Helsetjenester til syke eldre Rebecca Setsaas Skage kommuneoverlege Sarpsborg kommune Quality Hotell 07.12.10
Tema i dag.. Hvem er sykehjem og sykehuspasienten? Case Olga Vanskelig atferd Medikamenter Demens Hvorfor skal sykehjemspasienten innlegges sykehus? Behandlingsnivå
Hvem er sykehjemspasienten? Gjennomsnittsalder 84 år 6-7 aktive diagnoser 7-8 ulike medisiner 80% demenssykdom 40% av alle som dør årlig dør på sykehjem 50% av alle sykehjemsbeboere har pneumoni eller uvi i løpet av 1 år. Gjennomsnittlig levetid 2 år
Hvem er den eldre sykehuspasienten? hjerte- og karsykdommer inkludert hjerneslag, infeksjoner, KOLS, mage- og tarmlidelser og muskel- og skjelettlidelser. 20-40% av eldre får akutt forvirring. 18% av de over 80 år reinnlegges innen 1 måned. Akuttgeriatrisk sengepost med 10 senger er etablert SØF fra 4 november 2010. Den eldre pasienten trenger en helhetlig og systematisk tilnærming 1. tid og trygge omgivelser 2.god kommunikasjon med pasient og nettverk, 3.sikre basale behov 4. tidlig mobilisering og aktivisering 5. individuell behandlingsplan 6. kvalitetssikring av utskrivningsprosessen
Hvem er Sarpsborgpasienten i sykehuset østfold? En analyse av data fra sykehuset basert på 2008 og 2009
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 Pasienter fra Sarpsborg År Antall opphold Sum Liggedager Sum dager over utskriv.klar Gj.snitt liggedager 2008 13 613 31 596 1 528 2,3 2009 13 497 29 464 1 202 2,2 400 350 300 250 200 150 Elektive Øhjelp 100 50 0 Pasienter med behov for dialysebehandling forklarer toppene innenfor enklete årstrinn når det gjelder elektiv behandling.
Opphold fordelt på kjønn og alder 2009 90 år 80 år 70 år 60 år 50 år 40 år 30 år 20 år 10 år 0 år 96 92 88 84 80 76 72 68 64 60 56 52 48 44 40 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 %kvinner %menn
Ø-hjelps pasientene År Antall opphold Sum Liggedager Sum dager over utskriv.klar Gj.snitt liggedager 2008 6 484 26 259 1 442 4,0 2009 6 313 24 165 1 117 3,8 Øhjelppasienter opphold fordelt på hoveddiagnoser 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 2008 2009
Pasientgruppen > 80 år
1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 Aldersgruppen over 60 år Befolkningssammensetning %vis av totalen Personer mellom 60 og 80 9472 18,2 Personer over 80 år 2486 4,8 Personer over 60 år totalt 11958 22,9 70 60 50 40 30 20 10 0 aldersfordeling av liggedøgn utskrivningsklare 2009 Forbruk av sykehustjenester %vis av totalen Antall opphold over 60 år 4 792 35,5 Antall liggedøgn over 60 år 10 800 36,7 Antall opphold over 80 år 1 851 13,7 Antall liggedøgn over 80 år 6 630 22,5 Totalt antall opphold over 60 år 6 643 49,2 Totalt antall liggedøgn over 60 år 17 430 59,2 Gruppen over 60 har 89% av liggedøgnene for utskrivningsklare
Hvem er Sarpsborgpasienten? Over 60 år Øyeblikkelig hjelp Innlagt gjennomsnittelig i 5 døgn Hovedproblemene er oftest Hjerte, Lunge, Brudd, Fordøyelse, Nyre og urinveier Ca. 8% av oppholdene genererer overliggere, og gjennomsnittelig overliggertid for disse oppholdene er 3,9 døgn
Olga Andersen er 77 år og bor på Sarpsborg sykehjem. Hun har bodd der i 1 år, og har diagnosen demens. Hun har i tillegg diabetes, hjertesvikt, osteoporose og nedsatt hørsel. Hun har tre døtre, som alle er flinke til å følge henne opp. Olga har hatt et fint år, og kommer sjelden i konflikt med de ansatte. Du har hatt en lang velfortjent sommerferie, og er tilbake på jobb mandags kveld. I rapporten får du høre at Olga har slått seg vrang i det siste. Hun motsetter seg hjelp til stell, og det er ikke alltid lett å få satt insulinsprøytene på henne. Hvordan skal vi som helsepersonell hjelpe Olga til å ta i mot hjelp? Hva gjør dere som jobber på sykehuset?
