Sak nr. Behandles av: Møtedato Rådmannsutvalget Hovedstyret

Transkript

1 Saksframlegg Dokumentnr.: 12/ Saksbehandler: Kari Hesselberg/Anne Gamme Dato: Sak nr. Behandles av: Møtedato Rådmannsutvalget Hovedstyret HVA SKJER DERSOM OMSORGEN SVIKTER Vedtak Kommunenes omsorgstjenester er livsviktige for mange eldre. Daglig og i meget stort omfang ytes svært gode, trygge og virkningsfulle tjenester til eldre. Brukerne er meget fornøyd og Norge er i verdenstoppen i god eldreomsorg. Samtidig rapporteres det av og til om feil og mangler som kan innebære at omsorgstjenestene svikter. Kommunene driver et utstrakt kvalitets- og forbedringsarbeid og når omsorgstjenesten har sviktet slik at liv og helse står på spill, eller det er fare for alvorlig svikt, er det kommunen som må håndtere situasjonen, lære av det som har skjedd/kunne ha skjedd og iverksette nødvendige tiltak for å redusere risikoen for at lignende situasjoner oppstår på nytt. Statens ansvar er å legge til rette med rimelige rammebetingelser, både økonomisk, juridisk og teknologisk. Staten må bidra med faglig utvikling, utdanning og forskning. KS ønsker reduksjon i antall hendelser der omsorgen til eldre svikter og gir her noen utfordringer til staten: Sørge for at sykehjemsmedisin blir tellende som spesialisering for leger; for å øke interessen for arbeid på sykehjem. Sørge for økt kapasitet på veiledning i alderspsykiatri, sikringstiltak og støtte ut i kommunen pga. økning i antall demente med voldelig adferd. Standardisere og finansiere laboratorietjenester for de sykeste eldre: Staten bør fortsatt finansiere og sikre standardisering av blodprøvetaking og laboratorievirksomhet for beboere på sykehjem. Sørge for større fleksibilitet i investeringstilskuddet for nye boliger/plasser i eldreomsorgen: Inkludere omsorg Pluss og tilsvarende tilbud i investeringstilskuddsordningen, for å sørge for rett tilbud på rett sted. Gjennomgå vederlagsforskriften: Øke muligheten for styrket kapasitet til etablering av flere korttidsplasser, ved å gjennomgå vederlagsforskriften for å øke finansieringsgraden for kommunene. Klargjøre bruk av GPS på sykehjem: Sørge for mulighet for GPS for personer med demens som vandrer, også dersom de bor på sykehjem. Sikre mer fleksible arbeidstidsordninger: Sørge for mer fleksible arbeidstidsordninger for å kunne bedre kontinuiteten i tjenestene, færre folk innom hver bruker, mer stabil arbeidskraft, og mindre gjennomtrekk for derved å hindre svikt. Sørge for lokal godkjenning av alternative turnusordninger: Staten bør sørge for at ulike turnuser kan avgjøres på kommunenivå. 1

2 Flere lærlinger og økt lærlingtilskudd: Legge til rette for at det blir enklere å ta inn lærlinger gjennom å styrke finansieringen av fagopplæringen med økning av lærlingtilskudd. Samordne IKT: Staten bør intensivere arbeidet med å utvikle standarder som bidrar til bedre elektronisk samhandling, og reduserer svikt i overgangene mellom tjenestenivåene. Bidra med midler til utviklingsprosjekter: Relevante utviklingsprosjekt som kan støtte gjennomføring av tiltak i denne saken, bør motta økonomisk støtte fra HOD. Satse på mer praksisnær forskning, stimulere til kunnskapsbasert praksis. Styrke utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester: Utviklingssentrene bør ha en spesiell rolle knyttet til læring og formidling ved hendelser med alvorlig svikt. Øke andelen faglærte: Staten bør sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet og ta i bruk nødvendige virkemidler for å øke tilgangen på helsepersonell. Hva