Respirasjonssvikt og behandlingsmuligheter ved KOLS Oksygen-, CPAP-, BiPAP- og respiratorbehandling Seminar om KOLS 2013 Seksjonsoverlege Ingvil Berger
Disposisjon Hva er respirasjonssvikt Utredning av respirasjonssvikt Hva er CPAP, BiPAP og respirator Behandling av respirasjonssvikt
Respirasjonssvikt Type 1: po2 < 8, normal pco2 Alvorlig! Type 2 po2 < 8 og pco2 > 6,7 Enda mer alvorlig!
Respirasjonssvikt Underdiagnostisert!!! Viktig å fange opp disse pasientene
Respirasjonssvikt -utvikling over tid ved KOLS Hypoksi ved aktivitet, så større deler av dagen Nattlig hypoksi først i REM, så større deler av natten Kronisk hypoksi Høy CO2 under søvn (REM-søvn) Høy CO2 på dagtid Mange: resp.svikt ved exacerbasjoner så kronisk resp.svikt
Akutt respirasjonssvikt - årsaker KOLS exacerbasjon KOLS + infeksjon bronkitt pneumoni virus (influensa) KOLS + pneumothorax
Akutt respirasjonssvikt -årsaker KOLS + Aspirasjon KOLS + Lungeemboli Akutt dyspnoe Respirasjonsavhengige smerter KOLS + Hjertesvikt Perifere ødemer Surklete respirasjon /lungeødem (cardial astma) KOLS + Alkohol, sedativa, smertestillende medisiner pustesentrene i CNS hemmes Morfin gir ikke så stor grad av respirasjonsdepresjon som antatt
Kronisk respirasjonssvikt - årsaker Svært alvorlig KOLS KOLS + underventilering KOLS + sequele tuberkulose Sequele med fibrose og skrumpning KOLS +Fjernet lunge eller lungelapp (cancer)
Akutt (respirasjonssvikt) på kronisk respirasjonssvikt Vanlig ved svært alvorlig KOLS Ved exacerbasjoner osv
Utredning Viktig å vurdere hjertet ved KOLS og respirasjonssvikt Pulmonal hypertensjon? EKG Ekko
Utredning Klinisk undersøkelse, MISTANKE: cyanose, dyspnoe, aksessoriske muskler, høy puls, høy resp.frekvens, fjern/bevisstløs, morgenhodepine Vurder aktivitetsnivået Endring? problemer med å gå i trapper 1 etg? sitter og sover?
Utredning Spirometri Tommelfingerregel: utred dersom FEV1 < 1 l Stor variasjon i spirometriverdier ved respirasjonssvikt Gassdiffusjonstest Arteriell blodgass Transcutan CO2
Utredning Pulsoksymetri øyeblikksbilde 6 minutters gangtest Under trening og aktivitet Nattlig registrering
Pulsoksymetri
Hva er CPAP Continuous Positiv Airway Pressure Blåser luft inn i pas. både på innpust og utpust Et minimumstrykk ved åpne luftveier Høyere trykk/flow etter behov Denne lille luftstrømmen kan være nok til å Åpne luftveiene i halsen Presse væske ut av alveolene
Hva er BiPAP Bi-Level Postiv Airflow Pressure To trykk, lavt på utpust, høyt på innpust Hjelper til med pustearbeidet Kalles ventilasjonsstøtte Stor trykkforskjell gir god utlufting av CO2
CPAP & Bi-levelPAP CPAP T R Y K K EKSPIRASJON 5 cm H 2 O = CPAP INSP respirasjonsfaser Bi-level PAP T R Y K K EKSPIRASJON 6 cm H 2 O = TRYKKSTØTTE IPAP =11 cm H 2 O EPAP ( CPAP ) = 5 cm H 2 O INSP respirasjonsfaser
Hva er respirator Kan ta over hele pustearbeidet Mange innstillinger og alarmer
KOLS med respirasjonssvikt -behandling Grunnsykdom + evt tilstøtende sykdom Oksygen CPAP BiPAP Respirator Lungetransplantasjon
Akutt respirasjonssvikt -kriterier for å gi oksygen Ikke strenge kriterier ved: KOLS-forverring, pneumoni, hjertesvikt, infarkt, angina, lungeemboli, cancer Kan ofte gi høye doser - men ikke ved KOLS Alltid før O2 doseres: Er det fare for høy pco2?? Fare for CO2- narkose Fare for respirasjonsstans
