Krystallartritter. Klaus Wildhagen Seksjonsoverlege kliniskimmunologisk

Transkript

1 Krystallartritter Klaus Wildhagen Seksjonsoverlege kliniskimmunologisk seksjon SUS

2 Krystallartritter eller krystallgikt Krystallgikt, betegnelse på leddbetennelse som er forårsaket av krystallutfelling i et eller flere ledd. Krystallene virker irriterende på den indre leddhinnen, slik at leddet blir hovent og smertefullt.

3 Krystallartritter relevante diagnoser i klinisk hverdag Urinsyregikt Kondrokalsinose

4 Krystallartritter - genese Urinsyre og krystaller av kalsiumpyrofosfat utfelles i leddvæsken Sekundær skjer en betennelsesreaksjon Tofus dannelse Nyreskade, steiner

5 Basale mekanismer som fører til krystall utløst inflammasjon Utfelling i leddet, lokale disponerende faktorer (lav ph, saturerte fettsyrer) Lave intracellulære kaliumkonsentrasjoner aktiverer NAPL3-inflammasom, captase-1 aktivering og sekresjon av proinflammatorisk IL-1 beta. Aktivering av komplement systemet Granulocytt mediert inflammasjon klinisk sett.

6

7 2 pasienter- 2 forskjellige diagnoser Klinisk framgangsmåte

8 Pasient Thor B født 1942 Innlagt pga økende hjertesvikt. Lab ved innkomst bl.a. med normal sekalsium, se-krea 113, glukose 5,2, CRP 14, urat n.d. Fikk smerte i høyre håndledd Henvist til meg (angivelig kjent RA, residiv? Urinsyregikt anfall? Annet?).

9 Pasient TB Tilsyn , klinisk funn: Tydelig hydrops høyre håndledd, ellers ingen tegn til artritt eller annen revmatologisk patologi. Ultralyd håndledd: Hydrops i leddet, periartikulært ødem. (Røntgen hånd ikke tatt. Tidlige kneleddprotese operert grunnet degenerativ skade)

10 Hva gjøres nå?

11 Nøkkeldiagnostikk: Leddvæskeanalyse

12

13

14 Polarisajon

15

16

17 Diagnose: Kalsiumpyrofosfat sykdom (eng. pseudogout)

18 Mindre kjent men hyppig: Kalsium avleirings sykdom (BCP) eller kalsiumpyrofosfat sykdom (CPPD) Kalsium krystaller finnes ofte som komponent i synovial væske. Eksakt mekanisme som utløser inflammasjon er ikke identifisert. Åpenbar ingen korrelasjon med se-kalsium. Endokrinologiske diagnoser er en betydning angående alvorlighetsgrad og CPPD (hyperparatyreoidisme, diabetes, tyreoidea sykdommer, magnesiummangel, hemokromatose).

19 Kalsiumpyrofosfat sykdom Prevalens rate 0,42 % (urinsyregikt 0,46%) Røntgenologisk ses bl.a. kondrokalsinose Disponerer til artrose og entesiopati med sekundære forkalkninger

20

21 CPPD- klinikken Artrose Pseudourinsyregiktanfall Polymyalgia rheumatica lignende bilde Seneforkalkninger

22 CPPD- patogenese Pyrofosfat/fosfat ioner finnes nesten overalt ekstracellulær i kroppen og en rekke lokale faktorer fører til produksjon og avleiring av CPPD molekyler og krystaller i vevet Diskuterte mekanismer: Cytokiner, ANKH mutasjon etc.

23 Kalsiumpyrofosfat sykdom- behandling Ingen kausale behandlingsmuligheter for øyeblikket Identifikasjon av mulige bakenforeliggende årsak og behandling av disse (magnesium? Glukose? Tyreoidea? PTH? Hemokromatose?) Kun symptomatisk behandling ingen terapistudier

24 CPPD akutt behandling NSAID Intraartikulær steroidinjeksjon Systemisk steroidterapi Kolkisin (metotreksat, hydroksyklorokinfosfat)

25 Pasient Thor B - behandling (godt eksempel at en preeksisterende revmatologisk diagnose må i tilfelle revurderes) Fikk injeksjon i håndeleddet

26 Pasient 2 LS født i -36 Innlagt , fallert i allmenntilstanden, kjent nyresvikt grad 4 etter tidligere litium behandling, bipolar lidelse, hjertesvikt, metabolsk acidose ved innkomst, klinisk pneumoni. Startet antibiotika. (ingen leddsymptomer ved innkomst) smerter i begge hæl med rødme. Grunnet klinisk artritt startet prednisolon. Kjent urinsyregikt.

