KOMMUNESEKTORENS ORGANISASJON The Norwegian Association of Local and Regional Authorities Vår referanse: 13/00834-4 Arianson-utvalget HOD Arkivkode: 033 Saksbehandler: Tone Marie Nybø Solheim Deres referanse: Dato: 22.10.2014 Innspill til Arianson-utvalget fra KS Nasjonale målsettinger - lokalt ansvar! - Innspill fra KS til Arianson-utvalgets arbeid med «Oppfølging av alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten» KS mener - Det er behov for gode virkemidler som støtter opp under kommunesektorens arbeid med å forebygge og håndtere alvorlige hendelser med fare for liv og helse i kommunale helse- og omsorgstjenester. - Virkemidlene som foreslås av Arianson-utvalget må ikke undergrave det ansvaret kommunene har for helse- og omsorgstjenestene etter loven. Utgangspunkt Kommunenes helse- og omsorgstjenester er livsviktige for svært mange. Det er viktig for KS å påpeke at daglig og i et meget stort omfang ytes svært gode, trygge og virkningsfulle tjenester til en lang rekke brukergrupper. Brukerne er da også meget fornøyd og Norge er i verdenstoppen i god offentlig omsorg. Samtidig må vi erkjenne at det kan skje alvorlige feil. KS gjennomførte i 2012 et FoU-prosjekt som resulterte i en sak for vårt politiske hovedstyre «Hva skjer dersom omsorgen svikter» 1. KS understreker her betydningen av at kommunene må lære av alvorlige hendelser og iverksette nødvendige tiltak for forbedring. KS mener det er all grunn til å ta på alvor Fylkesmannen og Statens Helsetilsyns materiale som påpeker alvorlige feil i kommunale helse- og omsorgstjenester. Helsetilsynet peker også på at avvik som avdekkes gjentar seg og at kommunesektoren ikke er gode nok til å lære av tilsyn. Tilsynsrapportene er det grunn til å ta på alvor og lære av. Det går sjelden en dag uten at man kan lese om kritikkverdige hendelser i media, og KS får rapporter fra ledere, ansatte og politikere lokalt som opplever at de ikke alltid strekker til. Arianson-utvalget retter søkelyset mot de mest alvorlige hendelsene. Dette er viktig. Situasjoner der det gikk galt eller der det kunne gått galt, situasjoner der liv og helse blir satt på spill. I kommunen dreier dette seg om en rekke forhold; at store behov ikke oppdages, at personer utsettes for alvorlig feilbehandling, at tjenesten utføres på måter som medfører dyp krenkelse eller andre kritikkverdige forhold. Det kan være menneskelige eller tekniske feil som ligger bak, svikt i rutiner, dårlig 1 «Hva skjer dersom omsorgen svikter», KS 2012 Haakon VIIs gate 9 T: +47 24 13 26 00 ks@ks.no Bankgiro 8200.01.65189 Postboks 1378, Vika, 0114 Oslo F: +47 22 83 22 22 www.ks.no Org. nr. 971 032 146 Iban: NO63 82000165189
kommunikasjon, manglende kunnskap, ansatte med dårlige holdninger og hendelige uhell. Situasjoner med mye bruk av vikarer og manglende kontinuitet i tjenesten kan skape situasjoner med økt risiko. Vi har også eksempler på situasjoner der kommunens virkemidler ikke alltid er tilstrekkelig, når spesialisthelsetjenesten skriver ut særlig krevende og farlige brukere. For brukeren og pårørende er det selvsagt verst dersom alvorlige hendelser inntreffer. Men også for de ansatte og kommunens ledelse er slike situasjoner meget krevende. Medias oppslag kan føre til at innbyggerne mister tilliten til kommunen og omdømmet som god arbeidsplass står i fare. KS mener det også kan være grunn til å reflektere over hvilke rammebetingelser, ressurser, oppmerksomhet og status de kommunale helse- og omsorgstjenestene har. Flere kommuner sliter med å rekruttere gode fagfolk til tjenestene, turnover kan være høy og ledelse en knapp ressurs. Kommunene taper for ofte i rekrutteringen mot sykehusene. Sykehjemsmedisin kan se ut til å ha lav status blant legene og er ikke tellende som spesialisering. Sykehusene prioriteres av staten i flere sammenhenger. Ikke minst er dette tydelig med den store forskjellen i forskning rettet mot sykehus versus kommunal helse og omsorg. Er ambisjonene for de kommunale helse- og omsorgstjenestene for lave? Kommunene driver et utstrakt kvalitets- og forbedringsarbeid. Dersom helse- og omsorgstjenestene i kommunene svikter slik at liv og helse står på spill, eller det er fare for alvorlig svikt, er det viktig å påpeke at det er kommunen som må håndtere situasjonen. Det er kommunen som må