Ikke-malign smerte hos den palliative pasienten Olav Magnus S. Fredheim Professor i anestesiologi/smertemedisin Nasjonal kompetansetjeneste for sammensatte symptomlidelser, St. Olavs Hospital og Faggruppe anestesi, Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU Overlege Palliativt senter, AHUS Er dette sant? Smerte + kreft = 2 Disposisjon Ulike typer smerte Epidemiologi av langvarig ikke-malign smerte Kjennetegn ved langvarig ikke-malign smerte Behandling av langvarig ikke-malign smerte Opioider og langvarig ikke-malign smerte Hva gjør vi? 3 1
Smerte hos kreftpasienter Tumorsmerte I forbindelse med behandling Postoperativt ved kirurgi I forbindelse med strålebehandling I forbindelse med kjemoterapi Smerte som ikke er relatert til kreftsykdommen Akutt smerte Langvarig ikke-malign smerte Sekvele etter behandling Nevropati etter kjemoterapi Stråleskade Kronisk postoperativ smerte Kreftsmerte Akutt smerte Langvarig ikke-malign smerte 4 Ulike typer smerte - karakteristika Fredheim i Kaasa og Loge (red), Palliasjon - Nordisk Lærebok, 2016 Langvarig ikke-malign smerte - definisjon Varighet > 6 måneder > 3 måneder > etter forventet vevstilheling Intensitet > 3/10 på 11 punkt numerisk skala > moderat på verbal rating skala Hyppighet Konstant Daglig Tre dager / uke I løpet av siste uke 6 2
Langvarig ikke-malign smerte - prevalens Landmark et al, 2011: Breivik et al, 2006: Rustøen et al, 2004: 39% smerte > 6 mnd 29% moderat smerte > 6 mnd 30% smerte > 6 mnd 24% smerte > 3 mnd 7 Hvordan er det å ha langvarig smerte? 8 Fredheim et al, Palliative Medicine, 2008 Hvordan er det å ha langvarig smerte? 9 Fredheim et al, Palliative Medicine, 2008 3
Medikamentell behandling - indikasjoner Legemiddel Akutt smerte Langvarig ikkemalign smerte Kreftsmerte Nevropatisk smerte*** Paracetamol +++ ++ +++ - NSAIDs ++ + ++ - Opioider +++ + +++ + Lokalanestesimidler +++ - (+) - Gabapentinoider - - - +++ Antidepressiva - - - +++ Ketamin + - (+) - Fenazon (+) (+) - - 10 Intervensjonsbehandling - indikasjoner Behandling Akutt Langvarig ikke-malign Kreft Epidural +++ - + Intratekal Sjelden - ++ Perifer nerveblokade +++ - Sjelden Ryggmargstimulator - Sjelden, nøye utvalgte pasienter - Coeliacus blokade - - Sjelden Radiofrekvensbehandling - Sjelden, nøye utvalgte pasienter - 11 Psykologisk behandling Forholdet mellom: Tanker Atferd Følelser To typer aktuell psykologisk behandling: Kognitiv atferdsterapi (CBT) Acceptance commitment therapy (ACT) Mål: Ta kontroll over smerten, leve til tross for smerten 12 4
Blyth et al, 2005 13 Fear avoidance verstefallstenking 14 ACT - verdikompass Åndelighet Intim forhold Familie Forhold Pers. vekst For eldre skap Yrke/ utd Sosial relasjon Fritid Helse Samf. borger 15 5
ACT - modell 16 Opioider og ikke-malign smerte Døgnkontinuerlig Daglig Flere dager/uke 17 Svendsen et al, Eur J Pain, 2012 18 Mellbye et al, Acta Anesth Scand, 2012 6
HUNT Data om smerte Reseptregisteret Data om medikamentbruk Pain level Opioid use Total No opioids Occasional Persistent Moderate pain 9593 994 113 10700 Severe pain 2475 704 237 3416 Very severe pain 205 89 67 361 Total 12273 (84.8) 1787 (12.3) 417 (2.9) 14477 Fredheim et al, Pain, 2014 19 Utfordringer med ikke-malign smerte hos den palliative pasienten Myte «kreftpasienter skal ikke ha smerter» Mange empatiske hjelpere vil bruke «smertetrappen» mot den ikke-maligne smerten, og forventer at det skal hjelpe Psykisk og fysisk dekondisjonering ved palliativ kreftsykdom Mindre overskudd til å meste langvarig ikke-malign smerte Disponerer for nye «vondter» Gir forverring av den andre smerten 20 Forsiktighetsregler - opioider Opioider hjelper dårlig mot langvarig ikke-malign smerte Ved liberal bruk tidlig i palliativt forløp, fare for å utvikle problematisk opioidbruk Ved liberal bruk, fare for å gi pasienten mye bivirkninger med lite smertelindring 21 7
Hva gjør vi? Ordentlig smerteanamnese vite hva vi behandler Pasientene greier ofte å skille mellom ny og gammel smerte «Do not harm» Å være god på behandling av kreftsmerte, betyr ikke at man er god på å behandle andre typer smerte Ikke starte behandling som ikke har sterk indikasjon Opioider og kort forventet levetid Mindre fare for avhengighet Kan ha lavere terskel for å forsøke opioider Dårligere/svakere pasient, økt risiko for bivirkninger Får ikke bedre effekt fordi pasienten er sykere Informere Ulik smerte krever ulik behandling Smerten du har levd med, må du fortsatt leve med Kreftsmerten (den nye smerten) kan vi vanligvis lindre effektivt 22 To a carpenter with a hammer, every problem looks like a nail To a palliative medicine professional, every pain looks like 23 Oppsummering Ca. 30% har langvarig ikke-malign smerte Langvarig ikke-malign smerte responderer dårlig på analgetika Ved kort forventet levetid (uker til få måneder) kan man være mer liberal med å forsøke opioider Langvarig ikke-malign smerte responderer ikke bedre på analgetika inkl. opioider fordi pasienten får kreft I smertebehandlingen viktig å skille mellom den nye kreftsmerten og den gamle langvarige ikke-maligne smerten Forklare pasienten at det er den nye smerten vi behandler Hjelpe pasienten til å mestre den langvarige ikke-maligne smerten 24 8