AGENDA Lav terskel og høyt under taket 8.mai 2014 ü Prosjekt ü Samhandlingsteamet i Bærum ü ROP Tøyen Lars Linderoth Overlege, Rehabiliteringspoliklinikken og Samhandlingsteamet Bærum DPS, Vestre Viken HF Faglig rådgiver, Nasjonal kompetansetjeneste ROP Prosjekt Stiftelsen Kirkens Bymisjon Oslo www.24sju.no Opprettet av HOD i mars 2009 som et toårig prosjekt Startet opp 2.september 2009 Ligger i Dronningens gate 8B, hjørnet Rådhusgaten Evaluert av SIRUS fram til mars 2011 Målgruppe: De mest utsatte rusavhengige som befinner seg i Oslo De veldig synlige De usynlige Uavhengig av kommunal tilhørighet Problemstillinger: Psykiske lidelser Rusavhengighet Fysiske sykdommer Tannhelse Ernæring Sammensatte sosiale problemer Får ofte ikke tilstrekkelig hjelp og bistand 1
Tilgjengelighet: Alltid åpent Hele døgnet 365 dager i året Minimum 3 personale på jobb Telefon Rådgivning Veiledning Drop in Undervisning Tilgjengelighet: Oppsøkende arbeid Alene Sammen med samarbeidspartnere Undervisning / psykoedukasjon Veiledning Faste kontaktpersoner Direkte telefonnummer Målsetting: Tilpassing av tjenestetilbudet Folk skal få den bistand og oppfølging de trenger og har krav på i kommunene Folk skal få den utredning og behandling de trenger i spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjeneste På gata Uten henvisning Uten timeavtale Men målet er at det ordinære tjenesteapparatet skal stå for den langsiktige behandlingen Lavterskelinnholdet er der først og fremst for å være et virkemiddel til kontaktetablering og alliansebygging Lavterskelinnholdet: Åpen dør Mobillader Kaffe/te/mat Varme Dusj og vaskemaskin Hvilestoler Skiftestue Samtale med mye mer 2
Samarbeid og samhandling: Etablere kontakt med kommunen/bydelen på individnivå systematisk Tilsvarende med spesialisthelsetjenesten psykiatri og TSB Ansvarsgrupper Samarbeidsmøter Undervisning Veiledning Løsningen ligger alltid i samarbeid mellom de viktigste partene Det finnes aldri noen fasitløsning Pasienten og kommunen er de viktigste aktørene Tilbakefall er regelen og ikke unntaket Kontinuitet og lang tid er viktig Dilemma: Med Natthjemmet, og =OSLO kan en klare seg i Oslo Er vi med på å muliggjøre et liv på siden? Er lavterskeltilbudene med på å holde folk borte fra de tjenestene som har ansvaret? Samhandlingsteamet i Bærum Samhandlingsteamet i Bærum o Målrettet en del av jobben til arbeid i teamet o Fagfolk fra kommune, NAV og DPS o Psykisk helse o Rustjeneste o Sosialfaglig oppfølging o Boligkontor o NAV arbeid o Ruspoliklinikk o Rehabiliteringspoliklinikk Samhandlingsteamet i Bærum o 15 personer o ca 5 årsverk o Sosionomer o Sykepleiere o Vernepleiere o Psykologer o Psykiater o Erfaringskonsulent o Forsker 3
Samhandlingsteamet i Bærum o Målgruppe o De som har et behov for tjenester, men mangler forankring i tjenesteapparatet o Målsetting o Å forankre folk i tjenesteapparatet o Tre nivåer for innstas o Inntak o Skulder ved skulder o Veiledning o Utdanning Samhandlingsteamet i Bærum o Uavhengig av diagnose o Utredes diagnostisk og ift funksjon ved behov o Alltid en fra kommunen og en fra DPS som arbeider sammen o Supplerer den kompetansen som evt er inne fra før ERFARINGER FRA ROP