Detektivarbeid. Individualisert behandling. Rolige omgivelser. Personen kan ha vansker med å forstå og identifisere lyder, og reagerer sterkere på støy og bråk enn tidligere. Mulighet for å kunne trekke seg tilbake. God tid. Å motta og forstå beskjeder går saktere. Møt personen forfra. Få øyekontakt, ikke stirr. Still enkle spørsmål, og bare et spørsmål om gangen. Unngå ja- og nei-spørsmål. Ikke la personen få for mange valg! Tålmodighet og nærhet. Mest mulig ro rundt måltider. En av personalet går til og fra, mens resten sitter. La personen oppleve egenverdi! Skryt uhemmet! Sett fokus på hva personen kan. Mange opplever at nærmeste pårørende forteller hva de ikke kan. GOD PLANLEGGING FØR ENHVER AKTIVITET! Forutsigbarhet. Lek og tilpasset humor! Ta vare på de positive øyeblikkene. Beskriv gjerne de gode øyeblikkene i en bok (suksessbok), og del dem med andre.
Høsten kommer, og tiltakene har fungert godt til nå. Du kommer på jobb torsdag og i rapporten sies det at Olga har vært helt umulig hele uka. Av og til har det t.o.m. vært nødvendig å gi henne en Vival (beroligende medisin-hun står på dette ved behov) men dette virker ikke særlig godt. Legevakta har vært konsultert på telefon og satt henne på Haldol (antipsykotika). Hva kan være årsaken til Olgas atferdsendring? Synes du Haldol er et godt preparat for Olga?
Årsaker til vanskelig atferd: 1. Hjerneorganiske forandringer 2.Forlengelse av tidligere væremåte? 3.Opplevelse av konkrete situasjoner: forstår hva som skjer? Private grenser som overskrides? 4.Mestring av demenssymptomene 5.Psykiske symptomer? 6.Delir/akutt forvirring? 7.Somatisk sykdom? Infeksjoner, dehydrering... 8.Smerter?Medikamenter? Det finnes ikke medisiner mot «vil ikke» symptomer!
Hvorfor fjerner jeg antipsykotika? Studier har vist at hos pasienter som har stått på antipsykotika vil 9 av 10 få et bedre eller lignende liv etter sep. Kun 1 av 10 trenger det egentlig. BIVIRKNINGER!!!!!!!!! Hva da? 1. hemmer dopamin i hjernen. A)Parkinsonistiske sympt: tremor, trege bevegelser, stivhet. B) uønsket bevegelsestrang. Store vansker m å sitte el ligge stille. De står og tripper..obs lett å forveksle m angst og motorisk uro. C)ufrivillig bevegelse D) akinesi: nedsatt mot aktivitet, tafatthet-kan forveksles med depresjon E) akutte dystoni: smertefulle vridninger i kroppen
Mer bivirkninger: 2.Malignt nevroleptika syndrom-obs Body levy demens: få dager e oppstart med medisin. Feber, stivhet, forvirring, hallusinasjoner-nyresvikt og død.seponer. 3. Antikolinerge bivirkninger: delirium!! Mer urolige og mer psykotiske enn tidl. Munntørrhet, obstipasjon og urinretensjon, tåkesyn. 4. ortostatisk hypotensjon 5.andre: leversvikt nyresvikt Død Konklusjon: Indikasjon må være klinkende klar. Vi trenger dopamin og acetylcholin!! Ikke ta de vekk!!
