen Helse- og omsorgsdepartementet ba daværende Sosial- og helsedirektoratet i januar 2005 utforme et utkast til forskrift om genetisk masseundersøkelser. Under dette arbeidet ble det klart at Rikshospitalet (RH) planla å søke om en utvidelse av screeningprogrammet for nyfødte, og direktoratet ba derfor RH utarbeide en begrunnet tilråding om hvilke screeningundersøkelser som etter deres oppfatning burde innføres. Et slikt forslag ble oversendt direktoratet , jf. vedlegg 5. På grunn av etterfølgende diskusjon, blant annet i barnelegemiljøet, ba direktoratet i april 2007 Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Ksenteret) om å gjøre en kunnskapsoppsummering angående en utvidelse av nyfødtscreening. Rapporten Helseeffekt av nyfødtscreening for medfødte stoffskiftesykdommer (22/2007) forelå i desember Ut fra denne kunnskapsoppsummeringen av systematiske oversikter kunne K-senteret ikke konkludere med hva som vil være effekten av nyfødtscreening for medfødte stoffskiftesykdommer. På grunn av for lite og utilstrekkelig forskning over langtidsresultater på feltet, vil det ikke foreligge mange oversiktsartikler som kan analyseres og gi tilstrekkelig beslutningsgrunnlag i tråd med ren bevisbasert tenkning. I samme periode utga Sundhedsstyrelsen i Danmark en rapport fra en arbeidsgruppe om Biokemisk screening for medfødt sygdom hos nyfødte, med anbefalinger om screeningsprogrammet i Danmark (juli 2007). Det er kommet en oppdatering av den danske rapporten i desember 2008, etter at arbeidsgruppens arbeid i det vesentlige var avsluttet. Oppdateringen gir ikke grunn til forandring av arbeidsgruppens konklusjoner. Direktoratet arbeidet samtidig med spørsmålet om en eventuell innføring av screening av gravide for Neonatal alloimmun trobocytopeni (NAIT). Resultatene fra et prosjekt utgående bl.a. fra Universitetssykehuset i Nord-Norge om diagnostikk og screening av gravide kvinner for påvisning og behandling av NAIT ble presentert for direktoratet i september På denne bakgrunn så Helsedirektoratet behovet for å innhente ekstern ekspertise for å få råd om nyfødtscreeningprogrammet eventuelt bør utvides til å omfatte flere metabolske sykdommer, samt om det eventuelt bør innføres screening for NAIT hos gravide. Direktoratet nedsatte derfor i mai 2008 en bredt sammensatt arbeidsgruppe for å se på de nevnte problemstillingene. 4

5 1.3 Mandat Arbeidsgruppen har jobbet ut fra følgende mandat: Arbeidsgruppen skal utarbeide et faglig grunnlag med en anbefaling om en eventuell utvidelse av dagens screeningprogram for nyfødte. Anbefalingen skal gi Helsedirektoratet et faglig grunnlag for å kunne gi en faglig vurdering og tilråding i saken til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD). Departementet skal deretter ta beslutninger tilknyttet en eventuell utvidelse av screeningprogrammet. Videre skal arbeidsgruppen utarbeide et faglig grunnlag med en anbefaling om hvorvidt et screeningprogram for neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT) i svangerskapet bør innføres. Denne anbefalingen skal gi direktoratet et faglig grunnlag for å gi departementet en tilråding i saken. 