skal KS gjøre: KS rolle er å ivareta interessene til kommunene, arbeide for gode rammebetingelser og støtte opp om utviklingsarbeidet i kommunene. KS skal: Tilby læringsnettverk for behandling av alvorlig syke og døende: Læringsnettverk kan testes ut med noen pilotkommuner og eventuelt videreføres. Tilby effektiviseringsnettverk for styrket internkontroll i tjenesten: Etablere tilbud om deltakelse i effektiviseringsnettverk for pleie- og omsorgssjefens internkontroll. Som arbeidsgiverorganisasjon: o formidle i tarifforhandlinger og i avtaler mellom partene i arbeidslivet at tilsetting i faste hele stillinger er normalen o være pådriver for hensiktsmessige arbeidstidsordninger som ivaretar kontinuitet i tjenesten o arbeide for langsiktig skolering og helhetlig utvikling av kommuneledelse Gi tilbud om hjelp ved kriser/mediehåndtering/advokatbistand: I særlig vanskelig saker er det naturlig at KS har tilbud om hjelp til kriser/mediehåndtering og advokatbistand. Øke kunnskapen om alvorlig svikt og tiltak for forbedring: Etablere FoU prosjekt for ytterligere å undersøke årsakene til alvorlig svikt i eldreomsorgen og/ eller evaluere noen av forslagene. Utarbeide et debatt-/veiledningshefte til bruk i kommunene. Formidle, følge opp og støtte opp under tiltakene i denne saken: Blant annet presentere prosjektet «Når omsorgen svikter» på høst-/ strategikonferanser og på egen konferanse for å få debatt og involvering. 2

3 Saksframstilling Innhold Bakgrunn for saken:... 3 Hva menes med svikt i tjenestene?... 4 Forsvarlighetskravets nedre grense... 4 Alvorlig svikt i tjenestene... 7 Eksempler på alvorlig svikt i tjenestene til eldre... 7 Hvorfor skjer det av og til alvorlig svikt?... 9 Når uhellet er ute Når det er strukturell svikt Når personalet svikter Hvordan redusere hendelser med alvorlig svikt i tjenestene? Bakgrunn for saken: Daglig og i meget stort omfang, ytes svært gode, trygge og virkningsfulle tjenester til eldre. Denne oppfatningen deler KS med statlige myndigheter og mange fagfolk. Brukerne er meget fornøyd og Norge er på verdenstoppen i god eldreomsorg 1. Samtidig har Fylkesmannen og Statens Helsetilsyn et omfattende datamateriale som påpeker mangler i tjenestene og som det er grunn til å ta på alvor og lære av. Det går sjelden en dag uten at man kan lese om kritikkverdige hendelser i media, og KS får rapporter fra ledere, ansatte og politikere lokalt som opplever at de ikke alltid strekker til. I denne saken er det de uønskede hendelsene vi utforsker og har oppmerksomheten på. Situasjoner der det gikk galt eller kunne gått galt, situasjoner der liv og helse ble satt på spill. Det kan dreie seg om at kommunen ikke oppdager brukerens store behov, at brukeren feilbehandles, at tjenesten utføres på måter som medfører alvorlige krenkelser av brukeren eller andre kritikkverdige forhold. Det kan være både menneskelige og tekniske feil som ligger bak, svikt i rutinene, manglende kunnskap, ansatte med dårlige holdninger og hendelige uhell. Det kan være svært alvorlig og i verste fall fatalt, når omsorgen svikter. For brukeren og pårørende er det selvsagt verst, men også for de ansatte og kommunens ledelse er slike situasjoner krevende å takle. Medias oppslag kan føre til at innbyggerne mister tilliten til kommunen og omdømmet som god arbeidsplass står i fare. Helsetilsynet peker gjerne på at avvik som avdekkes i saker der omsorgen har sviktet, er avvik som gjentar seg og tilsynet oppfordrer kommunesektoren til å lære mer av tilsyn som gjennomføres. Det kan også være grunn til å reflektere over hvilken status omsorgstjenestene til de sykeste eldre har i Norge. Det er for eksempel vanskelig i flere kommuner å rekruttere gode fagfolk til tjenestene, turnover er relativt høy. Sykehjemsmedisin kan se ut til å ha lav status blant legene og er ikke tellende som spesialisering. Er ambisjonene for tjenestene til de sykeste eldre for lave? 1 Eldreomsorgen i Norge, helt utilstrekkelig eller best i verden. Sintef Helsetjenesteforskning

