Urinveisinfeksjoner og antibiotikabehandling Jon Sundal 11.09.2013 1
Definisjoner Urinveisinfeksjon (UVI): Mikrobiell infeksjon, eventuelt med invasjon i vev langs urinveiene. Infeksjonen kan gi symptomer eller være asymptomatisk. Bakteriuri:Påvist bakterier ved mikroskopi/ dyrkning av urinen. Nedre UVI - blære, uretra, (prostata) Øvre UVI - nyrebekken, nyreparenchym og ureter Urosepsis:Spredning av bakterier/toksiner til blodbanen 2
Typer UVI Nedre UVI (akutt cystitt) Øvre UVI (pyelonefritt/urosepsis) UVI hos gravide og ammende Kateterassosiert UVI (KA-UVI) Asymptomatisk bakteriuri(abu) Prostatitt 3
Forekomst av UVI Hyppigste enkeltårsak til infeksjoner i sykehjem Oslo 1998 symptomgivende UVI 3 %, sykehjem Oslo 2005 2.6 % Ca. 15-20 % av eldre > 65 år har asymptomatisk bakteriuri(abu) Sverige, eldre i institusjon ABU 26 % kvinner 16 % menn > 80 år 50 % kvinner 30 % menn NOIS 2012 sykehjem/landsbasis 2.9 % UVI 4
Etiologi Mikrobene er delt inn i fire grupper etter deres evne til å forårsake UVI I Primærpatogene arter Arter som har evne til å forårsake UVI hos individ med normale urinveier II Sekundærpatogene arter Ofte årsak til UVI i institusjon, både sykehus og sykehjem. De er sjeldnere årsak til ukomplisert UVI hos pasienter med normale urinveier III Tvilsomme patogener Arter som unntaksvis kan gi UVI. Vanligvis hudflora og arter som kan kolonisere pasienter i forbindelse med institusjonsopphold IV Apatogene arter Vanligvis tilhørende urethra- eller genital-floraen 5
Sykdomsfremkallende evne i urinveiene A. Vanlig (>10 %) B. Ganske vanlig (1-10 %) I. Primærpatogener a Escherichia coli (> 90%) S saprophyticus C. Uvanlig (0,1-1 %) D. Sjelden (< 0,1 %) CO2-avhengige E. coli, Salmonella spp. b, (Leptospira, mykobakterier) II. Sekundærpatogener a Enterobacter spp Enterokokker Klebsiella spp Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Corynebacterium urealyticum, Haemophilus spp. Pneumokokker III. Tvilsomme patogener d IV Apatogene arter g Gruppe B streptokokker e Gjærsopp Hvite stafylokokker (andre enn S saprophyticus) f α-hemolytiske streptokokker, Gardnerella vaginalis Laktobaciller, etc. Acinetobacter spp Pseudomonas spp Stenotrophomon as maltophilia, Aerococcus urinae Bifidobacterium spp Difteroide staver, etc. Et stort antall tilfeller har blitt publisert der infeksjoner med andre sjeldne arter blir beskrevet 6
Bakterier ved UVI Mest bakterier som er normale i tarmen Gram-negative stavar E. coli (ESBL) Proteus Klebsiella(ESBL) Pseudomonas Gram-positive kokker Enterokokker Stafylokokker 7
Funn av bakterier betyr ikke nødvendigvis sykdom! Kommer bakteriane virkelig fra urinveiene? Er det tarmbakterier som forurenser prøvematerialet? 8
9
Urinveisinfeksjon er en (laboratorie)klinisk diagnose! 10
Asymptomatisk bakteriuri / ABU Ikke økt sykelighet eller dødelighet Betydelig overbehandling ABU KA-ABU, bakterier som påvises ofte lavvirulente og bekskytter trolig mot mer virulente bakterier 11
Diagnostikk/ABU Kvinner:Funn av > 100 000 kolonidannende enheter/ml med samme resistensmønster i to påfølgende urinprøver hos en person uten symptomer fra urinveiene. Menn: Funn> 100 000 kolonidannende enheter/ml i énurinprøve hos en person uten symptomer fra urinveiene. Prøve tatt ved steril kateterisering: Funn av > 100 kolonidannende enheter/ml i énurinprøve hos en person (uansett kjønn) uten symptomer fra urinveiene. 12
ABU / behandling Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles, bortsett fra gravide ved planlagt urogenitalkirurgi(tur-p) og ved invasive undersøkelser i urogenitalområdet som medfører traumatisk slimhinneblødning. 13
