Akutt og kronisk leversvikt Nasjonalt Fagmøte Lillehammer 2009 Kst overlege Svein-Oskar Frigstad
Hva skal vi gjøre ved leversvikt?
Akutt leversvikt Rask utvikling av syntesesvikt i lever med signifikant koagulopati. Begrepet alvorlig leversvikt innebærer at pasienten har utviklet encefalopati Fulminant leversvikt defineres som akutt debut av leversvikt med koagulopati, utvikling av encefalopati innen 8 uker og ingen tidligere kjent kronisk leversykdom
Akutt på kronisk leversvikt Subakutt eller akutt leversvikt hos pasient med tidligere velkompensert kronisk leversykdom eller stabil kronisk leversvikt (minimal dysfunksjon) Begrepet benyttes ved utvikling av leversvikt over 4-12 uker hos pasienter med kjent kronisk leversykdom Ofte komplikasjoner og dårligere prognose grunnet underliggende leversykdom
Kronisk leversvikt Underliggende kronisk leversykdom (fibrose / cirrhose) med eller uten kjent etiologisk faktor Koagulopati med forhøyet INR > 1.2, lave trombocytter < 140 samt bilirubin > 30. Komplikasjoner grunnet portal hypertensjon (ascites eller varicer) og redusert nyreperfusjon (HRS)
Portal Hypertensjon
Behandling- varicer Non-selektiv betablokker (Inderal) Til alle med red spots selv ved små varicer Sklerosering? Strikkligering Histoacryl lim (fundusvaricer)
Årsaker til cirrhose i Norge Alkohol Autoimmune leversykdommer Primær biliær cirrhose (PBC) Primær skleroserende cholangitt (PSC) Autoimmun hepatitt Kronisk Hepatitt C-infeksjon Kronisk Hepatitt B-infeksjon Hemokromatose Nonalkoholisk steatohepatitt (NASH) Kryptogen cirrhose
Årsaker til cirrhose i en norsk populasjon (%) ٦٠ ٥٢,٧ ٤٥ ٣٠ ١٦,١ ١٥ ٣,٢ ٣,٢ ٥,٤ PSC PBC AIH ٩,٧ ٢,٢ ٤,٣ ٣,٢ ٠ ALD HCV HBV HEMO NASH Kryptogen
Child-Pugh Score Klasse A B C Bilirubin < 34 34-51 > 51 Albumin > 35 28-35 < 28 Ascites ingen moderat refraktær Encephalopati ingen mild avansert INR < 1.7 1.7-2.3 > 2.3 Poeng 1 poeng 2 poeng 3 poeng Score 5-6 poeng 7-9 poeng 10-15 poeng
Utløsende faktorer - akutt leversvikt Gastrointestinal blødning Infeksjon / sepsis Akutt alkoholintoksikasjon eller økning i forbruk (evt alkoholisk hepatitt) Akutt viral hepatitt eller superinfeksjon med CMV eller EBV Dehydrering Medikamenter
Behandle blødning Sklerosering Strikkligering Sengestaken sonde Ekspanderende metallstent Laktulose på sonde / skop Protonpumpehemmer? Antibiotika reduserer reblødning
Behandle infeksjon Infeksjonsfokus (bakteriologi / serologi) Spontan bakteriell peritonitt? Sepsisbehandling Antibiotika Rehydrering
SBP Analyser i ascitesvæske Dyrkningsprøver: aerob / anerob Leukocyttall < 250 celler/mm3 Albumin < 10 g/l Kolesterol < 1 mmol/l Tilstedeværelse av amylase Cytologi (hvite celler / maligne celler)
Behandle og forebygge encephalopati Laktulose 15-20 ml fire ganger pr døgn Kan gis på sonde og som klyster Metronidazol p.o Probiotika Enteral ernæring Nye medikamenter?
k on ia k Am Am on ia kk ea r U
Hepatorenalt syndrom Cirrhose med leversvikt og ascites Serum kreatinin > 133 umol/l Ikke fall i kreatinin etter seponering av diuretika samt væske-og albumininfusjon i minst to døgn Ikke annen årsak som hypotensjon / sjokk, infeksjon eller væsketap (dehydrering) Ingen toksisk effekt av medikamenter Proteinuria < 500 mg/d UL-nyrer normale funn
Behandling HRS Væsketilførsel Vasokontriktorer f.eks terlipressin 1-2 mg i.v hver 4-6 time Noradrenalin likeverdig Albumin 40 g daglig i to uker Dialyse ved behov
Behandle ascites Prøvepunksjon Behandle spontan bakteriell peritonitt Saltrestriksjon Diuretikabehandling Furix 80 mg x 2 Spirix 200 mg x 2 Ascitestapping TIPS?
TIPS Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt
Intensivbehandling Når skal pasienten på respirator? Respirasjonsvikt Aspirasjonsfare Encephalopati Hjerneødem Ukontollert blødning Alvorlig sepsis
Levertransplantasjon
Forberedelse til transplantasjon Kontinuere alle stabiliserende tiltak Væske / elektrolytter Sondeernæring Dialyse? MARS (molecular absorbent recirculation system)
Krav for transplantasjon Dekompensert leversvikt behandlingsrefraktær ascites hepatorenalt syndrom kronisk encephalopati cholestase Akutt toksisk / viral hepatitt Akutt på kronisk leversvikt Absolutt krav er totalavhold fra alkohol i 6 mnd Psykososiale faktorer
Oppfølging Årlige eller halvårlige kontroller av pasienter med velkompensert leversvikt Gastroskopi og CT / UL samt blodprøver Tumormarkører (CEA / AFP) Kontrastultralyd? Fibroscan?
Takk for oppmerksomheten