TØYEN PERSONALE ü 8 poliklinikkstillinger ü 3 psykologer inkl teamleder ü 3 sykepleiere ü 2 sosionomer ü Psykiater i deltid ü 1 merkantil ü ½ forsker ü Burde hatt øremerket stilling til undervisning ORGANISERING ü En avdeling i DPS sammen med to VOP og PUT ü Teamleder rapporterer til avdelingssjef ü Godkjent som poliklinikk med refusjon ü Full refusjon ved oppsøkende virksomhet ü Vi dekket egenandeler på medisiner OPPGAVER ü Observasjon ü Utredning ü Behandling ü Oppfølging ü (Rehabilitering) ü Etablere samarbeids/ ansvarsgrupper ü Medisinutdeling 4
UTFORDRINGER ü Tenke på kort og på lang sikt ü Gjennomføre systematisert utredning, kartlegging og evaluering ü Mange pasienter samtidig inne i lokalene ü Utagering UTFORDRINGER ü Trenger erfarne, selvstendige medarbeidere ü Denne gruppen er en utfordring å utvikle til et team og å lede ü Inntjening og produktivitetstall ü Bli en del av det etablerte tjenesteapparatet, god samordning, bistå hverandre UTFORDRINGER ü Å få pasientstrømmen til å gå riktig vei ü Flytte kompetansen, ikke pasienten ü Kontinuitet over tid / talsmann / hukommelse BEHANDLING ü Fleksibilitet ü Tilgjengelighet ü Kontinuitet ü Kreativitet ü Tett oppfølging ü Talsmann ERKJENNELSE ETTER 5 ÅRS ARBEID I ROP MÅLSETTING Spesialisthelsetjenesten må gå ut og møte de som har en alvorlig psykisk lidelse og rusavhengighet der de befinner seg på gata, på hospitset ü Bedre pasientenes evne til å nyttiggjøre seg det ordinære hjelpeapparat ü Bedre hjelpeapparatets evne til å gi tilbud til pasientene 5
PASIENTGRUPPENS KJENNETEGN ü Relasjons- og kontaktproblemer ü Psykotiske og nærpsykotiske erfaringer ü Rus som problem og forsøk på mestring ü Utstøtelse og skam ü Ensomhet PASIENTGRUPPENS KJENNETEGN ü Skiftende kontakter i hjelpeapparatet ü Vansker med å nyttiggjøre seg tilgjengelige velferdsordninger ü Dårlig eller manglende boevne ü Utslitte familier og sosialt nettverk PASIENTGRUPPENS KJENNETEGN ü Hyppige akuttinnleggelser eller forsøk på avrusning ü Raskere sykdomsutvikling (eks psykoseutvikling) enn andre pasienter ü Høy selvmordsrisiko ü Få pasienter, tett oppfølging ü Planlegge videre oppfølging fra start ü Begrenset behandlingstid, 2 år FOKUS PÅ NÆRE BEHOV ü Økonomi / ytelser ü Bolig, helse, tannhelse, fritid, arbeid ü Bruke alle kontakter innen rusomsorg, psykisk helsevern, 1.linjetjeneste, nettverk og familie OPPSØKENDE ü Individuell tilpasning ü Kontaktetablering tar tid ü Kontinuerlig motivasjonsarbeid ü Intensivt oppsøkende 6
ü Vektlegge indirekte pasientarbeid ü Stor grad av tilgjengelighet; mobiltelefon og fleksibel arbeidstid ü Vektlegge pasientens evne til å regulere avstand og nærhet FOKUS PÅ RUS OG PSYKISK LIDELSE - SAMTIDIG ü Bli klar over sammenhenger ü Motivere for endring ü Planlegge eventuelle innleggelser ü Utprøving av psykofarmaka, metadon / buprenorfin FORTLØPENDE UTREDNING OG DIAGNOSTISERING ü Utprøving av ulike diagnostiske instrumenter : SCID, ASI, SCL 25, MINI ü Differensialdiagnostiske utfordringer SAMARBEID - DILEMMAER ü Ansvarsgrupper samarbeidsmøte ü Individuell plan behandler - koordinator ü Når skal DPS og andre instanser inn i bildet? ü Samarbeid med pårørende Hva passer der du er? 7