Side 1 av 7 Fra: QuestBack[noreply@questback.com] Sendt: 18.12.2017 15:39:39 Til: Postmottak HMR Tittel: Respons på Høyring, utviklingsplan for Helse Møre og Romsdal 2019-2022 mariann.leikanger@helse-mr.no's answers Namn Legegruppa (Leger i spesialisering og overleger) ved avdeling for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, Klinikk for psykisk helse og rus Kva kommune bur du i? Ålesund Kven er du? Legene ved avd. TSB Viss du ikkje er privatperson, kven representerer du? Leger i spesialisering og overleger ved avd. for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, Klinikk for psykisk helse og rus Gir faktagrunnlaget ei god framstilling av dagens situasjon? Utviklingsplan høringsinnspill fra legegruppa i avd. for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling: Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (senere beskrevet som TSB), er et spesialisthelsetilbud som er under stor utvikling. Pasientgruppen er meget kompleks i forhold til behandling og oppfølging, og det skal være fokus på rusproblematikk, psykiatri og ikke minst økt fokus på det somatiske. Det medisinskfaglige, kvalitetssikring av behandling og forskning skal ha økt fokus. Leger skal mere inn i behandlingen, og skal ta mere aktiv del og ansvar i utvikling og styring av spesialisthelsetjenestetilbudet. Rus- og avhengighetsmedisin er en helt ny (fra 2014) legespesialitet med krav til videreutdanning og varighet på utdannelsen på lik linje med andre legespesialiteter. En viktig del av intensjonen med etablering av den nye spesialiteten er å øke antallet leger i feltet betydelig. Det er statlige føringer om økt satsing på behandling av ruslidelser i spesialisthelsetjenesten. Utviklingsplanen mangler en tydelig konkretisering av nødvendigheten av å øke antallet legestillinger herunder både LIS- og overlegestillinger i avd. for TSB, og da i både døgnseksjoner og poliklinikk. Selv om antallet legestillinger er økt de senere årene, må dette fortsatt være et satsningsområde, jamfør intensjonen med den nye spesialiteten og de forpliktelser som følger med en godkjent utdanningsinstitusjon. Følgelig bør dette tema presiseres som et av satsningsområdene for Klinikk for psykisk helse og rus. Det stilles flere spesifikke krav til Helseforetakene for å kunne få avdelinger i TSB godkjent som utdanningsinstitusjoner for legespesialiteten i rus- og avhengighetsmedisin. Ålesund Behandlingssenter var først i landet (april 2017) med godkjenning som utdanningsinstitusjon og da for hele spesialiseringsløpet innenfor TSB (3,5 år av totalt 5 år). Fra 1. desember 2017 må all tellende tjeneste være utført ved godkjent utdanningsinstitusjon. Avdeling for TSB utgjøres av Molde Behandlingssenter og Ålesund behandlingssenter. Det er stor mangel på spesialister innenfor rus- og avhengighetsmedisin i store deler av landet, og det er en nødvendighet med tilstedeværelse av spesialist for å kunne ansette LIS og kunne få godkjenning som utdanningsinstitusjon. Molde Behandlingssenter har
Side 2 av 7 per i dag ingen spesialister, og det har ikke vært noen spesialister som har søkt på flere utlysninger. Ålesund Behandlingssenter har tre spesialister i rus- og avhengighetsmedisin, og det er nylig etablert en ordning med ambulerende tjeneste til Molde Behandlingssenter for å tilfredsstille kravet om tilstedeværende spesialist. Dette for å oppfylle minimumskrav for å gi tellende tjeneste for LIS i rus- og avhengighetsmedisin, og det ble i november 2017 innsendt søknad om godkjennelse av TSB-seksjonene i Molde som utdanningsinstitusjon for