lære av det som skjedde/kunne ha skjedd og iverksette nødvendige tiltak for å redusere risikoen for at lignende situasjoner oppstår på nytt. Med Samhandlingsreformen er det blitt flere tjenester som utføres parallelt i sykehus og kommunehelsetjeneste. Pasientene bør oppleve grunnleggende trygghet enten man er innlagt i sykehus eller får omfattende helsehjelp av kommunen. Likevel er det ikke uten videre gitt at ordninger for pasientsikkerhet på sykehus bør overføres til kommunen. Det er kommunen som er eier av de kommunale helse- og omsorgstjenestene. For å sikre et godt forbedringsarbeid er det nødvendig at virkemidlene støtter opp under dette eierskapet og ikke går utenom eller undergraver det lokale ansvaret. Hva kan kommunene gjøre for å redusere risiko for alvorlige hendelser. Kommunene driver kontinuerlig kvalitets- og forbedringsarbeid i helse- og omsorgstjenestene. Mange kommuner og helseforetak har også rutinemessig felles gjennomgang av avvik knyttet til samhandling. Innenfor sentrale nasjonale føringer, er det er helt nødvendig med lokale løsninger og variasjon i utformingen av tjenesten for å oppnå målet om kvalitativt gode og individuelt tilpassete tjenester. Samtidig er det avgjørende å lære av beste praksis, kommunene kommer derfor ofte sammen i ulike former for læringsnettverk. Nasjonale føringer må støtte det lokale ansvaret for kvalitet og forbedring. Det må være rom for ulik utforming fordi statlig detaljstyring sjelden bidrar til den utvikling og endring i holdninger, kultur og praksis som vi ønsker. KS vil fremheve 3 tiltak som vi mener kan ha særlig stor betydning for reduksjon i alvorlige hendelser og være et svar på utvalgets mandat punkt 2.3 om «Utvidelse av melde- og varslingsplikten til den kommunale helse og omsorgstjenesten»: Lokal meldeordning om alvorlige hendelser med fare for liv og helse: Kommunene har system for avviksrapportering. En lokal meldeordning kan bygge på det lokale systemet med avvikshåndtering, men gi oppmerksomhet til alvorlige hendelser som har/kunne medført fare for liv og helse. Meldeordningen må ikke redusere linjeledelsens ansvar for å lukke avvik, men bidra til organisasjonslæring og sikre riktig oppfølging.
Kvalitetsutvalg: Kvalitetsutvalget kan være mottaker av meldingene om alvorlige hendelser. Formålet er å sikre læringssløyfen fra tjenestene til kommuneledelsen og tilbake til tjenestene. Melding om kvalitet til kommunestyret: Det er viktig med regelmessig lokalpolitisk drøfting av kvalitet innen helse- og omsorg. I forbindelse med plan, budsjett og årsmelding drøfter mange kommunestyrer kvalitative forhold. Dette kan systematiseres for eksempel i en kvalitetsmelding til politisk behandling, den konkrete gjennomføringen må tilpasses lokalt. KS har i høringsuttalelse til forslaget fra HOD om ny forskrift om lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav i helse- og omsorgstjenesten (KS 24.10.2013) uttalt følgende: «KS er positiv til regelmessig lokalpolitisk behandling av kvalitetskrav. Drøftinger av kvalitet og målsettinger er ikke minst en naturlig del av arbeidet med budsjett- og årsplan og påfølgende redegjørelser i årsberetningen i kommunene. KS går gjerne i dialog med departementet om hvordan slike lokalpolitiske diskusjoner best kan styrkes.» Hva må staten gjøre? Statens ansvar er å legge til rette med rimelige rammebetingelser, både økonomisk, juridisk og teknologisk. Staten må også bidra med utdanning og forskning. KS vil trekke frem 3 utfordringer til staten: 1. Det er helt nødvendig å samordne IKT: Staten må intensivere arbeidet med å utvikle standarder som bidrar til bedre elektronisk samhandling, og reduserer risikoen for alvorlig svikt i overgangene mellom tjenestenivåene. 2. Styrke legetjenesten: Legene har en nøkkelrolle for å forebygge alvorlige hendelser. Fastleger og sykehjemslegene har ansvaret for legemiddelbehandlingen, for diagnostisering og utredning, henvisning til spesialist, vurderinger og iverksetting av andre former for behandling. Legetjenesten bør innrettes slik at sårbare grupper prioriteres. 