Helseangst/hypokondrisk lidelse Nyere kognitiv forståelse og behandling Psykologstudent Iver Strandheim 1
Fysiske korrelater Holde foredrag Hjertebank Svetting Nummenhet Svimmelhet Kvalme Kortpust Hjerteinfarkt - Vondt i brystet - Svetting - Nummenhet - Svimmelhet - Kvalme - Kortpust 2
3 Fortolkning
Agenda Sykdomskarakteristikker/Prevalens/Etiologi Differensialdiagnostikk En psykologisk modell og forståelse Generell tilnærming Tradisjonell kognitiv atferdsterapeutisk behandling Nye metakognitive prinsipper 4
Hvorfor skal man bry seg? Antar at det er åpenbart for allmennlegene Overforbruk av helsetjenester Negative effekter på arbeidsliv, psykososial fungering, og livskvalitet 5
6 Sykdomskarakteristikker/Prevalens/Etiologi
ICD-10 (a) Vedvarende tro på at minst én alvorlig somatisk lidelse ligger bak de(t) foreliggende symptom(ene), til tross for at gjentatte undersøkelser ikke har påvist noen tilstrekkelig fysisk forklaring, eller vedvarende opptatthet av en påstått deformitet eller misdannelse. (b) Vedvarende motstand mot å akseptere råd og forsikringer fra flere leger om at ingen somatisk lidelse eller abnormitet ligger bak symptomene. 7
Prevalens 1 % (39 000-50 000 mennesker) I allmennpraksis 3.0-4.5 % 8
Etiologi? Korrelerer med: Overopptatthet av kroppen Seksuelle overgrep/mishandling Alvorlig sykdom i familien Nærmere noen årsak? Heterogen gruppe med ulik bakgrunn. To underkategorier Sterk sykdomsoverbevisning Sterk sykdomsangst 9
10 Differensialdiagnostikk
Differensialdiagnostikk Hva er forskjellen på somatiseringslidelse og hypokondrisk lidelse? Stor overlapp Ved hypokondrisk lidelse er det større fokus på den bakenforliggende mulige lidelsen, heller enn på selve symptomene. Hypokonder utredning Somatisering behandling. 11
Differensialdiagnostikk Depresjon? Panikklidelse? (tidsaspektet) Tvang? (skam) Vrangforestillinger? (intensitet/bisarritet) Primær vs. sekundær helseangst Komorbiditet. Depresjon er vanligst. Viktig for hva man skal behandle. 12
13 En psykologisk modell og forståelse
Kognitiv modell for helseangst Trigger Fortolkning Kognisjon Affekt Atferd Fysiologi 14
Kognitiv modell utbrodert Trigger Fortolkning Selektiv oppmerksomhet, bekymring, grubling, selvfokus Angst, depresjon Bekreftelse, unngåelse, sjekking, 15 Økt arousal, kroppslige fornemmelser, søvnproblemer
Kognitive opprettholdende faktorer Bekymring og grubling om helse Ekstrem selvoppmerksomhet Fokuset er rettet innover Oppmerksomhetsbias mot sykdomsinfo Kun lese avisartikler om sykdom Kognitive forvrengninger Man overser ikke-alvorlige fortolkninger av kroppslige fornemmelser Katastrofetenkning 16
Affektive opprettholdende faktorer Affektiv respons på (feil)fortolkninger av kroppslige symptomer er som regel angst. Men man kan også reagere med depressive symptomer. Den affektive responsen (spesielt angst) feiltolkes som symptomer på sykdom. 17
Atferdsmessige opprettholdende faktorer Bekreftelse (hos dere) Sjekking av kropp og symptomer Unngåelse av fysisk aktivitet Hvile seg i form Kontroll over autonome kroppslige funksjoner Pust, balanse, hjerteslag 18
19 Generell tilnærming
Hvordan kommer man i behandlingsposisjon? Pasient og lege har forskjellig agenda Er det symptomene som plager deg, eller er det dine tanker og reaksjoner på dine symptomer som plager deg mest? Man må introdusere hypokondrisk lidelse for pasienten den kognitive modellen Dette er ofte ikke lett. 20
Hvordan kommer man i behandlingsposisjon? Tips: Spør hvordan symptomene oppfører seg? Hvorfor varierer de så mye i løpet av en dag/uke? Hvorfor blir symptomene påvirket av at du får en bekreftelse fra legen om at de ikke er farlige? Hvorfor får forsiden på Dagbladet deg til å føle deg verre? Har man noe å tape? Tidligere utredninger har ikke båret frukter En psykologisk modell betyr ikke at plagene er innbilt eller mindre ekte 21
Generell tilnærming For ettergivende = opprettholder lidelsen For konfronterende = behandling avsluttes En empatisk, nysgjerrig og åpen tilnærming til problemet Vi undersøker sammen om det kan finnes andre tilnærminger til dine kroppslige symptomer som ikke er så ødeleggende for din livskvalitet. 22
Generell tilnærming Pasient og lege har forskjellig agenda Aksepter alle symptomene, men ikke nødvendigvis fortolkningen Hva gjør man med sin egen usikkerhet? Kan man garantere at pasienten er frisk? Livet er et usikkert prosjekt 23
24 Tradisjonell kognitiv atferdsterapeutisk behandling