deler av TSB-tjenesten. En godkjenning av Molde behandlingssenter som utdanningsinstitusjon i legespesialiteten i rus- og avhengighetsmedisin er avgjørende for både rekruttering og det å beholde LIS/overleger. Uten en slik godkjenning for TSB-seksjonene i Molde, risikerer man å miste de legene som allerede er ansatt. Dette vil medføre en betydelig merbelastning for Ålesund behandlingssenter som da vil måtte ta over de medisinskfaglige oppgaver, noe som det i utgangspunktet ikke er kapasitet til. Dette sammen med manglende medisinskfaglig tjeneste ved Molde behandlingssenter vil kunne medføre en trussel for TSB -tilbudet i Helse Møre og Romsdal HF. Situasjonen for Molde Behandlingssenter er svært skjør på legesiden. Det er i dag ansatt 2 erfarne leger som er under spesialisering, og en av legene er tidligst ferdig spesialist om 2,5 år. Ut fra pålagte oppgaver er det tydelig underbemanning på legesiden. På sikt er det svært sentralt å sikre at ferdige spesialister blir værende, og at nye utdannes. I motsatt fall kan det stilles spørsmål ved hvorvidt man kan ha spesial Er utviklingsdrivarane og endringsfaktorane for utviklinga i helsetenestene tilstrekkeleg belyst? Forts.: Underbemanning på legesiden er ikke bare et problem i Molde. Nye arbeidsoppgaver og pasientgrupper samt fokus på økt poliklinisk aktivitet og spesielt forskningsaktivitet utført av leger, medfører et økt behov for leger, og da spesielt behov for flere spesialister. Behovet innen få år, anslår vi å være minimum 7 spesialister i Ålesund og 3 spesialister i Molde, men fordelingen vil være avhengig av fremtidige behandlingstilbud. I forhold til drift, forskning og funksjon som utdanningsinstitusjon, er det nødvendig med minimum et tilsvarende antall LIS leger. Underbemanning på legesiden reduserer denne faggruppens mulighet for deltakelse i forskning og utviklingsarbeid. Helseforetaket har selv poengtert økt fokus på forskning og utvikling. Innenfor fagområdet TSB foreligger svært gode muligheter for forskning da dette er en spesialitet under stor utvikling. Samhandling og nye oppgaver: I Utviklingsplanen beskrives det at helseforetaket i samarbeid med kommunene skal prioritere blant annet TSB i et samhandlingsperspektiv. Det foregår i dag mye samhandling mellom TSB og kommunene, med behov for ytterligere styrking av dette arbeidet, både i forhold til ambulerende tjenester og kompetanseoverføring. Siden 2013 har TSB fått ansvaret for pasientgruppen med avhengighet av androgene anabole steroider. Dette er en ung pasientgruppe med høy sykelighet og dødelighet. TSB i Helse Møre og Romsdal HF har vært i kontakt med det nasjonale Steroideprosjektet ved Ullevål Sykehus. Vi møter et positivt engasjement og en uttalelse om at vi er det første foretak som tar kontakt for utvikling av tjenestetilbudet for pasientgruppen. Sentralt er det en bekymring da helseforetakene ikke har opprettet et strukturert behandlingstilbud til denne pasientgruppen med svært store mørketall. Det er et stort behov for tjenesteoppbygging og kompetanseoverføring. Da vi enda er tidlig ute, kan det være mulig å få bygget opp tilbudet via nasjonale midler og i