27 Pasient 2 Lab ved innkomst : Hb 10,9, leukocytter 11,2, neutro 9,6, se-kreat 598, CRP 159, urinsyre 362 (normal umol/l) Kan pasienten har urinsyregiktanfall? Annen genese (septisk artritt?)

28

29

30

31 Pasient 2- diagnose og akutt behandling Dokumentert urinsyregikt anfall- selv om uratkonsentrasjon i blodet var normal Kontraindikaskjon for allopurinol, NSAID og kolkisin Derfor: Prednisolon 30mg uten tilfredsstillende effekt og forbigående behandling med Kineret med god effekt. Dessuten: Uloric (febuoxstat) startes med 80 mg

32 Urinsyregikt Oftest årsak til akutt innleggelse hos pasienter elder enn 40 år med artritt diagnose, økende Økende helse økonomisk utfordring pga. livstil, diuretika bruk, alder, nyresvikt Ofte oversett og underbehandlet Prevalens data varierer (mellom 0,25-4%)

33 Dilemma Pattedyr kan produsere uricase (ikke mennesker) urinsyre allantoin

34 Urinsyre Ikke løselig i vann Krystaller smelter ved 300 grader C Bortsatt fra hominider metaboliseres urinsyre med hjelp av urikase til allantoin hos pattedyr Ved lavere ph verdier felles urinsyre ut og avleires bl. a urinveier, vevet og blodbanen.

35 Kilde: EULAR on-line course on RheumaticDiseases

36 Økt urinsyre pool fysiologisk 1 gram patologisk opp til 30 gram Urat mobilisasjon Blod (transportmedium) Næring mg Tarm 20% Urat eliminasjon fysiologisk 800 mg Nyrer 80%

37 Patofysiologisk grunnlag av urinsyregikt er hyperurikemi Asymptomatisk hyperurikemi er vanlig 99% av hyperurikemi skyldes renal årsak, bare 1% har en genetisk overproduskjon Selv om urat konsentrasjon er >600 µmol/l får bare 6% anfall Hyperurikemi anses som kardiovaskulær risikofaktor Kilde: A Høieggen et al, Tidsskriftet 2005, 125,1330

38

39 Urinsyregikt min definisjon Tilstand som kan gi akutt artritt, kronisk artropati, dannelse av tofi, nefrolitiasis og interstiell nyreskade grunnet urinsyrekrystaller

40 Obs! Differensial diagnoser: psoriasis artritt revmatoid artritt kalsiumpyrofosfat sykdom (pseudogikt)

41 Husk: Artralgi og forhøyet urinsyre i serum er ikke tilstrekkelig for å etablere urinsyregikt diagnosen! Urinsyrekrystaller må påvises i leddvæsken, kun dette er diagnostisk.

42 Urinsyregikt stadier Asymptomatisk hyperurikemi Akutt monoartritt (podagra) «intercritical gout» Kronisk toføs urinsyregikt

43

44

45

46

47

48

49 Serum urat og urinsyregikt insidens

50 BMI og urinsyregikt

51 Alkoholinntak og urinsyregikt

52

53 Urinsyregikt- behandlingen Diet Medikasjon

54 Diet og urinsyre Men har normal urinsyre ekskresjon av ca mg daglig (kvinne ca. 800 mg). Dietetisk er det litte realistisk å spise purinfattig mat med 500 mg (egg, melkeprodukter, grønnsaker) mtp mindre urinsyremengde i kroppen etterhvert. I daglig praksis er det mest realistisk at legen motiverer til alkohol abstinens, fett fattig mat, unngår fruktose holdige drikker og vektnormalisering

55 Urinsyregikt - diet Reduksjon av purinholdig matvare Vektreduksjon Alkohol karens Positiv effekt av vitamin C Det erstattes helst medikasjon som har en negativ effekt på urinsyre ekskresjon i nyrene (ASS lav dose, diuretika) eller bruke preparater som øker dette (losartan) Behandlingen av komorbiditet (metabolisk syndrom)

56 Urinsyregikt Akutt vs langtidsbehandling

57 Behandling av akutt urinsyre NSAID gikt Kolkisin (EULAR: recommend low doses of colchicine for the treatment of the acute attack, given early after the attack onset at a loading dose of 1.0 mg followed by 0.5 mg 1 hour later) Glukokortikoider (systemisk og lokal) Lokalterapi (IL-1 blokade)