3. Styrke kunnskapsbasert praksis. Kompetanse- og forskningssentrene må bli mer relevante for kommunene: Kommunene etterlyser forskning og utvikling relevant for tjenesten. Det er nødvendig med styrket kompetanse til bestilling av forskning, utvikling av relevante forskningsspørsmål, gjennomføring og oppfølging av utviklingsprosjekter, herunder forpliktende samarbeid med universitet og høgskoler. Flere tiltak som staten må ta ansvar for: Sørge for at sykehjemsmedisin blir tellende som spesialisering for leger Sørge for økt kapasitet på veiledning i alderspsykiatri Standardisere og finansiere laboratorietjenester Sikre mer fleksible arbeidstidsordninger Sørge for lokal godkjenning av alternative turnusordninger Øke andelen faglærte: Statens ansvar er å sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet og ta i bruk nødvendige virkemidler for å øke tilgangen på helsepersonell. Flere viktige grep kommunene kan benytte for å heve den generelle kvaliteten, og dermed forebygger alvorlige hendelser:
Styrke fagkompetansen: Med kontinuerlig kompetanseplanlegging og -utvikling reduseres risikoen for alvorlig svikt i tjenestene. Kompetanse må sikres på flere områder: o Kompetanse til å observere, tolke, aktuelle diagnoser, behandling, pleie, omsorg o Kompetanse på refleksjon og vurdering av krenkelse og alvorlig svikt o Kompetanse i norsk språk, skriftlig og muntlig Øke andelen faglærte: Sikre tilstrekkelig fagkompetanse i alle ledd, gjennom skolering av ansatte, inntak av lærlinger og rekruttering av faglærte. Tid til ledelse: Sikre oppfølging av personalet for å forebygge at dårlige holdninger og praksis får sette seg. Ledere som følger med, legger til rette for meldinger om feil og sikrer læring, kan bidra til å redusere risiko for overgrep og andre alvorlige hendelser i tjenesten. Ledelse er ikke minst avgjørende for etablering av god kultur for internkontroll og læring. Forebyggende hjemmebesøk og innsatsteam: Alvorlig svikt kan forekomme ved at behov ikke fanges opp eller utredes. Tverrfaglig forebyggende tjeneste som kan bidra til å avklare behov for utredning eller hjelpetiltak er et tiltak. Mange kommuner har også erfaring med innsatsteam, gjerne i samarbeid med spesialist, som kan rykke ut. Pasientansvarlig/fastkontakt/primærkontakt: Organisering av tjenesten både i hjemmetjeneste og på sykehjem/ omsorgsboliger med henblikk på etablering av pasientansvarlig behandler for å sikre færre pleiere innom og sikre informasjon i overganger 2. Mangelfull observasjon og dokumentasjon av endringer i helsetilstand utgjør risiko for alvorlige hendelser. Innføring av «Multidose-system»/ standardisering av medikamenthåndtering: Medikamenthåndtering er et område hvor risikoen for alvorlige hendelser er særlig stor. En standardisering ved eksempelvis innføring av «Multidose» - ferdigpakkede medisindoser levert fra apotek til den enkelte bruker, kan ved korrekt bruk redusere risiko. Flere kommuner tar også i bruk Pasientsikkerhetskampanjens 3 tiltakspakke for riktig legemiddelbruk i sykehjem. Demensutredning og tilstrekkelige tilbud til mennesker med demens: Skrøpelige eldre med sammensatte lidelser og kognitiv svikt utgjør antagelig den største gruppen med risiko for å oppleve alvorlig hendelser i tjenestene. Tilstrekkelig kapasitet, kompetanse og tjenestetilbud må sikres til denne gruppen. Etisk kompetanse og møteplasser for etisk refleksjon: Et systematisk etikkarbeid med etisk refleksjon kan styrke ledelse og medarbeideres evne til å kommunisere godt med pasienter og pårørende dersom en alvorlig hendelse skjer. Og si unnskyld der det er påkrevet. Tilstrekkelige systemer for egenkontroll og internkontroll: Gode systemer for internkontroll som inkluderer relevante risikovurderinger og kontrollaktiviteter, bidrar til forebygging av alvorlige feil. Ledelsen for helse- og omsorgstjenesten, sammen med rådmannen, sørger for operativ internkontroll i samsvar med forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. KS har gitt i innspill til Helsedirektoratets arbeid med ny felles internkontrollforskrift (19.6.2014): «I det videre arbeid (merk: med revisjon av internkontrollbestemmelsene) blir det viktig å vurdere om det er behov for en egen internkontrollforskrift for helse- og omsorgstjenestene, 2 Se bl.a. Professor Anders Grimsmo; «Veien frem til helhetlige pasientforløp». Veileder tilgjengelig på nettsidene til Norsk Helsenett. 3 www.pasientsikkerhetskampanjen.no, en nasjonal kampanje startet av Helse- og omsorgsdepartementet.