Fakta medisinering eldre: 75% av eldre I norske sykehjem bruker B-preparater! (Antipsyk:25%, angst:25%, hypnotika 21%, antidep 41%) Behandler vi pasienten, pleierne, pårørende el de andre pasientene? Dokumentasjon!:reg effekt? Hva er vi ute etter?målet? Når er det stopp? Alle med demens når det blir diagnostisert, starte med demensmedisin! (Vurdere effekt kontinuerlig!!-prøvesep hver 3-6 mnd) Polyfarmasi: 10-20% av innleggelser sykehus. Antidepresessiva: vi underbehandler våre gamle m depresjon. MEN hos de som har stått på antidep over lang tid vil mange få mindre dep symptomer etter seponering. 4 av 5 eldre har smerter-kun 1 av 4 med demens får smertelindring. 20% av eldre over 70 år bruker mer enn 10 ulike medisiner 1/3 over 70 år bruker sovemidler/beroligende Sykehus: 1 av 6 som dør i en indremed avd pga legemiddelfeil. Studier fra sykehjem og sykehjus: fant minst ett legemiddelrelatert problem hos 75-81%
Demens fakta og utfordringer.. 70000 personer med demens. 10000 rammes årlig. 250000 personer er berørt. 1500 under 65 år, 100 nye tilfeller hvert år. Flere eldre med minoritetsbakgrunn. 80% av beboere i sykehjem har en demens sykdom. Halvparten bor i eget hjem. Antallet personer med demens vil fordobles i 2040. 40% over 90 år utvikler demens.
Smertestillende Pasienter uten kognitive svikt får 3 x mer smertestillende enn pas med demens? Hvorfor? Mange studier viser at 4 av 5 eldre på sykehjem har smerter Årsaker: skjelett-muskel, kreft-herpes zoster-traumer-tidl kron smertetilstander De fleste har kroniske smerter og ikke akutte Smerteaferd ligner demensatferd 75% på sykehjem får B prep, men bare 25% får smertelindring
Videre i sykehistorien til Olga Siste døgnet har Olga vært slapp,sengeliggende og har temp 38,5 i dag tidlig. Hva gjør du?
Olga kommer seg med peroral antibiotikakur. Det går noen måneder. Du har hatt langfri og kommer tilbake på jobb på en tirsdag. Da får du høre at Olga er lagt inn på SØF av legevaktslege i helga pga mistanke om pneumoni. Hva tenker du nå? Kunne noe ha vært gjort annerledes?
Hvorfor skal sykehjemspasienten legges inn på sykehus? Målet med innleggelse: Diagnostikk og avklaring - Blodprøver, avanserte undersøkelser -Hoftebrudd, bedre prognose for overlevelse med kirurgi. -Anemi Behandling økt overlevelse og funksjon, bedre livskvalitet i tiden personen har igjen. Lindrende behandling
Studier viser Hoftebrudd, ja god effekt på overlevelse og livskvalitet. Pneumoni: når iv kan gis på sykehjem, ingen økt gevinst med innleggelse i sykehus. Ved AB po: Pas med respfrekvens over 30 nytte av innleggelse, de under lik dødelighet. Med alvorlig demens anbefales ikke innleggelse sykehus. Andre infeksjoner:sykehusinnleggelse av sykehjemspas ga økt dødelighet, mulig fordi gen pleie dårligere enn på sykehjemmet. Hjertesvikt: effekt hvis ikke alvorlig demens el annen dødelig sykdom, men kortvarig da hjertesviktpas har kort levetid. Kolsforverring. De fleste trenger kun ab, o2, steroider på sykehjemmet. Noen trenger ventilasjonsstøtte. Akutt brystsmerter: de fleste trenger god smertelindring på sykehjemmet. For de spreke: utblokking av årer. Hjerneslag: pleietrengende pas usikker effekt ved sykehusinnleggelse. Anemi: akutt GI blødning- innleggelse gir bedret overlevelse og livskvalitet! Konklusjon: hoftebrudd +anemi/blødning:sykehusinnleggelse! Ellers er nytten mer tvilsomt.
Sykehusinnleggelse økt risiko for: Lang transportvei-korridor-ukjente mennesker. Plagsomme undersøkelser. Behandling med liten nytte og høy risiko for komplikasjoner. Økt risiko for fall, akutt forvirring, trykksår, infeksjoner, nedsatt funksjon.
