Hvordan lykkes med koordinatorrollen i sykehus og i kommunen Tom Alkanger Regional koordinerende enhet Helse Sør-Øst RHF 1
Min referanseramme Sykepleier på Sunnaas Har jobbet mye med pasienter med svært omfattende multiple skader Har jobbet mest i klinikk som sykepleier Har hatt rollen som avdelingssykepleier, teamleder, koordinator og teamkoordinator Er i dag leder av den regionale koordinerende enhet(rke) i Helse Sør-øst. RKE er organisert som en enhet i samhandlingsavdelingen på Sunnaas sykehus HF. RKE innehar en god oversikt over alle rehabiliteringstilbudene i spes.h.tj.i Helseregion Sør-Øst og driver veiviserfunksjon for pasienter og helsepersonell Drifter en nettside www.helse-sorost.no/rehabilitering og rehabiliteringstelefonen 800 300 61(siste måned besvarte vi 663 telefoner) +++++ 2
3 Hvordan lykkes som koordinator?
Koordinatorbegrepet Forløpskoordinator Inntakskoordinator Logistikk koordinator Kreftkoordinator Koordinator for KOLS-pasienter Teamkoordinator Koordinator på individnivå eller koordinator for pasienten 4
Forankring Koordinator skal ha en tydelig rolle i sykehuset eller kommunen og bør forankres hos direktøren(sykehus) eller rådmannen(kommunen) Det er erkjent blant kollegaer hvem som er koordinator og dennes rolle Det må være flere aktører involvert og de må kjenne til arbeidsformen Dvs. vi bør helst være et team som er organisert sammen og bestående av flere yrkesgrupper. Er det behov for flere spesialister bør disse involveres på tvers av avdelinger i sykehus og på tvers av fagområder i kommunen. Man bør ha faste kontakter og rutiner for samarbeid med andre etater som skole, barnehage, psykisk helse, rusomsorg osv.. 5
Rutinene i sykehus skal beskrive følgende Informasjon om individuell plan og koordinator til pasient og pårørende Samtykke (IP) Valg av koordinator Melding til kommunene (Elektronisk, Brev, Telefon) Samhandling internt og med kommunene i løpet av oppholdet samarbeidsmøter og meldingsutveksling Spesialisthelsetjenestens eventuelle medvirkning etter utskrivelse Dokumentasjon i pasientens journal Kompetanseheving 6
For pasienter som har en plan ved innleggelse i sykehus bør det i tillegg beskrives Innhenting av individuell plan Samhandling med koordinator i løpet av oppholdet 7
Samarbeidende egenskaper Skape tillit og ha et godt forhold til bruker/pasient og pårørende Være tilgjengelig og konsistent, og være opptatt av kontinuitet i arbeidet Være samarbeidende og skape kontakt mellom parter som trenger å samarbeide Kunne lede møter - kunne skape gode spenningsnivåer i møter slik at brukere og pårørende opplever likeverd og at alle aktører får frem sitt budskap. Ha tilstrekkelig kunnskap om pasient-forløp i forhold til aktuell bruker Ha fokus på logistikk i forløp at noe må skje først og noe sist og at man evner å prioritere Være oppmerksom på og ivareta forskjellige behov i forskjellige livsfaser 8
Verktøy Utvikle eller ta i bruk et godt verktøy som hjelper og understøtter forløp og prosesser i koordineringsarbeidet Sørge for å vedlikeholde planer og sørger for fremdrift i samsvar med planen i sammen med bruker/pasient og andre aktører Jobbe for utviklingen av et felles elektronisk verktøy for Kommunehelsetjenesten og spes.h.tjenesten 9
Koordinering i Rehabilitering Tverrfaglig arbeid i team benytter ICF som begrepsapparat. Man benytter et prosess verktøy og man kan tenke seg forløpet som en kombinasjon av et prosjekt og en prosess. Dvs en blanding av lineær og sirkulær bevegelse 10
Rehabiliteringsprosessen Bruker/pasient Koordinator Evaluere Fysioterapeut Vurdere og iverksette tiltak ICF Kartlegge/ Utrede Ergoterapeut Sykepleier Lege Psykolog Sosionom Vernepleier Spes.ped Avklare mål og ønsker Sengeliggende Sittende Gående 11
Prioritere oppgavene De fleste pasienter og brukere er koordinatorer i eget liv Forskning rundt multitraume pasienter viser at pasienter som har god mestringsevne før skade, klarer seg best etter skade. Uavhengig av skadens alvorlighet. Pasienter med mer sammensatte problemstillinger som sliter med å mestre tilværelsen, har større vansker etter skade eller sykdom med å mestre hverdagen. Oppsummert Pasienter med god mestringsevne er en gave, de andre er oppgaven. Det er disse vi bør bruke mest ressurser på å hjelpe, coache og å koordinere. Ekstra oppmerksomhet mot grupper som generelt oppfattes å ha ekstra behov for koordinerte tjenester; barn, ungdom, eldre, pasienter med alle grader av hjerneskader, pasienter innen psykisk helsevern og rusmisbrukere. 12
Oppsummert for å lykkes Koordinator på individnivå Forankring Skriftlige rutiner Samarbeidende egenskaper Hensiktsmessig verktøy Rehabilitering og Habilitering bruk ICF som begrepsapparat Prioriter arbeidet 13