Side 3 av 7 tett dialog med Steroideprosjektet. En satsning på dette området vil også kunne gi mulighet for forskningsdeltakelse. Vedrørende antall sengeplasser: Utviklingsplanen beskriver en gradvis reduksjon av antall sengeplasser frem til 2035. Vi anbefaler ikke nedbygging av antall sengeplasser før man på sikt har fått kartlagt effekten av poliklinisk behandling på bekostning av døgnbehandling. Selv om det er politisk vedtatt en ønsket dreining av behandlingstilbudet i poliklinisk retning generelt i helsevesenet, er det viktig å ta med i betraktningen at pasienter med rusavhengighet ikke direkte kan sammenlignes med «rent» somatiske pasienter i henhold til behovet for døgnbehandling. De nevrobiologiske konsekvenser av langvarig rusmisbruk medfører behov for rusfrihet over lengre tid for å kunne ha forhåpning om å snu noen av disse prosessene, og for mange sikres en slik tilstrekkelig rusfrihet nettopp ved døgnopphold. Ergo vil det fortsatt være en betydelig andel av denne pasientgruppen som er i behov av døgnbehandling både for å få forhåpning om tilfriskning og ikke minst muligheten for etablering av forsvarlig oppfølging i hjemkommunen. Det vil være svært uheldig å redusere antall sengeplasser før man vet hvilken virkning hovedsakelig poliklinisk behandling (og da manglende døgnbehandling) har på endepunktene sykelighet og dødelighet. Det er en kjensgjerning at det er mer vanskelig å gjenopprette døgnplasser når de først er fjernet. Forts. følger i nedenstående felt. I planen er det satt opp nokre prioriterte innsatsområde innanfor dei ulike perspektiva (klinikknivå, føretaksnivå og samhandling). Er det andre område som bør løftast fram for å sikre framtidsretta pasientbehandling? Forts.: Det er kjent at helseforetaket betaler for døgnplasser utenfor fylket på bakgrunn av både fritt behandlingsvalg og for de enkelte pasientgrupper man ikke har etablert eget behandlingstilbud for innad i fylket. Eksempelvis familiebehandling, et tilbud vi tidligere har hatt og som fint kan etableres på nytt. Et annet eksempel er gravide rusmisbrukere, hvor spesielt alkoholproblematikk (alkohol er det mest toksiske rusmiddel for fosteret) er en ekstremt underbehandlet gruppe, og det er forventet nye statlige strategier for å få flere alkohol misbrukende gravide inn i døgnbehandling. Videre er det nye pasientgrupper som anabole steroider og spilleavhengige, hvor døgnbehandling hos enkelte kan være nødvendig for effekt og kanskje hos noen den eneste mulighet for å komme i behandlingsposisjon samt få etablert en oppfølging i nærmiljøet. I tillegg er det erfaringsmessig behov for sekvensielle innleggelser for å opprettholde rusfrihet. Det anbefales økt fokus på rusbehandling i regi av TSB i fengsler da en ikke ubetydelig andel av innsatte har et alvorlig rusproblem. I forhold til etablering av narkotikadomstolen, vil det være mulighet for å komme tidligere inn i behandlingsløpet. Dette vil også være en aktuell gruppe som gjestepasienter til Helse Møre og Romsdal. Fokus på familie og nettverksbygging vil være sentralt også for denne pasientgruppen, og mulighet via en evt. nyetablert familieavdeling vil kunne bidra til behandlingsmessige gunstige effekter. Vedrørende døgntilbudet i TSB er det sentralt at en ser på det totale tilbudet i fylket herunder styrker tiltak som fremmer fagligheten og dermed gjør avdelingen enda mer attraktiv for pasientene samt ser på hvilke pasientgrupper man kan etablere nye/egne tilbud for. Dersom flere pasienter velger å benytte behandlingstilbud i TSB innad i fylket, vil dette samtidig innebære reduserte utgifter til kjøp av gjestepasient-senger utenfor eget foretak. Vi ser det som nødvendig at helseforetaket blir bedre med reklamering av egne