Olga er innlagt SØF Hun får antibiotika iv og væske i 3 dager. Hva slags kommunikasjon har du som sykepleier på avdelingen til Olga med sykehjemmet og omvendt? Når er Olga utskrivningsklar? Hvor ofte tror du at sykehjemmene i Østfold har lege på huset? Hvor mange pasienter er det per hel lege i sykehjem kontra sykehus? Hva er sykepleiedekningen på dag, kveld og natt i sykehjemmene i Østfold? Hvordan er den på sykehuset? Hvor mange sykehjem har mulighet til å gi IV behandling?
I Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 3 heter det at: En pasient er utskrivningsklar når følgende punkter er vurdert og konklusjonene dokumentert i pasientjournalen: 1. problemstillingen(e) ved innleggelsen slik disse var formulert av innleggende lege skal være avklart, 2. øvrige problemstillinger som har framkommet skal som hovedregel være avklart, 3. dersom man avstår fra endelig å avklare enkelte spørsmål skal dette redegjøres for, 4. det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose(r), samt videre plan for oppfølging av pasienten, 5. pasientens samlede funksjonsnivå, endring fra forut for innleggelse, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert, 6. dersom pasienten har behov for spesialisthelsetjenester som er utenfor den aktuelle avdelingens ansvarsområde, skal det sørges for at relevant kontakt etableres, og plan for denne oppfølgingen beskrives.
Samhandling I Østfold er vi gode på samhandling! Men hvordan kan vi bli enda bedre for pasientens beste? Nå er det du som er øverste sjef både over sykehus og kommuner/sykehjem i Østfold. Hva ville du gjort av tiltak/gjort annerledes enn det som gjøres i dag?
Olga kommer tilbake til sykehjemmet etter 4 dager, og hun står på antibiotika i tablettform i 7 dager.døtrene forteller at mor var svært utrygg, engstelig og at hun ble veldig forvirret på sykehuset. Hun er glad for at Olga nå er hjemme igjen. Olga virker også fornøyd over å være i kjente omgivelser. Tre dager etter får Olga på ny feber, tar ikke til seg mat og drikke og er slapp. Det er vanskelig for henne å svelge alle tablettene. Hva tenker du nå? Og hva gjør du? Når er tiden inne for at nok er nok?
Samtale om hver pasient før noe akutt skjer/ Behandlingsnivå: Alltid individuelle vurderinger. Vurderingene taes etter tverrfaglige samtaler mellom helsepersonell Samtale med pårørende og pasient Dersom pas ikke har samtykkekompetanse: hva ville pas ha ønsket? Dokumentere beslutningene.
Viktig å dokumentere slik at alle på sykehjemmet vet: Samtykkekompetanse. Grad av intensitet ved akutt sykdom/behandlingsnivå. Skal pasienten legges inn på sykehus? Skal det gjennomføres hjerte og lunge redning? Retningslinjer for å unnlate eller avslutte livsforlengende behandling til døende pasienter. Retningslinjer for terminal omsorg. Terminal omsorg skjema. Mål: sikre god lindrende behandling og en verdig livsavslutning for alle våre sykehjemsbeboere.
Når skal da sykehjemspasienten legges inn på sykehus? Ingen fasitsvar(men nesten alltid ved anemi og hoftebrudd) Alltid tenke på hver enkelt person/sykehjemsbeboer- hva er best for han/hun? Alltid ta hensyn til pårørende, og pasientens ønsker. Lang transportvei? sykepleie og legekompetanse på sykehjemmet avgjørende? Demens, i såfall alvorlighetsgrad. Avklar dette spørsmålet før det skjer noe akutt. Livskvalitet til pasienten- ønske om å leve lengst mulig- eller best livskvalitet de dager som er igjen.
Hva skal dere huske i fra i dag: Hos en pasient med endret atferd eller forvirring: Det er ALLTID er en årsak til det! Dere må være detektiver! Mål BT, glukose, crp,hb og ta urinstix v all endring. Se på medisinlista, 1/3 over 70 år bruker beroligende/sovemedisin. Tenk alltid: trenger pasienten alle disse medisinene?det er ikke farlig å ta bort/redusere medisiner Hos en person med demens-utredning og kan det være smerte????? Når gamle opplever plutselig funksjonstap er det ofte et symptom på sykdom. Avklar i dag om pasienten skal legges inn på sykehus eller ikke/behandlingsnivå. For sykehjemspasienten- er det virkelig det beste å bli lagt inn på sykehuset?