Kronisk respirasjonssvikt - kriterier for oksygenbehandling Strenge kriterier p O2 < 7,3 i stabil fase, 2 prøver po2 < 8 ved samtidig pulmonal hypertensjon (p pulmonale, ekko cor) Hb > 18 SR 1-2
Kronisk respirasjonssvikt - kriterier for oksygenbehandling Merk: Definisjon: resp.svikt når po2 < 8,0 Indikasjon for å få oksygen fast når po2 < 7,3 i stabil fase Ikke røyke siste 3 mnd Mentalt adekvat Må være villig til å bruke oksygen mer enn 16 timer pr. døgn Obs. fare for CO2-narkose Kalles LTOT = LangTids Oksygen-Terapi
Hensikt med O2-behandling Akutt effekt Symptomlindring Unngå organskade Langtidseffekt Bedre overlevelse Øket overlevelse på 2 år hos KOLS-pas Må bruke oksygen > 16 timer pr døgn
Ulemper ved O2-behandling CO2-narkose Brannfare Kostbart Upraktisk
Oksygenbehandling - flyreiser HAST= High Altitude Simulation Test Lavere trykk i flykabinen (tilsvarer O2 på 1500m) Hvem skal henvises til HAST? SpO2 92-95% Pas som tidligere har hatt ubehag på flyreiser Ny algoritme med SpO2 og 6 min gangtest
Oksygenbehandling Stasjonært system - kostnader Oksygenkonsentrator Ca. kr.10.000 Bærbart system ImPulse - ca kr 25.000 Bytting/fylling av ImPulse flasker ca kr 300 pr gang
Når oksygenbehandling ikke er nok CPAP KOLS + pneumoni og hjertesvikt Brukes forøvrig ved postpolio, søvnapnoe, lungeødem, pneumoni BiPAP ofte effektivt ved høy CO2 Ved KOLS med respirasjonssvikt Brukes forøvrig ved underventilering nevromuskulære sykdommer, fedme CPAP/BiPAP alene eller sammen med oksygen Respirator når ikke O2 + BiPAP er nok
CPAP -indikasjon KOLS alene er ikke indikasjon for å bruke CPAP Vanligste indikasjoner er: søvnapnoe, lungeødem, pneumoni Ved KOLS benyttes CPAP ved KOLS eksacerbasjoner dersom det samtidig er en av ovennevnte tilstander
BiPAP -indikasjon ved KOLS Dyspnoe Bruker aksessoriske muskler Resp.frekvens > 25 blodgasser Høy pco2: > 6,6 Lav ph: < 7,35
BiPAP indikasjon - KOLS Vær obs. ved symptomene hypersomnolens cognitiv dysfunksjon morgenhodepine dyspnoe ekstrem fatigue
Når skal BiPAP benyttes? BiPAP: ved akutte exacerbasjoner For å komme over kneika Hindre intubering Går bedre med de som kan klare seg med BiPAP Hjemme BiPAP Omdiskutert, ikke god dokumentasjon for at dette hjelper pas. Nytt: må bruke høyere trykk
Når skal respirator benyttes ved KOLS? Utslitt pasient Responderer ikke BiPAP ila 1-2 timer Fyller kriteriene ut fra art. blodgass Noe som kan behandles/kan forvente bedring Exacerbasjon, pneumoni, hjertesvikt Hjemmerespirator: ikke ved KOLS
Kriterier for respiratorbehandling ph < 7,20 -blodgasser pco2 stiger slik at det gir sedering av pas po2< 7,0 med FiO2 100% Uro, panikk Aspirasjonsfare Ustabil sirkulatorisk
Videre lesning Gorekka.Effect of long term oksygen therapy on survival in obstr pulm disease W. McNicholas: Breathing disorders in sleep (lærebok) Christensen. En reisehåndbok for oksygenbrukere og helsepersonell. 2004. Google: Nasjonalt kompetansesenter for hjemmerespiratorbehandling for nasjonale retningslinjer BTS guidelines NIV in acute respiratory failure. Thorax; 57:192-211 State of the art: Sangeeta Mehta. NIV. Am J Crit Care Med Vol 163, pp 540-577, 2001