Side 4 av 7 tilbud, noe som sannsynlig vil føre til at flere med behov blir søkt inn til nødvendig behandling samt at færre ønsker å benytte sitt frie behandlingsvalg utenfor fylket. Legegruppen vil på bakgrunn av de ovenstående momenter samlet sett fraråde en nedbygging av døgnplassene i TSB. Vedrørende tverrfaglig spesialisert rusbehandling og det nye SNR: Av utviklingsplanen fremkommer det forslag om «rus-senger» i det nye SNR. Dersom det menes observasjonssenger for rusakutt-pasienter der pasientene etter somatisk og psykiatrisk klarering overflyttes til rusakutt-innleggelse ved Ålesund behandlingssenter, vil dette være et gunstig tiltak. Samtidig er det sentralt at seksjon avrusning TSB Ålesund ikke mister rusakutt-funksjon, alternativt at pasientgrunnlaget blir svært redusert, da denne funksjonen er helt nødvendig for avdelingens fortsatte godkjenning for hele TSB-tjenesten i legespesialisering i rus- og avhengighetsmedisin. Ålesund behandlingssenter var som nevnt første institusjon og fortsatt en av få avdelinger i landet som er godkjent for hele TSBløpet i nevnte legespesialitet og det ville være svært uheldig å miste eller få redusert godkjenningen. Det mangler i dag en egen skjermingsenhet for de mest ustabile og til dels utagerende ruspasientene, ofte handler dette om de «tyngre» ROP-pasientene. Dette skaper ofte unødvendige diskusjoner med psykiatrien i henhold til hvem som har ansvaret for denne pasientgruppen. En del ruspasienter som legges inn under tvang i henhold til Helse- og omsorgstjenesteloven trenger også skjerming i den første fasen. Det fremlegges derfor et tydelig behov for en egen skjermingsenhet innen TSB, således at denne sårbare pasientgruppe ikke påføres unødig lidelse i påvente av nødvendig og rettighetsbasert behandling samt unngår å ende opp som såkalte «svingdørs»-pasienter. Forts. følger i nedenstående felt. Vil tiltaka som er skissert i kapittel 6 vere med på å møte utviklinga i helsetenestene? Er det andre tiltak som bør løftast fram i planperioden? Forts.: Vedrørende konsultasjonstid: Det er ønskelig å poengtere at en ikke rent kan sammenligne konsultasjonstid og antall behandlede pasientløp gjennom poliklinikken i TSB med den avdeling det kanskje er mest nærliggende å sammenligne med, nemlig psykiatrien. Det er i fagområdet en sterk tverrfaglighet og mye «uventet» skjer til stadighet, noe som medfører tverrfaglig diskusjon, delegering, rådgivning og ofte ikke planlagte oppgaver og problemstillinger som må løses. Dette ligger i naturen til hvor kompleks rusbehandlingen er, og hvor utfordrende og farlige liv mange i pasientgruppen lever. Dette vil selvsagt gå ut over beregninger for antall og tidsbruk på hver pasient i poliklinikk. En kan derfor ikke beregne at alle behandlere i poliklinikk skal kunne ta unna en pasient hvert 90 minutt, og da i 6 effektive timer. Fra poliklinikken er det betydelig med samhandling med primærhelsetjenestene, kompetanseoverføring og ambulerende tjenester over store avstander. Dette vil selvsagt også spille inn på antall pasienter hver behandler vil kunne ha innenfor åpningstiden. Satsingsområder i vår klinikk: Punkt 2.10.1.3 Det registreres at mange av de andre klinikkene i større grad vektlegger det medisinskfaglige; som det med kompetanse og rekruttering det vil si å utdanne og beholde legespesialister. Det virker som Klinikk for psykisk helse og rus har for lite fokus på dette jamfør at temaet ikke er berørt/spesifisert under satsningsområdene. Vi opplever for øvrig at pasientflyten innad i klinikken fungerer greit. Kompetanseutvikling, forskning/fagutvikling og kvalitetssikring av data er fremhevet som satsningsområder, i så fall bør det medisinskfaglige komme