Kognitiv atferdsterapeutisk behandling Behandlingsrater tradisjonell CBT: 30-50 % opplever bedring Like stor dropout. Forbedringspotensialet er stort. 25
Kognitiv modell utbrodert Trigger Fortolkning Selektiv oppmerksomhet, bekymring, grubling, selvfokus Angst, depresjon Bekreftelse, unngåelse, sjekking, 26 Økt arousal, kroppslige fornemmelser, søvnproblemer
Sosialisering til modellen Skap en kasusformulering sammen med pasienten. Vis hvordan de kognitive, affektive og atferdsmessige reaksjonene til pasienten er med på å opprettholde sykdommen 27
Kasusformulering Roger Hagen, NTNU. Klump i brystet Jeg har fått kreft Grubling og bekymring omkring helse, oppmerksomhet på risiko Angst, skremt, depresjon Sjekker kroppen for symptomer, ser seg i speilet, søker på nettet, går til lege, tar tester 28 Sår i brystet, føler seg trøtt (sover lite), økt hjerterate og puls, problemer med å puste
Atferdseksperimenter Registrering av symptomer Hvordan oppfører de seg? Intelligent form for kreft Variasjon Spørreundersøkelse Normalisering av ulike kroppslige symptomer. Paradoksale intervensjoner øke sjekking og bekymring Hva slags effekt har masse bekymring? Masse sjekking? Redusere sjekking/bekreftelse Men først diskutere dette som en opprettholdende faktor. 29
Verbal restrukturering Registering av tanker knyttet til helseangst Identifisering av triggere, tanker og følelser i den første fasen av terapien deretter fokus på alternative tanker når pasienten har blitt sosialisert inn i den kognitive modellen Pai-diagram Ta utgangspunkt i et symptom og pasientens forklaring og tro på dette. Deretter komme inn med alternative årsaker til symptomet, og revurdere pasientens antagelse om det samme Omvendt pyramide Vise hvordan katastrofetenkning påvirker pasienten. Estimere hvor mange som har et symptom i løpet av en dag, hvor mange fortsetter å ha dette over ulike tidsrom, hvor alvorlig er det, hvor mange har en alvorlig sykdom? Hva forteller dette om din måte å tenke på? Hvordan påvirker dette deg psykologisk? Bekymring og grubling Gjennomgå fordeler og ulemper med disse prosesser? Lære metoder som kan redusere bekymring og grubling? Hvordan kan det ha seg at en reduksjon fører til mindre symptomer? Roger Hagen, NTNU. 30
Hva er faren med slik verbal restrukturering? Skaper debatt med to motpoler Polarisering Husk en åpen, nysgjerrig tilnærming hva skaper det beste livet for deg? Man må undre seg sammen med pasienten, ikke presentere en fasit. Motiverende intervju (MI)-tenkning. 31
Hva slags behandling er egentlig dette? Angstbehandling. Hva er den viktigste kurative faktoren i angstbehandling? Hva må helseangstpasienter eksponeres for? Sin egen dødelighet, tap av kontroll, livet er et usikkert prosjekt. Manualbasert man etablerer en tydelig behandlingsstruktur sammen med pasienten. Styrende terapeut. 32
33 Nye metakognitive perspektiver
34 Det er også en oppmerksomhetslidelse Hvis dere kjenner godt etter i hele kroppen Attention training technique fokusere utover. Nyttig for å redusere det store selvfokuset.
Frakoblet oppmerksomhet En form for mindfulness hvor man passivt registrerer og aksepterer sine tanker, uten å ta stilling til om de stemmer eller ikke. Nyttig for å hindre at triggertanker/kroppslige fornemmelser setter i gang det vante patologiske reaksjonsmønsteret. 35
36 Hvis ingenting nytter:
Spørsmål? Hva skiller helseangst/hypokondri fra mer normalpsykologisk bekymring om egen helse? Hovedsakelig intensitet og mengde Når tør man å si at nok er nok? Finnes det leger med helseangst på vegne av sine pasienter? Må man gjennomgå litt av samme prosess som sine pasienter? Andre spørsmål? 37
Kilder 1. Schmidt AJM. Bottlenecks in the diagnosis of hypochondriasis. Compr Psychiatry 1994; 35: 306 15. 2. Escobar JI, Gara M, Waitzkin H, Silver RC, Homan A, Compton W. DSM-IV Hypochondriasis in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1998; 20: 155 9. 3. Favarelli C, Salvatori S, Galassi F, Aiazzi L, Drei C, Cabras P. Epidemiology and somatoform disorders. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1997; 32: 24 39. 4. Bailey, R., & Wells, A. (2014). Metacognitive Therapy in the Treatment of Hypochondriasis: A Systematic Case Series. Cognitive Therapy and Research, 1-10. 5. Wells, A. (2013). Cognitive therapy of anxiety disorders: A practice manual and conceptual guide. John Wiley & Sons. Ressurspersoner ifm hypokondrisk lidelse/helseangst Ingvard Wilhelmsen (bilde), hypokonderklinikken Roger Hagen, Psykologisk institutt, NTNU Leif Edward Ottesen Kennair, Psykologisk institutt, NTNU 38