4 KS er ofte lite konkret når organisasjonen blir konfrontert med eksempler på alvorlig svikt. Det blir gjerne svart at det er svært beklagelig at slike ting skjer og behovet for mer ressurser, bedre kompetanse og styrket kommunal egenkontroll blir påpekt. Det er behov for noen tydeligere posisjoner som kan bidra til at KS kan arbeide mer målrettet både med utviklingsarbeid og interessepolitikk for å bidra til læring og varig forbedring. KS ønsker reduksjon i antall hendelser der omsorgen til eldre svikter. Følgende tre spørsmål beskrives og drøftes i denne saken: 1. Hva menes med «alvorlig svikt i tjenestene» og hvilke områder/tjenester/ er mest utsatt? 2. Hva er de antatt viktigste årsakene til alvorlig svikt på disse områdene? 3. Hvilke posisjoner / anbefalinger kan KS komme med som kan bidra til forbedringer, forebygging og god håndtering av alvorlig svikt i tjenesten på disse områdene? a. Hva bør staten gjøre? b. Hva skal KS gjøre? c. Eksempler på hva kommunene gjør Agenda Kaupang har på oppdrag av KS gjennomført en undersøkelse i noen kommuner. Rapporten er vedlagt saken til Hovedstyret. Saksutredningen bygger på svar i rapporten, men KS har også på selvstendig grunnlag innhentet synspunkter fra kommuneledelse og tjenestene, Helsetilsynet, fagfolk og brukerorganisasjoner. Hva menes med svikt i tjenestene? Saken avgrenses til å gjelde kun helse- og omsorgstjenester til eldre, dvs. eldreomsorg. Og det dreier seg om «alvorlig svikt» i tjenesten. Her drøftes hva man kan forstå med begrepet «alvorlig svikt», drøftingen starter med forsvarlighet og deretter videre til alvorlig svikt i neste avsnitt. Forsvarlighetskravets nedre grense Helse og omsorgstjenestene til eldre er kommunenes ansvar og ytes i henhold til lover og forskrifter. I helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 heter det at kommunene skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen tilbys "nødvendige" helse- og omsorgstjenester. Av lovens 4-1 fremgår at helse- og omsorgstjenestene som tilbys skal være "forsvarlige", og at kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at den enkelte bruker gis et "verdig" tjenestetilbud. Begrepene "nødvendige", "forsvarlige" og "verdig" er forsøkt definert på ulike måter gjennom kvalitetsforskriften, verdighetsgarantien og de nylig lanserte omsorgsprinsippene. Disse prinsippene er føringer, men det er helt nødvendig med godt kommunalt faglig og etisk skjønn. Levering av gode tjenester krever god faglig kunnskap, etisk refleksjon og lokalkunnskap, samtidig er det mange nyttige nasjonale faglige retningslinjer, veiledere og gode eksempler å støtte seg til i arbeidet. «Mellom god praksis, og forsvarlighetskravets nedre grense, vil det være rom for at kommunen kan utøve skjønn. Det følger imidlertid av forsvarlighetskravet at tjenestene må holde tilfredsstillende kvalitet, ytes i tide og i tilstrekkelig omfang. 2» Kommunesektoren får ofte kritikk for variasjon i tjenestetilbudet mellom kommuner. I media utlegges det gjerne som at tjenestetilbudet svikter dersom det skiller seg negativt fra en annen kommune. Antall sykehjemsplasser er et eksempel. Men innenfor et likeverdig tjenestetilbud over forsvarlighetskravets nedre grense, er det rom for variasjon uten at det er snakk om svikt. I melding til Stortinget nr. 12 om Stat og kommune styring og samspel (KRD ), legger 2 Forarbeidene til lov om helse- og sosialtjenester, Prp. 91 L , s. 264, 4