Side 5 av 7 bedre frem som et prioritert område. Om TSB står det at vi har god kompetanse i behandlerstillinger. Det kan tilføyes at det kommer an på hva en mener er en behandlerstilling. Etter vårt syn er det uansett ikke tilstrekkelig kvalifisert personell til å drive god spesialisthelsetjeneste. Både det å utdanne LIS men også det å øke antall ansatte spesialister innen TSB bør være et prioritert område i vår klinikk, det kan her tilføyes utdypninger i tidligere avsnitt. Antall psykologer og psykologspesialister bør også økes med tanke på både utredningskapasitet og tilbud om samtaleterapier. Når det gjelder psykisk helse og rusbehandling kommer det frem i utviklingsplanen at dette er prioritert satsingsområder i samhandlingsperspektivet. Samhandling er selvfølgelig viktig, men for at vi skal kunne drive god samhandling må vi først drive god spesialisthelsetjeneste. Spesialistfunksjonen i Klinikk for psykisk helse og rus må være satsingsområde i seg selv ellers bærer dette galt av sted. Det mangler dessuten nødvendig medisinskteknisk utrustning i avd. for TSB, herunder er det helt nødvendig at laboratorietjenesten forbedres betydelig. Ved seksjon avrusning TSB og korttids døgn TSB Ålesund er det «fast» blodprøvedag en gang i uken, utført av biokjemiker som reiser fra Ålesund sjukehus. Ved åpenbar indikasjon for en (halv)akutt blodprøve på andre av ukens dager må pasienten da fraktes til sykehuset for å få utført dette, noe som forutsetter at personalet har ledig kapasitet. Rusakutt-pasienter risikerer å ikke få tatt blodprøve i løpet av hele sitt opphold ved seksjonen. Vi mener dette ikke er holdbart, i tillegg oppfyller avdelingen således ikke kravene i Nasjonal faglig retningslinje for avrusning. Legegruppen vil igjen fremheve nødvendigheten av å få på plass en ordning der både rusakutt- og elektive pasienter som innlegges for avrusning får utført blodprøvetaking i løpet av første døgn. Også ved seksjon langtids døgn TSB Molde bør man få en mer strukturert ordning for laboratorietjenester. Forts. følger i nedenstående felt. Satsingsområda og prioriteringane i utviklingsplanen må vere innanfor dei økonomiske rammene vi forventar å ha i åra framover. Vil det vere andre satsingsområde eller prioriteringar som bør gjerast for å sikre dette? Forts.: Vaktfunksjonen i TSB bør 24/7 dekkes av spesialisthelsetjeneste. TSBseksjonene i Ålesund har følgende vaktordning: LIS`ene har primær-/forvakt og da i form av hvilende vakt med utrykning frem til kl. 22 på hverdager. Overlegene har 3-delt bakvakt som beredskapsvakt det vil si telefontilgjengelighet uten utrykning frem til kl. 22 hverdager samt fast vaktringetid to timer hver lørdag og søndag. Ved behov for konsultasjon med lege utenom disse tidene, har tidligere Legevakt vært benyttet mens det den senere tid har vært en vaktavtale med medisinsk avdeling. Imidlertid er avtalen med medisinsk avd. kun gjeldende til medio januar 2018. Ved seksjon langtids døgn TSB Molde har lege beredskapsvakt til et bestemt klokkeslett på kvelden og konsultasjon med lege natt/helg går via Legevakta. Etter legegruppens syn må vaktfunksjon i en spesialisthelsetjeneste dekkes av nettopp spesialisthelsetjenesten. For øvrig antar vi at Legevakta har mer enn nok av andre oppgaver å ta seg av. Vedr punkt 1.2.5.1. Føretaksperspektivet: I overordna Nasjonale helse- og sykehusplanen (Helse-og omsorgsdepartementet, 2016) står det at et av de viktigste målene i planen er å prioritere tilbudet innen psykiske helse og rusbehandling. I utviklingsplanen står det følgende: Føretaket må styrke arbeidet med «Den gylne regel». Slik styrking må gjerast i nært samarbeid mellom føretaksleiinga og det kliniske fagmiljøet.
