Strategier ved trombocyttrefraktæritet. Mona Høysæter Fenstad Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin

Transkript

1 Strategier ved trombocyttrefraktæritet Mona Høysæter Fenstad Avd. for immunologi og transfusjonsmedisin

2 Platetransfusjoner Gis til pasienter med blødning, lave platetall eller defekte plater 1950 tallet: det ble vist redusert blødningsdødelighet for leukemipasienter som fikk platetransfusjoner De fleste platetransfusjoner i dag gis profylaktisk blødning Wikimedia commons

3 Oversikt Hva er en trombocytt Forventet stigning Refraktæritet Utredning ved immunologisk betinget refraktæritet Strategier for behandling ved refraktæritet Hva er godt nok?

4 Trombocytter x 109 i en terapeutisk enhet

5 Buffy-coat eller aferese

6 Immunologi Skiller ut > 300 ulike proteiner etter aktivering med trombin Pro-inflammatorisk

7 Immunogenisitet

8 Forventet stigning, CCI Corrected count increment (CCI) CCI = platestigning μl x kroppsflate m2 / platedose x10-8 CCI etter 1 time for en person på 70 kg: >= 15 x 109/l etter transfusjon av en enhet

9 Trombocyttrefraktæritet 5-15% av alle multitransfunderte (Rebulla, 2005) Manglende platestigning etter minst 2 trombocyttransfusjoner CCI bør være >7,5 (4,5) etter 1 time og >4,5 (2,5) etter 24 timer

10 Ikke-immunologiske årsaker 72-88% av alle med refraktæritet (Stroncek, Lancet 2007) Produktrelatert (alder, antall) Feber Infeksjon Stor milt Pågående blødning DIC Medikamenter (Vancomycin, Amphotericin m.fl.) Paul A Kenny

11 Immunologiske årsaker Autoimmun trombocytopeni ABO uforlikelighet HLA antistoffer Trombocyttspesifikke antistoffer

12 HLA alloimmunisering Skjer gjennom svangerskap eller ved transfusjon?

13 HLA alloimmunisering

14 HLA alloimmunisering

15 TRAP-studien Leukocyttredusert eller UVB bestrålte produkter Fjerne eller inaktivere celler som har alloantigener Plater fra singel-donorer Redusere antall antigener man blir eksponert for

16 TRAP-studien

17 HLA alloimmunisering Ikke alle alloimuniserte vil utvikle platerefraktæritet! 12-55% av AML pasienter med HLA antistoff (TRAP-studien)

18 Strategier ved HLA alloimmunisering og refraktæritet HLA - match Antistoffspesifi sitet Cross-match

19 HLA-match Kandidater for benmargstransplantasjon Unngå ytterligere HLA-alloimmunisering Krever uttyping av blodgivere Benmargsgiverregisteret Mange ikke lenger aktive blodgivere

20 Antistoff-screening Pasientens plasma forlikes mot trombocytter fra 8 givere Anti-IgG FITC Deteksjon ved flowcytometri Ratio neg kontroll / prøve Både HLA og HPA

21 HLA-spesifisitet: Luminex Kuler med HLA antigen, flowcytometri

22 Antistoffspesifisitet

23 Cross-match 6 av 25 forlikelige

24 HLA-matchede plater Fordeler Ulemper HLA typing er kanskje allerede utført for pasienter som utredes mhp SCT Testingen tar lang tid ( opp til en uke?) Tester èn gang per pasient Krever HLA-uttyping av blodgivere Kostbart Noen haplotyper er svært vanlige (for eksempel A1 B8 ) Få/ingen perfekte match Gradieringssystem for match, Match-maker software kan øke antall mulige donorer Unngå kjente HLAantistoff spesifisiteter Flere donorer blir tilgjengelige Testing tar tid (flere dager?) Re-testing med jevne mellomrom er nødvendig Krever HLA-uttyping av blodgivere Kostbart Cross-matching av plater Raskere svar (timer) Arbeidskrevende når det ikke er automatisert Kan brukes både på afereseprodukt og poolede enheter Få match ved antistoff mot vanlige HLA-typer Re-testing nødvendig American Society of Hematology 2013

25 Effektivitet av transfusjonen HLA-match og Cross-match: like effektive enheter (Moroff 92, Pretz 00, Rioux-Massé 14) HLA-match og antigenspesifisitet: like effektive enheter (Pretz 00) Også matchede enheter gir skuffende dårlig respons 50-80% (Lohrman 74, Dequesnoy 77) 25-30% (Rioux-Massé 14)

26 Crossmatch økende alloimmunisering? 2012

27 Crossmatch økende alloimmunisering?

28 Crossmatch økende alloimmunisering? pasienter Hos noen forsvinner HLA as med tiden, også ved gjentatte transfusjoner (Murphy 98, Petz 00)

29 Oppsummering Refraktæritet gir økt dødelighet for pasienten Non-immune årsaker dominerer Immunmediert refraktæritet skyldes hovedsakelig HLA antistoff Universell leukocyttfiltrering Ulike strategier for å finne egnede enheter til pasienter med HLA antistoff Like effektive Vi trenger alle metodene for å gi et godt tilbud til hver enkelt pasient