5 departementet vekt på at likeverdige tjenester har vært et sentralt mål for oppbyggingen av velferdsstaten. Departementet skriver om likeverd (s. 13): «..I omgrepet likeverd ligg det at det ikkje treng å dreie seg om like tenester med samme form, innhald og omfang i alle kommunar, men om mulegheiter til å kunne gje helsetenester, undervisningstenester og anna som best mulig kan tilpassast behova til den einskilde» I Kommunal- og forvaltningskomiteens innstilling til meldingen står det en ytterligere presisering: «Alle unntatt medlemmene fra Fremskrittspartiet vil støtte regjeringens understreking av at man må ha mindre detaljstyring, men understreker også at økt kommunalt selvstyre kan gi ulikheter mellom kommunene, noe flertallet mener er positivt dersom slike ulikheter avspeiler forskjellige politiske prioriteringer og ulike lokale forhold.» Fylkesmannen (tidligere Helsetilsynet i fylkene) gjennomfører hvert år et betydelig antall tilsyn med kommunenes tjenester. KS og kommunene er ikke alltid enige i tilsynets vurderinger. KS kritiserer blant annet tilsynet for å legge for stor vekt på faglige normer for tjenestene i stedet for å konsentrere seg om lovlighetskontroll. Kommunene arbeider kontinuerlig med å utvikle god praksis, men det er ikke alltid ressurser til å leve opp til alle kravene og den aller beste standard formidlet i faglige normer og nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet. Kommunene må ta ansvar for helheten, de må prioritere mellom en rekke gode formål innenfor de ressurser som er tilgjengelig. Kommunene skal også legge vekt på lokal tilpasning. Nasjonale retningslinjer trenger ikke ta hensyn til ressurser, lokale prioriteringer eller lokale forhold, men tar utgangspunkt i en standard av og til et stykke unna den kommunale virkelighet. Helsetilsynet gjennomfører for tiden landsomfattende tilsyn med tjenester til eldre Det er grunn til å dvele litt ved Helsetilsynets begrunnelse for å velge dette tema, der de peker på en rekke områder med fare for svikt og eksempler på hvem som rammes: «Noen eksempler: - mangelfullt omfang av tjenester - for liten vekt på brukermedvirkning og individuell tilrettelegging - mangelfull ansvarsplassering, kommunikasjon og koordinering - uforsvarlig dokumentasjon og journalføring - mangelfull kompetanse og opplæring - utilstrekkelige styringssystemer - kvalitetsforskriften og annet regelverk er ikke godt nok kjent og etterlevd Når flere tjenester og nivåer er involvert, og mange personellgrupper og aktører skal samarbeide om og med en pasient, øker faren for svikt. Denne generelle tendensen er særlig framtredende når hjelpebehovene er komplekse og omfattende. Faren for svikt er betydelig i samhandlingsfeltet fastlege omsorgstjeneste sykehus. Noen grupper eldre er særlig sårbare. Noen eksempler: - skrøpelige eldre med sammensatte tjenestebehov som bor i opprinnelig hjem eller omsorgsbolig - eldre som bruker mange legemidler - eldre med demenslidelser, herunder eldre som mangler samtykkekompetanse - eldre med rehabiliteringsbehov og behov for aktivisering mer generelt - eldre med psykiske/alderspsykiatriske lidelser - eldre i sykehjem med behov for tett