Side 6 av 7 Ein må ha fokus på tverrgåande samarbeid, utjamning av variasjon, rekruttering og kompetanse. Likevel er ikke psykisk helse og rusbehandling med som en del av punkt 1.2.5.1 Føretaksperspektivet- prioriterte innsatsområder, der det anføres at de ulike klinikkene har kommet med innspill og der man har konkludert med hvilke tema en tar videre i gjeldende periode, 2019 2022. Derimot prioriteres PCI, PET, pediatri, kirurgi osv. I henhold til de politiske bestemmelser om «Den gylne regel» og de forpliktelser som er knyttet til dette for helseforetakene, burde psykisk helse og rus være prioriterte innsatsområder på foretaksnivå. Dessverre fremkommer det av utviklingsplanen at sengetallet skal ned Dette mener vi er stikk i strid med intensjonen som ligger i «Den gylne regel». Forts. i neste felt. Har du andre innspel til utviklingsplanen? Forts.: Det vises til følgende dokument fra Helsedirektoratet: https://helsedirektoratet.no/documents/statistikk%20og% 20analyse/Samdata/Filer%20til%20WEB_Dundas/2017%20Analysenotater/12-2017%20Prioritering%20av%20psykisk%20helsevern%20og%20TSB%20-% 20Den%20gylne%20regel.pdf «Innledning Det har vært et uttalt politisk mål i mange år at psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) skal prioriteres sterkere enn somatisk sektor. Dette målet er ofte omtalt som «Den gylne regel». Det kan være flere grunner til at det er nødvendig å sette et slikt konkret mål, og en av disse er den vekstkraften som ligger i aktivitetsbaserte finansieringsordninger, som er mer omfattende i somatisk virksomhet enn for de to andre sektorene. De tre siste årene har de regionale helseforetakene fått følgende oppdrag: Det skal være høyere vekst innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling enn for somatikk på regionnivå. Distriktspsykiatriske sentre og psykisk helsevern for barn og unge skal prioriteres innen psykisk helsevern. Veksten skal måles i gjennomsnittlig ventetid, kostnader (kostnader til avskrivninger, legemidler og pensjon synliggjøres, men holdes utenfor), årsverk (helseforetak og «private institusjoner med oppdragsdokument») og aktivitet (polikliniske konsultasjoner).» Det er ikke tilstrekkelig å satse på aktivitet i betydningen økt poliklinisk virksomhet. Her er det altså poengtert at veksten også måles i antall årsverk og kostnader, ergo må rus og psykiatri skånes i større grad enn i dag når det gjelder økonomiske kutt samt at antall årsverk herunder spesialister må økes. Oppsummering av de viktigste områder/innspill: 1)Utviklingsplanen mangler en tydelig konkretisering av nødvendigheten av å øke antallet legestillinger herunder både LIS- og overlegestillinger i avd. for TSB, og da i både døgnseksjoner og poliklinikk. Dette bør inn som satsningsområde i klinikken. 2) Reduksjon av antall senger i TSB er etter vårt syn ikke veien å gå. Dette bør avventes til det er dokumentert hvilken effekt økt poliklinisk behandling på bekostning av døgnbehandling gir på rusfrihet, sykelighet og tilfriskning. Dersom flere pasienter kan behandles innad i fylket i stedet for å benytte gjestepasient-status, trenger man dessuten å beholde et visst antall døgnplasser. 3)Senger til rusakutt-pasienter i det nye SNR bør være i form av observasjonssenger og ikke fulle rusakutt-løp på bekostning av rusakutt-funksjonen ved seksjon avrusning Ålesund. 4) Pasienter med ruslidelser kan ikke direkte sammenlignes med somatiske pasienter i behov for varighet på døgninnleggelse. Denne pasientgruppen er i behov av rusfrihet av en viss varighet både for å kunne utredes og ikke minst med tanke på forhåpentligvis en viss reversering av nevrobiologiske konsekvenser av
Side 7 av 7 langvarig rusmisbruk. 5) «Den gylne regel» det vil si prioritering av rus og psykiatri må inn som et satsningsområde på foretaksnivå. Vi har som gruppe valgt å avgi høringsinnspillet i form av et lengre skriv, som grunnet rubrikkinndelingen i høringen, må fordeles fortløpende i de oppsatte feltene. Med vennlig hilsen LIS`er og overleger ved avd. for TSB. Ålesund 20.12.17 Give Feedback Denne løysinga er levert av www.questback.com - Questback Essentials