Bruk av individuell plan

Transkript

1 Bruk av individuell plan Hvem holder i tømmene, spesialisthelsetjenesten eller kommunehelsetjenesten? NSH, Oslo, 8.juni 2004 Anne Karine Dihle, prosjekt Uteteam HS 1

2 Bakgrunn Prosjekt uteteam HS Rutiner og kompetanse til kommunehelsetjenesten, ut august -04 Innarbeide noe, foreslå annet Individuell plan i særstilling Anne Karine Dihle, ergoterapeut, Sunnaas sykehus, klinikk + KReSS + nå Oppegård komm: ergoterapeut, intensjonsavtale (STA-99), personlig koordinator Case Manager 2

3 Individuell plan Et overordnet verktøy for samordning» alle tilbud skal trekke i samme retning» være utfyllende i forhold til hverandre Utgangspunkt i pasientens mål 3

4 Lovverk om IP Lov om pasientrettigheter Langvarige og koordinerte tjenester + ønske Lov om spesialisthelse-, kommunehelse- og sosialtjeneste Skal utarbeide.., i samarbeid Forskrift om habilitering og rehabilitering 4

5 Individuell plan skal inneholde: jfr.veilederen 1-2.Tiltak og tjenester ut fra personens behov 3. Tjenesteytere og organisering 4. Tidspunkt og tidsperiode 5. Overordnet ansvar for tjenesten (hvem) 6. Rutiner for evaluering 7. Koordinator (hvem) og rutiner for kommunikasjon 5

6 Norsk sykehus-tradisjon er endret Hierarki ift. Faggrupper Samarbeidsnivåer Pasientens stilling 6 Kommunehtj.l.-84 Empower-bevegelsen Spesialisth.tj Forskrift om hab - rehab. -01 SATS -02 Brukermedvirkning Lov om pasientrett -02 Samtykke, Info-innsynretting Individuell plan

7 Spesialisthelsetjenestens dilemma Fyrtårn Tilbyder Anbefale gunstig behandling vs. hva vil kommunen vite? 7

8 Spesialisthelsetjenestens lojalitet Til pasienten? Til systemet? Hva er pasienten tjent med på sikt? 8

9 Andre utfordringer for spesialisthelsetjenesten Å ikke båndlegge kommunehelsetjenesten Å enes om pasientens behov for IP At IP oppfattes som krav fra spes.h.tj. og ikke fra lovverket 9

10 Kommunene har sitt å slite med: Praktiske, organisatoriske problemer Varierende forståelse om IP Få til samarbeidet med andre etater Å beholde personlig koordinator (ervervet hj.skade) Fungerer ikke koordinator er IP bortkastet! 10

11 Utfordring for tjenesteapparatet Å strukturere for pasienten og ikke mest for hjelpeapparatet. Å bruke IP for svake pasienter uten å legge nye arbeidsoppgaver på pårørende. Å få pasienten til å oppfatte /bruke planen som sitt styringsverktøy. 11

12 Utfordringer for pasient/ pårørende Ved nylig oppstått skade: kjenner ikke systemet kjenner ikke seg selv / sine behov Ved ervervet hjerneskade har mange redusert innsikt Likefullt hjelpe pasienten med å starte: erfaring sier IP er nyttig + ting tar tid! 12

13 Spesialisthelsetjenestens bidrag Starter prosessen: Ser pasienter med rettigheter, informerer dem Hjelper pasienter til kontakt lokalt Kartlegger pasient, behov og ressurser (+behandler) Gjør rapporter nyttige for oppfølgende instans. Tilby annen veiledning Kan bruke samme krav og intensjon for eget tilbud. 13

14 Samarbeid mellom helsenivåene IP er blitt et vanlig (fremmer samarbeid av seg selv) Ambulerende rehabiliteringsteam, ART (Askim, Tromsø, Ottestad, SSRS) Lærings- og mestringsentre (25-30 LMS, Aker komp.senter) Nettverksportaler, nettverksarbeid flere nivåer (Helse Førde, Ahus) Kurs, hospitering, råd og tips (Veiledningsplikt i spesialisthelsetjenesten) Fylkesmannen skal gi råd og veiledning om rettigheter og plikter til brukere og personell Kommunenivå: Opplegg for personlige koordinatorer (Bjerke bydel, Gloppen kommune.) Interkommunalt samarbeid? bistand fra spesialisthelsetjenesten? 14

15 Ved HS, Sunnaas sykehus, samarbeid med lærings- og mestringssenteret Opplæring av pasienter og pårørende for overgangen til kommunen Lære om hjelpeapparatet, IP, koordinatorrollen Praktiske råd for å fremme samarbeid Kurs for kommunehelsetjenesten Ervervet hjerneskade og følgevirkninger spesielt i forhold til brukermedvirkning Fokus / tilbud til personlige koordinatorer 15

16 Utfordringene er mange, men arbeidsmåten kjennes riktig! Prosessen skal startes der behovet oppdages IP skal utformes i samarbeid IP skal forme tilbudene Tiltakene skal fundamenters lokalt Pasienten skal holde i tømmene! 16