1.4 Screening i Norge - historikk Nyfødtscreening for medfødte stoffskiftesykdommer med innsamling av blodprøver startet i Norge i1967 med screening for fenylketonuri (PKU), også kjent som Føllings sykdom. Først i 1978 var tilbudet landsomfattende, og året etter ble nyfødtscreening også introdusert for medfødt hypotyreose. Dette har skjedd uten vesentlige innvendinger og med nær 100 % oppslutning i befolkningen. For begge tilstandene finnes det effektiv behandling, og det er en forutsetning at denne starter tidlig etter fødsel for å forhindre alvorlige og irreversible hjerneskader. Nyfødtscreeningen finner hvert år 4-5 barn med PKU og barn med medfødt hypotyreose. Screening er ikke påbudt ved lov, men Helsedirektoratet har gjennom fylkeslegen anmodet om at screening av alle nyfødte skal finne sted (Rundskriv IK-13/93, jf. vedlegg 1). I internasjonal sammenheng har Norge hittil hatt et meget beskjedent tilbud når det gjelder antall tilstander som er inkludert i forebyggende nyfødtscreening. 1.5 Organisering av rapporten Denne rapporten er delt i to deler, der del I omhandler anbefalinger om utvidet nyfødtscreening, og del II anbefalinger om screening av gravide for neonatal alloimmun tromobocytopeni hos fosteret/nyfødte. 5

6 2 Sammendrag 2.1 Screening av nyfødte for metabolske sykdommer og cystisk fibrose I de senere år har det internasjonalt skjedd en betydelig teknologisk utvikling i forhold til muligheten for å screene nyfødte for medfødte stoffskiftesykdommer, spesielt ved såkalt tandem massespektrometri (MS/MS). I dag undersøkes i Norge nyfødte for fenylketonuri (PKU) og hypotyreose, men mange andre sykdommer er nå blitt aktuelle kandidater. Arbeidsgruppen har også vurdert screening basert primært på gentester (DNAtester), men ikke funnet dette feltet så gjennomarbeidet som MS/MS teknologien. Gentester vil imidlertid komme bekreftende inn ved en rekke av tilstandene ved positiv utfall av screeningtestene. Mange land har startet, eller er i ferd med å innføre, nyfødtscreening for en rekke andre sjeldne stoffskiftesykdommer med MS/MS. Selv om erfaringstiden er relativt kort, er det sterke holdepunkter for at et utvidet program vil gi betydelige menneskelige og helseøkonomiske gevinster. Som bakgrunn for vurderingen av hvilke sykdommer det bør screenes for, har arbeidsgruppen lagt til grunn WHOs screeningkriterier fra Arbeidsgruppen har lagt hovedvekt på screeningens betydning for det enkelte barn. Det er en forutsetning for forslagene at sykdommen ikke bare blir oppdaget tidligere enn det ellers ville vært mulig ved klinisk mistanke, men også at det finnes effektiv behandling som vil forhindre død eller forhindre/begrense varig funksjonhemning. For cystisk fibrose spesielt vil alvorlighetesgraden av sykdommen reduseres ved tidlig diagnose og behandling, livskvaliteten økes og kostnadene ved oppsporing og behandling av komplikasjoner reduseres (Southern KW et al, 2007; McKay K and Wilchen B 2008). Ut fra disse premissene er det foreslått å utvide screeningprogrammet fra 2 til 23 sykdommer. Alle sykdommene tilfredsstiller den vanlige definisjonen for å være en sjelden sykdom (lavere insidens enn 1/10 000) - med unntak av cystisk fibrose - og antallet med hver enkelt sykdom vil variere fra noen få til mindre enn ett barn per år i Norge. Årlig vil sannsynligvis sykdomstilfeller oppdages ved en utvidet screening, mot i dag. En del av tilstandene som det foreslås screenet for vil ha tilsvarende hyppighet som PKU. I all screening ligger det en avveining av hva som kan aksepteres av falske positive og negative prøvesvar. Vi har begrenset kunnskap med hensyn til forekomst av de fleste av disse sykdommene i den norske befolkningen, og om hvor godt screening vil fange opp de syke og samtidig unngå å diagnostisere friske nyfødte som syke. Erfaringer fra Danmark, Australia, Nederland, Tyskland og 6