58 Problemer med akutt behandling NSAID og kolkisin behandling er absolutt eller relativ kontraindisert ved nyresvikt Kolkisin er en forholdsvis toksisk behandling Høydose steroider har en rekke kjente bivirkninger

59 Hvem får medikamentell langtidsbehandling? Mer enn 2 anfall de siste 12 måned Tofi Røntgenologiske forandringer Uratsteiner i urinavløpssystemet

60 Xantinoksidasehemmer Allopurinol Forbausende: ingen placebo kontrollert studie men anses som effektivt Behandlingsmål: 360 µmol/l urat eller mindre Titreres opp til maksimalt 900 mg daglig Husk: Interaksjon med azatioprin, 6- merptopurin og teofyllin

61 Allopurinol Nyresvikt pasienter får maksimal 100 (-200) mg daglig opp til 10% menneske har idiosynkrasi mot allopurinol (muligens fatal) (mer ved nyresvikt) Urinsyregikt pasienter med hypersensitivitet mot allopurinol har ingen godkjent behandlingstilbud for øyeblikket

62 Probenicid Eneste urikosuricum godkjent i Norge langtidseffekter ikke eller dårlig dokumentert Kontraindikasjoner: Nyresvikt (GFR <45ml/min) Økt urinsyre ekskresjon i urinen bør utelukkes før terapistart brukes sjelden i dag.

63 Noe nytt?

64 Nytt Xantinoksidasehemmer Febuxostat (Uloric, Adenuric ) Indikasjon ved allopurinol intoleranse Ikke-purin selektiv xantinoksidasehemmer Serologisk bedre urinsyresenkende effekt enn allopurinol (300 mg daglig) Klinisk ellers lik effektiv (relatert til frekvens urinsyregikt anfall etter ett år)

65 Febuxostat vs allopurinol Fra: N Engl J Med 2005; 353:

66 Ny godkjent: Ilaris Ilaris (canakinumab) er en IL-1 antagonist Pris: kr per injeksjon Felleskatalogen.no: Arthritis urica (urinsyregikt): Symptomatisk behandling av voksne med hyppige anfall av arthritis urica (minst 3 anfall i løpet av de siste 12 månedene), hvor NSAID og kolkisin er kontraindisert, ikke er tolerert eller ikke gir tilfredsstillende respons, samt der hvor gjentatte kurer av kortikosteroider ikke er egnet Anbefalt dose 150 mg administrert s.c. som 1 enkelt dose under et anfall. Gis så raskt som mulig for maks. effekt. Pasienter som ikke responderer etter initiell behandling bør ikke rebehandles. Hos pasienter som responderer og trenger rebehandling, bør det være et intervall på minst 12 uker før ny dose kan administreres.

67 Off-lable alternativ: Kineret IL-1 reseptorantagonist Godkjent for bl.a. RA (men ikke for urinsyregiktanfall) Ca. 330 kr per sprøyte

68

69 Rasburikase Fasturetec Indikasjon: Behandling og profylakse mot akutt hyperurikemi, i den hensikt å forhindre akutt nyresvikt ved initiering av kjemoterapi

70 Pegloticase Godkjent i USA siden Gis intravenøs, uricase preparat På samme linje som rasburicase immunogen egenskap

71 Molekylære mekanisme ved urinsyregikt anfall Kilde: nejm.org

72 Urinsyregikt- kort oppsummering Dokumentasjon av diagnose viktig Akutt behandling. Livsstil. Overveier medikamentell behandling (diuretika). Hvis indisert: Urinsyresenkende behandling med Allopurinol. Probenecid suppleres hvis maksimale allopurinol doser ikke gir tilstrekkelig effekt Ved nyresvikt og allopurinol intoleranse: Febuxostat

73 Krystallartritter- oppsummering To relevante diagnose: kalsiumpyrofosfat sykdom og urinsyre gikt Diagnostisk gullstandard er lysmikroskopi + polarisasjons mikroskopi av leddvæske og tofus materiell mtp krystaller Det finnes per i dag ingen kausal behandlingstilbud for kalsiumpyrofosfat sykdom kun symptomatisk behandling

74 Krystallartritter - oppsummering Urinsyregikt er kraftig økende og kan minne om andre revmatologiske diagnoser (RA, septisk artritt, polymyalgia rheumatica m.m.). Adekvat diagnostikk kreves! De fleste pasienter klare seg med standard urinsyregikt behandlingen bra, men økende antall multimorbide pasienter (nyresvikt) responderer ikke på tilgjengelig (godkjent) behandling Vi trenger nye og mer effektive terapeutika for disse risikopasienter

75 Takk for meg!

76