ABO - uforlikelig transplantasjon. Anna Varberg Reisæter Nyreseksjonen Rikshospitalet -OUS

Transkript

1 ABO - uforlikelig transplantasjon Anna Varberg Reisæter Nyreseksjonen Rikshospitalet -OUS

2 Problemstilling Utvide tilgang på nyregivere

3 Nyre transplantasjoner Rikshospitalet LD (n=2465) DD (n=3977) TL 01.10

4

5 Ja takk, både og

6 Ja takk,både og Nyrer for transplantasjon fra levande givar og avdød givar

7

8

9 Recipient-donor relations LD-transplantation, Norway Oth Unrel Spouse Oth Rel Offspring Parent Sibling TL 02.08

10 Hva med ABO uforlik Blodgruppe uforlik er en immunologisk barriere å krysse

11

12 Den viktigste årsak til den kliniske suksess: Kontroll over avstøtningsreaksjonen 1. vevstyping, blodtyping og påvising av antistoffer 2. immunsuppremerende behandling

13 Avstøtningsrespons Nickeleit and Andreoni Kidney Int 2007

14 Cellulær avstøtning Banff I, Banff II Cellulære infiltrater - lymfocytter interstitiet 0 3 tubuli 0 3 vaskulært 0-3

15 Interstitiell bestennelse (i3)

16 Tubulitt (t3)

17 Vaskulær betennelse (V1) Rejeksjon av nyretransplantat Hva skyldes det? Hvordan ser det ut i nyretransplantatet? Hvordan kan vi diagnostisere det? Hvordan behandler vi det? Hva sier vi til pasienten og når?

18 Antibody-mediated rejection criteria an addition to the Banff 97 classification of renal allograft rejection Morphologic evidence of acute tissue injury Acute tubular injury, neutrophiles/mononuclear cells in peritubular capillaries/glomeruli, capillary thrombosis, fibrinoid necrosis/inflammation in arteries. Immunopathologic evidence for antibody action C4d or Ig and complement Serological evidence of circulating antibodies to donor HLA or other anti-donor endothelial antigens

19 Figure 2. Acute humoral rejection Colvin, R. B. J Am Soc Nephrol 2007;18:

20 Immunologisk barriere Immunisering Ca 1 gang daglig brytes immunologiske barrierer ved organtransplantasjon ved Rikshospitalet Men noen har større barrierer enn andre

21 Blodgruppe antistoffer A og B antigenene er deler av karbohydratkjeder som er essensielle for de fleste cellemembraner hos mennesker, dyr, bakterier og mange planter Anti A og anti B skyldes immunisering mot disse antigener i tarmflora

22 ABO blodgrupper A og B blodgruppe antigener også uttrykt på endotelceller i nyret alle danner antistoffer mot den blodtypen en ikke har selv

23 Antistoffmediert skade Recipient, blodgruppe O anti A og anti B antistoffer Donor, blodgruppe A

24 A og B antigener på nyreceller bl gr A1 høyt uttrykk av antigen bl gr A2 lavt uttrykk av antigen bl gr B uklart

25 ABO uforlikelig transplantasjon forbehandling for å redusere antistoffer nivå immunsuppresjon

26 ABO uforlikelig levende giver transplantasjon Pretransplantasjon fjerning av anti-a el anti-b antistoffer; plasmautskifting, IVIG, spesifikke kolonner Redusere nydanning av antistoffer; splenectomi, helkroppsbestråling, anti-cd20, peroral immunsuppresjon

27 iabo i Japan 1012 transplantasjoner ved 92 sykehus , levende giver 1, 3, 5 og 10 års transplantatoverlevelse 90%, 86%, 80 %, 63% 20 % av alle nyretransplantasjoner er iabo Splenectomi, bestråling, plasmautskifting Modernisert protocoll Nature Clinical Practice Nephrology 2008; 4(12); 682

28 60 pasienter iabo i USA Transplantatoverlevelse 1, 3 og 5 år 98,3 %, 92,9 % og 88,7 % Som andre living donor transplantasjoner Antistoffmediert rejeksjon 20 % milde, ingen tap av nyrer Splenectomi (14), Rituximab (15), uten (28) Montgomery et al. Transplantation 2009; 87: 1246

29 ABO uforlikelig levende giver transplantasjon Forhindre antistoffmediert rejeksjon første 1-2 uker Indusere akkomodasjon Vedlikeholdsimmunsuppresjon

30 Moderne protokoll Anti-CD20 (RituxiMab) 4 uker før tx, Prograf, mykofenolat, prednisolon fra dag -13 GlycoSorb søyle dag 6, -5, -2 og 1 1 1,5 plasmavolumer IVIG 500mg/kg x 1 etter søylekjøring GlycoSorb etter transplantasjonen Genberg et al. Transplantation 2008; 85: 1745

31

32

33 Gode resultater ved ABO uforlikelig transplantasjon 60 transplantasjoner oppfølging 17 (2-61) mnd En pasient døde med fungerende graft etter 4 mnd Et graft tapt i non-compliance etter 22 mnd 58 normalt fungerende nyrer Tyden et al. Transplantation 2007; 83: 1153.

34 Måling av titer Store variasjoner mellom blodbanker I Norge bare blodbanken, Ullevål Mot blodgiver eller nyregiver Øvre grense for å bli akseptert i programmet, 1/256

35 Resultater Antall tx 19 Recipient kjønn Recipient alder (år) Donor kjønn 15 menn / 4 kvinner 41 (range 17 64) 8 menn / 11 kvinner Donor alder 50 (range 34 69)

36 Resultater Antall Donor Recipient 9 A 0 6 A1 3 A2 3 B 0 3 A B 2 AB A 1 AB B 1 B A

37 Titer før behandling IgM IgG Resultater Titer < 2 uker etter transplantasjon IgM <1-16 IgG <1-32

38 Resultater Antall søyle behandlinger før transplantasjon 2 10, gjennomsnitt 5 unntaksvis plasmautskifting Antall søylebehandlinger etter transplantasjon 0 4

39 Resultater Ved 8-12 uker etter transplantasjon kreatinin gj.snitt 112 µmol/l (85-149) 5 pasienter fikk rejeksjoner < 3måneder 2 antistoffmedierte og 3 cellulære Alle recipienter lever En nyre gikk tapt uten tegn til rejeksjon/ sirkulasjonsforstyrrelser etter 3 år

40

41 Oppsummering ABO uforlikelig transplantasjon Med en moderne behandlingsprotokoll er det trygt og gir gode resultater å transplantere på tvers av ABO forlik

42

43 Tidligere erfaringer Japan bruker ikke avdød giver, men familie 494 ABO uforlikelige tx GS lik historisk kontroll 1 år 3 år 5 år 7 år 9 år PS % GS% Takahashi K. Am J Tx 2005