KAD Permanent urinkateter (KAD: kateter á demeure ) disponerer for bakteriuri. Tid med kateter er viktigste risikofaktor for bakteriuri og gir insidens på 3-8% pr dag. Nesten alle som har KAD i 1 måned eller mer har bakteriuri 14
Valg av katetertype
KA-UVI/ABU Vi skiller mellom kateterassosiert asymptomatiskbakteriuri(ka-abu) versus kateterassosiert urinveisinfeksjon (KA-UVI). Symptomatisk UVI oppstår med en insidens på ca.én episode pr 100 kateterdøgn. KAD er kilde til de fleste UVIerog bakteriemier som oppstår i sykehjem/sykehus. 16
Etiologi KA-UVI Ved kateterassosiert urinveisinfeksjon (KA- UVI) er fortsatt Escherichiacolivanligste agens, men andre sekundærpatogener forekommer hyppigere enn hos de som ikke har kateter. Å påvise flere patogene mikrober i samme prøve er svært vanlig. 17
Diagnostikk KA-UVI Pyuri, grumsete urin eller lukt er alene ikke indikasjon for prøvetaking eller behandling. Urin til dyrkning er indisert ved: feber, allmennsymptomer, forvirring/eldre mistanke om øvre UVI mistanke om infeksjon med ukjent fokus planlagt operasjon eller invasivprosedyre i urogenitalområdet. 18
Prøvetaking KA-UVI Dersom urinkateteret har ligget inne > 2 uker, skift kateter og ta urinprøven etter at kateteret er skiftet. (best å fjerne kateter, SIK/RIK) Steng av kateteret i 30-60 minutter. Urin aspireres ved punksjon av kateterslangen nedenfor forgreningen. Kun lateks-og silikonkateter kan punkteres. 19
Behandling Symptomgivende KA-UVI skal behandles. Det velges et empirisk antibiotikaregimeog behandlingsvarighet som forøvre urinveisinfeksjon (pyelonefritt) med komplisert forløp. Obs: cefalosporinerog kinoloner (ciprofloksacin) har dårlig eller ingen effekt mot enterokokker. 20
Antibiotika Mecillinam(Selexid) tbl/iv Trimetoprim-sulfa tbl Ampicillin tbl/iv, må kjenne resistens Ciprofloxacin tbl (Cefalosporiner: cefuroxim, cefotaxim) Dyrkningsprøve av urin!!!! Resistens undersøkelse!!!! 21
UVI og behandling Urinveisinfeksjoner er årsak til mye antibiotikabruk i sykehjem Obs! resistensutvikling Obs. Korrekt kateterbruk kortets mulig tid Korrekt indikasjon for behandling av UVI 22
Resistensutvikling Ukritisk antibiotikabruk - framelsker antibiotikaresistente bakterier - Clostridium diff. Smittespredning antibiotikaresistente bakterier smitter mellom pasienter 23
Spørsmål? 24
25
Forebyggende tiltak KAD som er anbefalt Aseptisk prosedyre/sterilt utstyr v/innsetting Katetersystemet/lukket Minimal kateterbruk/tidsmessig Pas som har fått febril KA-UVI etter kateterskifte kan benytte ciprofloxacin500mg x 1, 2 timer før byttet finner sted. 26
Forebyggende tiltak som ikke er anbefalt for å forbygge KA-UVI Rutinemessig bytting av kateter 2-4 uker, selv ved tydelig belegg på kateteret Antibiotikaim-/sølvimpregnerte kateter Kateter skylling, antibakterielt middel/nacl, kan brukes iforbindelse med uro-kir inngrep Profylakse med methenaminhippurat, oppkonsentreres i kateterposen Tranebær/saft 27
28
Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten Kapittel om antibiotikabehandling i sykehjem Parenteral antibiotika-behandling i sykehjem (2012) Trykt utgave Nettversjon www.helsebiblioteket.no Retningslinjer Infeksjon 29
Har sykehjemmene en bevist holdning til antibiotikabruk? Har sykehjemmene egen antibiotikapolitikk? Har sykehjemmene retningslinjer for antibiotikabruk? Blir antibiotika gitt «for sikkerhets skyld»? Hvem forskriver antibiotika? Sykehjemslegen eller legevaktslegen?... etter telefon fra sykehjemspersonalet? 30
Asymptomatiskbakteriuri/ABU Asymptomatisk bakteriuri skal ikke behandles Fraråder mot rutinemessig eller tilfeldig bakteriologisk undersøkelse av urinen Bakteriologisk prøve bør kun nyttes ved klinisk mistanke om infeksjon For rett tolking av bakteriefunn MÅ laboratoriet vite om prøven er tatt fra permanent kateter eller ikke 31