7 USA gir imidlertid holdepunkter for at sensitiviteten og spesifisiteten er god for de sykdommene arbeidsgruppen anbefaler å ta med i et utvidet screeningprogram. Arbeidsgruppen anser utvidet nyfødtscreening som et viktig helsetiltak for befolkningen. Et mindretall på tre medlemmer i arbeidsgruppen anser dette så viktig at de sterkt anbefaler obligatorisk screening. Ett medlem (Bjørn Hofmann) har reservasjon mot å inkludere 5 av tilstandene i et screeningprogram 1, fordi det etter hans syn mangler evidensbasert kunnskap om sanne falsk positive og negative frekvenser av sykdommene. Arbeidsgruppen peker på nødvendigheten av tilstrekkelig informasjon til befolkningen, foreldre og helsepersonell. Det foreslås at skriftlig samtykke ikke er nødvendig. Gruppen er imidlertid delt når det gjelder hvorvidt foreldrene skal ha reservasjonsrett eller ikke: Et flertall bestående av Arvid Heiberg, Claus Klingenberg, Bjørn Hofmann, Karin Frydenberg, Oddrun Grønvik og Trond Markestad mener under tvil at foreldrene må ha reservasjonsrett. Et mindretall bestående av Sissel Rogne, Marit Martinussen og Rolf Dagfinn Pettersen mener screening skal være obligatorisk fordi dette utelukkende er til barnets beste og mest redelig overfor foreldrene. Det bør dessuten etableres et fagråd som kan evaluere virksomheten og utviklingen på feltet generelt. De direkte kostnadene ved en utvidelse er delberegnet til i størrelseorden 11 millioner kroner per år jf. kap 10. I denne summen er det inkludert utgifter til oppfølging, kvalitetssikring og evaluering, noe som sterkt anbefales. Det er nødvendig med forskriftsmessig unntak fra kapittel 5 i Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi m.m. dvs. tilsvarende forskriftsbestemmelsene for PKU-undersøkelser, jf. vedlegg 2 - da bestemmelsene i loven hindrer denne typen genetiske undersøkelser. 2.2 Screening av gravide for å forebygge komplikasjoner av neonatal alloimmun trombocytopeni (NAIT) På bakgrunn av norsk pionerforskningsarbeid ved Universitetssykehuset i Tromsø og blodbanken ved Ullevål Universitetssykehus har disse miljøene fremmet forslag om screening av gravide med tanke på å unngå komplikasjoner av alloimmun trombocytopeni hos nyfødte. Forslaget går ut på å screene alle gravide for HPA1a-antigenet på overflaten av blodplatene. For de 2,1% av kvinnene som mangler dette antigenet, er det foreslått å følge de gravide gjennom svangerskapet med hensyn til utvikling av antistoffer mot fosterets blodplater, og forløse kvinnene med keisersnitt 2-4 uker før termin dersom de danner antistoffer over et visst nivå. Ved fødselen skal fødeavdelingen i tillegg ha blodplater som er forlikelige med barnets blodplater tilgjengelig for 1 Dette gjelder spesielt tilstandene CACT, GA2, HCU, CAH, og CF (se kap.8). 7

8 transfusjon, i tilfelle den nyfødte har lavt antall blodplater. Alt dette har til hensikt å redusere muligheten for hjerneblødning hos barnet med påfølgende varig funksjonshemning eller død i slutten av svangerskapet. Tilstanden tilfredsstiller ikke alle WHO -kriteriene for screening. Blant annet er ikke effekten av et slikt screeningprogram kjent med hensyn til å unngå komplikasjoner. Eventuelt vil også det å forløse et femti-tall barn med keisersnitt kunne være årsak til andre komplikasjoner. Samtidig vil 1200 svangerskap årlig kunne oppfattes som mulige risikosvangerskap, all den tid det ikke vil være klart om de utvikler blodplateantistoffer før sent i svangerskapet. Bekymringene dette utløser hos kvinnene og deres familier kan neppe være ubetydelige. Merkostnadene ved screening mht. NAIT er beregnet til omkring 6 millioner kroner årlig, men arbeidsgruppen kan ikke bedømme mulige helsegevinster ved tiltaket på grunn av en rekke usikre faktorer. 8