eller om kravene til internkontroll er tilstrekkelig/bedre ivaretatt gjennom kommuneloven, alternativt om det er mer hensiktsmessig med et mer samordnet og forenklet regelverk for internkontrollen på tvers av sektorområder. Videre vil det være viktig å vurdere om det er hensiktsmessig å samordne dagens internkontrollforskrift og kvalitetsforskriften, da innenfor sektoren, men eventuelt felles med spesialisthelsetjenesten.» Opprettelse av «undersøkelseskommisjon» KS går i mot forslaget om opprettelse av en «Undersøkelseskommisjon» for kommunale helse- og omsorgstjenester. Ved en meldeordning internt i kommunen og eventuelt til Fylkesmannen er behovet for undersøkelseskommisjon tilstrekkelig dekket. Gjennom hendelsesbasert tilsyn vil nødvendige undersøkelser bli gjennomført. Kommunene selv kan også be Fylkesmannen gjennomføre hendelsesbasert tilsyn. Politianmeldelse vil alltid være grunnlag for nødvendige tiltak. Det er med andre ord vanskelig å se hva en undersøkelseskommisjon kan tilføre utover det som fremkommer ved Fylkesmannens hendelsesbasert tilsyn og kommunens egen gransking og oppfølging. KS ser ikke behov for å tilføre politiet helsefaglig kompetanse. Slik kompetanse finnes i kommunene og hos Fylkesmannen. Det vil dessuten være svært vanskelig for politiet å bygge opp og vedlikeholde et tilstrekkelig helsefaglig kompetansemiljø som dekker hele landet. Det er av stor betydning at staten ikke medvirker til å trekke helsepersonell ytterligere vekk fra tjenestene. Lokalt ansvar og politisk engasjement for kvalitet og utvikling Det er behov for gode virkemidler som støtter opp under det lokalpolitiske ansvaret for å håndtere alvorlige hendelser. Virkemidlene som foreslås av utvalget må ikke undergrave det ansvaret kommunene har for helse- og omsorgstjenestene etter loven. Det aller viktigste er det lokale arbeidet for kontinuerlig forbedring og pasientsikkerhet fordi det er det som vil føre til reell reduksjon i alvorlige hendelser. Vi må finne de rette knappene å trykke på. Mer kontroll og byråkrati er ikke svaret. Ordninger må styrke læring. Læring skjer best med utgangspunkt i kommunens egne ledelseslinjer. KS vil samtidig understreke at det er viktig å lære også av andres feil og alvorlige hendelser. Det kan derfor være nyttig å samle alvorlige hendelser. KS ser at en del hendelser aldri vil bli rapportert, med mindre det finnes anonym meldeordning. KS mener imidlertid at det er feil å legge kommunene inn i meldeordningen til Kunnskapssenteret. Det må under enhver omstendighet vente til evalueringen av denne ordningen er ferdig og gjennomgått med partene. KS mener primært at det må legges til rette for en meldeordning internt i kommunen som sikrer læringssløyfen tilbake til tjenestene og det lokale ansvaret. En slik ordning kan også sees i sammenheng med kommunereformen. Parallelt med lokal meldeordning kan det vurderes å etablere en meldeordning til Fylkesmannen for alvorlige hendelser der liv og helse står på spill. En meldeordning til Fylkesmannen vil følge linjer som kommunene er kjent og fortrolig med. Det vil gi mulighet for tilbakemeldinger og læring i nettverkene av kommuner i regionen. Samtidig gir det staten en mulighet for å samle kunnskap om alvorlige hendelser i tjenestene med tanke på fremtidige nasjonale målsettinger. Forutsetningen er at det lokale ansvaret for læring og forbedring ikke blir utydelig. KS deltar gjerne i nærmere diskusjon med utvalget om dette.