Christian Høili Revmatologisk avd. Moss
Akutt smerte og hevelse i ankel Henvist fra fastlege Kvinne, 65 år 2 døgn sykehistorie Tp 38 CRP 75 Aldri tidligere leddplager
Differentialdiagnoser Erysipelas, Sarkoidose artritt Septisk artritt/tenosynovitt Krystallartritt/tenosynovitt
Vakularisering av synovia og vevet rundt Tenosynovitt i tibialis posterior seneskjede
Aspirert væske fra seneskjeden, påvist URINSYREKRYSTALLER, installert steroider. Poliklinisk behandlet, ikke behov for innleggelse Polarisasjonsmikroskopi
Urinsyrenivået i blod Kilden til urinsyren i kroppen er både exogen tilførsel gjennom kosten (puriner finnes i bl.a. rødt kjøtt, fisk og fjærkre) og endogen nedbrytning av puriner (DNA, RNA)
Urinsyrenivået i blod Varierer med alder og kjønn (Østrogen urikosurisk). Barn og kvinner har lavere verdier Hos voksne korrelerer uratnivået sterkt med kreatinin, karbamid, kroppsvekt, høyde, alder, blodtrykk og alkoholinntak
I blod finnes ca. 98% som Na-Urat. Na-urat er mye bedre løselig enn urinsyre. Målinger indikerer at Na-urat blir mettet i plasma ved en konsentrasjon på ca. 380-415µmol/l. Når metningspunktet i kroppsvæskene nås skilles det urinsyre krystaller. 8
Prevalens ca 1%, øker med alder og uratkonsentrasjon Årlig incidens-rate: 4,9% for uratverdier over 535 µmol/l. 0,5% for verdier mellom 415 og 535. 0,1% for verdier under 415. Første anfall vanligvis etter minst 20 år med persisterende forhøyet urinsyre 9
4 stadier: Asymptomatisk hyperurikemi Akutt krystall-artritt Intervall- artritt Kronisk toføs artritt (tofi er avleiring av urinsyrekrystaller i brusk, synovialhinne, sener, bløtvev) 10
Bare 20% av individer med hyperurikemi (s-urinsyre >420µmol/l) utvikler leddsymptomer. Bred enighet om at: Moderat hyperurikemi uten leddsymptomer eller organkomplikasjoner ikke skal behandles. Ubehandlet hyperurikemi ikke fører til nyreskade unntatt ved svært høye verdier (Menn > 770, kvinner >590) 11
Kardiovaskulær risiko? Selvstendig kardiovaskulær risikofaktor eller markør på en ugunstig risikoprofil? Fra epidemiologiske studier er det holdepunkter for at det foreligger en uavhengig sammenheng mellom serum-urinsyrenivåer og kardiovaskulær risiko, spesielt hos kvinner. Dyreforsøk viser at hyperurikemi fører til renal mikrovaskulær og tubulointerstitiell sykdom som aktiverer renin-angiotensin-systemet, høyere blodtrykk Funnene støtter hypotesen om at urinsyre er en selvstendig kardiovaskulær risikofaktor.
Debut ofte i 40 60 årsalderen. Oftest underex, oftest MTP 1, men alle ledd kan angripes. Kan også ha akutt bursitt. Angriper ofte allerede skadet ledd (Artrose etc) Anfallet starter ofte om natten og kan være eksplosivt smertefullt. Leddet blir varmt, rødt, hovent og ekstremt palpasjonsømt. Kan ha allmensymptomer i form av feber, forhøyede inflammasjonsparametre 13
Ofte kronisk, polyarticulær artritt uten symptomfrie intervaller. Toføs gikt er resultatet av langvarig økning av urinsyre-speilet og kommer vanligvis mange år etter første artritt-anfall (3 42 år, mean 11,6 år) Dannelse av tofi er assosiert med alvorlig nyresykdom. Urinsyrenivået vanligvis over 600 hos pasienter med tofi. 14
Utvikling av urinsyregikt hos samme pasient over 10 år: Urinsyrenivå 480 650 µmol/l. 15
Akutte anfall: 1. valg: NSAIDS Eks. Ibux 600 mg X 3, Arcoxia 120mg dgl (cox-2-hemmer) Intra-articulære steroider. Kolchisin, Nyere studier viser god effekt på initiering av 1.2 mg og etter 1 time 0.6 mg, betydelig reduksjon av bivirkninger som diare Perorale steroider (Må oftest bruke minst 30 mg dgl) 16
Urinsyregikt profylakse Reduksjon av urinsyrenivået er aktuelt ved mer enn 2 3 anfall pr. år, erosjoner, tophi eller tegn til nyresvikt. Profylakse diskuteres ved svært høy urinsyre uten symptomer (>800 menn, >600 kvinner.) Urinsyrenedsettende behandling: (Skal ikke startes under et akutt anfall, urinsyre økes midlertidig, man kan få et forlenget anfall, skal heller ikke stoppes under et akutt anfall.)
Enzymhemmere : Allopurinol, zyloric undertrykker syntesen av urinsyre. Hemmer enzymet xantin oksidase som omdanner hypoxantin til urinsyre. Urikosurika :øker den renale urinsyreekskresjonen Probenecid forsøkes ved moderat hyperurikemi uten renale komplikasjoner. Initialt økt urinsyre i nyretubuli, risikerer konkrement-dannelse. Effekt sterkt avhengig av nyrefunksjonen. 18
Gunstige/Ugunstige medikamenter Losartan øker utskilling av urat i nyrene ved hypertoni Fenofibrat, øker utskillelse av urinsyre gjennom nyrene og er et mulig behandlingsalternativ når det også forligger hyperlipidemi. Lavdose ASA (75mg) hemmer utskilling av urinsyre mens høydose øker utskillelsen (300mg) Azathioprin (Imurel) skal ikke gis sammen med Allopur pga interaksjon og høyning Azathioprin-speil, fare for pancytopeni
Kosthold Kostholdsveiledning kan bidra til åminske inntaket av purinrik kost Urinsyrenivå i blod minskes gjennom gennerelt mindre inntak av kalorier, inntak av komplekse karbohydrater (grovt brød, frukt og grønt), umettete fettsyrer (olivenolje etc.) og inntak av ikke animalsk protein. 03.05.2012 20
Sammendrag Tilstreb vektreduksjon, økt inntak av komplekse karbohydrater, umettede fettsyrer og ikke animalsk protein Urinsyregikt anfall behandles med NSAIDS så fremt det ikke foreligger kontraindikasjoner Medikamentell forebyggende behandling gis ved mer enn 2 anfall per år Urinsyrespeil reguleres < 350 micromol/l, slik at urinsyrekrystallene blir løslige og en kan forvente anfallsfrihet 03.05.2012 21