Preeklampsi når skal vi forløse? NGF årsmøte Bergen 22.10.15 Liv Ellingsen Fødeavdelingen OUS RH Figure 4 Integrated model of the complex pathophysiology of pre-eclampsia Chaiworapongsa, T. et al. (2014) Pre-eclampsia part 1: current understanding of its pathophysiology Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2014.102 Hvordan behandle preeklampsi? Behandle placenta? Nei Behandle barnet? Kan ikke behandles direkte, følge med på vekst og trivsel Behandle mors blodtrykk? Ja, men hvor lenge?? 1
Sibai B.Semin Perinatol 35:292-296 Alvorlig preeklampsi >34 uker, når forløse? Preeclampsi Maternal kdkjsdk Baha Sibai, Gus Dekker, Michael Kupferminc, Lancet 2005; 365: 785 99 2
Lett preeklampsi og svangerskapshypertensjon Når skal vi forløse / indusere? Vi har grunnleggende tradisjon for å ville vente med å forløse. Vi tror at induksjon av denne gruppen kan gi: Mindre mulighet for normal vaginal fødsel Flere inngrep Mindre modne barn Dårligere fødselopplevelse Men stemmer det? HYPITAT I Multisenter studie, RCT fra Nederland 2005-2008 publisert i Lancet 2009 Mål: finne optimalt tidspunkt for forløsning ved lett preeklampsi og hypertoni Kriteria: gravide i uke 36+0 til 41+0 Totalt 756 kvinner Lett preeklampsi eller svangerskapshypertensjon 3
2 grupper: Halvparten ble indusert innen 48 timer Halvparten ventet til de fødte spontant eller det tilkom indikasjon for akutt forløsning Hypitat studien resultater Primære utfall: Maternell morbiditet Eklampsi HELLP Lungeødem Tromboemboliske sykdom Abruptio placenta Forverring til alvorlig preeklampsi Alvorlig post partum blødning Maternell mortalitet Sekundære utfall antall keisersnitt sykelighet hos barna målt ved Apgar score<7 etter 5 min Umb art Ph<7.05 Overflytting til neonatal avdeling Neonatal dødelighet Resultater mor Lancet 2009 4
Resultater barn Forløsningsmetode ç Lancet 2009 Hva med cervix status i Hypitatstudien? Vurdert ved Ultralydmåling transvaginalt Bishop score. Kvinner med umoden cervix var de som profiterte mest på å bli indusert Færre høy-risiko situasjoner Færre akutte keisersnitt Likt resultat hos barna Kan det stemme? Hva er vår erfaring? 5
Hypitatstudien >uke 37 konklusjoner Bedring av mors sykelighet i induksjonsgruppen 31% vs 44% i ekspektansgruppen Mindre alvorlige hendelser Mindre forverring av hypertensjon Mindre bruk av antihypertensiva Ingen økning i keisersnitt Ingen forverring hos barna Grense 37 uker (ikke 36) Anbefaler induksjon av fødsel etter uke 37 ved lett preeklampsi og ved svangerskapshypertensjon HYPITAT-II 2009-2013, publisert mars 2015 Mål: Finne optimalt tidspunkt for forløsning ved hypertensiv sykdom uke 34-37 703 pasienter med hypertensjon eller preeklampsi uke 34-37 Randomisert til forløsning raskt eller vente på indikasjon Resultat: Noe reduksjon av mors sykelighet ved å vente Men økning av RDS hos barnet Konklusjon: Avvente til klinisk indikasjon for forløsning Noen oppfølgingsstudier Prevalence of eclampsia: Reduksjon fra 193(0,85%) - 18(0,19%);p<0001 Van der Tuuk et al, BJOG 2011 Quality of life : Lik livskvalitet i de 2 gruppene Bijlenga D et al. HIP 2011 Economic analysis: Mindre kostbart med induksjon SMC Vijgen et al. BJOG 2010 Cardiovascular risk? Ingen forskjell i kardiovaskulær status etter 2,5år Wietske Hemes EJOGRB 2013 6
Hvordan går det med mødre som har preeklampsi eller høyt BT i Norge? 4-5 dødsfall per år 7,3 dødsfall per 100.000 sv.skap Obstetriske dødsfall 1996-2011 34 % 66 % Direkte dødsfall Indirekte dødsfall Alle mødredødsfall 1996 2011 n=67 Others Early pregnancy Sepsis CNS Psychiatric Haemorrage Amniotic fluid embolism Thrombosis Cardiovascular Preeclampsia 0 2 4 6 8 10 12 14 16 7
Dødsårsaker ved preeklampsi Hjerneblødning Eklampsi Respirasjonssvikt Kardiovaskulær kollaps Auditgjennomgang av de norske dødsfallene Fant svikt i den medisinske behandlingen i 8 av 15 preeklampsidødsfall Mangelfull medikamentell behandling av systolisk blodtrykk vanligste svikt. «Too little Too late» Blodtrykksbehandling før forløsning Grense BT 150/100 mmhg. Hensikten: unngå maternelle komplikasjoner som hjerneblødning og kramper. Mål: systolisk blodtrykk <150 mmhg og diastoliske verdier rundt 80-100 mmhg. Målet er ikke å normalisere BT 8
I etterkant har vi sett på dødsfallene i lys av hypitatstudien. Fant at 12 av 15 gravide med hypertensiv sykdom kunne vært indusert før og slik kanskje unngått alvorlig sykdom og død? På tide med nytt fokus? Har vi vært for opptatt av å forlenge svangerskapet? Ta-med-hjem-budskap Systolisk BT >150 hos gravide bør behandles medikamentelt. Induser / forløs framfor å forlenge alvorlig preeklampsi fra uke 34 Induser framfor å forlenge svangerskapet ved mild og moderat preeklampsi og svangerskapshypertensjon>uke 37 uavhengig av Bishop score Gi ASA i neste svangerskap Informer kvinner med preeklampsi om økt risiko for hjerte/kar sykdommer senere i livet. 9