oppfølging av lege - eldre med behov for systematisk oppfølging med hensyn til mat og drikke 3» Helsetilsynet tegner et risikobilde. Tilsynet peker på områder der det kan gå galt. I samtaler med ansatte og ledere i tjenestene, fagpersoner og brukerombud får KS langt på vei bekreftet det risikobildet som tegnes av Helsetilsynet. De områdene som Helsetilsynet peker på, er viktige å følge spesielt godt med på for KS og for kommunene. At dette er sårbare områder bekreftes også av 3 Rapport 05/2011 Helsetilsynet: «Krevende oppgaver med svak styring. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre» s

6 Agenda Kaupangs rapport, der det også påpekes at det ikke alltid er slik at risiko for svikt, innebærer alvorlig svikt og fare for liv og helse: «Helsetilsynet bruker begrepet svikt og lovbrudd på områder med avvik. På noen områder blir det stilt krav som det er opplagt at mange kommuner ikke har nådd. Kravene kan kanskje ses på som et uttrykk for ambisjonene sentrale myndigheter har for ulike deler av tjenestene. Selv om kommunenes innsats svikter i forhold til disse ambisjonene, er det ikke gitt at det er på disse områdene at det er størst fare for liv og helse. Helsedirektoratets påpekninger vil kunne være et nyttig grunnlag for å utvikle kvaliteten av tjenestene. Men de er neppe tilstrekkelige dersom man først og fremst er opptatt av å fjerne risikoen for alvorlig svikt.» 4 Forsker Wenche Malmedal, skriver om overgrep i sykehjem i boken Halve livet 5. Malmedal har gjennomført en kvalitativ undersøkelse om overgrep mot eldre i sykehjem. Forskeren benytter 5 kategorier 6 for overgrep i sin analyse: - fysisk overgrep; fra livstruende vold til hardhendt behandling - psykiske overgrep; ydmykelser, latterliggjøring, bøllete oppførsel, nekte rettigheter mv. - økonomiske overgrep; tyveri, true eldre til å overføre penger - neglisjering; mangel på grunnleggende omsorg, mangel på mat, dårlig stell, mangel på sosial kontakt - seksuelle overgrep; fra upassende berøring til voldtekt I Malmedals undersøkelse var det særlig psykiske overgrep og neglisjering som blir trukket frem av de intervjuede. Eksempler på overgrep er kjefting på beboer, låsing av dører, tvang, ikke få bestemme når man skal legge seg eller stå opp, krenking av bluferdighet, la beboer sitte alene uten noe form for stimuli, med videre. Gjennom intervjuene forklarer pleierne overgrepene først og fremst med dårlige holdninger hos personalet, da særlig sett i sammenheng med organisasjonskulturen på stedet. Andre forhold som trekkes frem er rutiner og ledelse, lav pleiefaktor og tidspress, samtidig som beboerne blir stadig mer pleietrengende. Noen typer overgrep kan også forklares som et resultat av frustrasjon og stress hos personalet. Det viser seg at de fleste overgrep fra pleiepersonalet skjer i stressede situasjoner 7. Fagforbundet og Forbrukerinspektørene på NRK, har gjennomført en undersøkelse blant medlemmer i Fagforbundet som er ansatt på sykehjem 8. Tallene i undersøkelsen viser at de ansatte trives svært godt eller godt på jobben (mer enn 2/3). Samtidig vitner pleiernes egne kommentarer gjengitt i undersøkelsen, om en arbeidshverdag som også inneholder språkvansker, tidsklemme, feilmedisinering, dårlig samvittighet, underbemanning og bruk av tvang. Svarene viser at det er særlig mulighetene for individuell døgnrytme, sosial kontakt og aktivitet for beboerne som blir skadelidende i en presset hverdag. Forsker og sykepleier Siri Tønnesen, skriver følgende i sin doktoravhandling om utfordringene ved å gi tilfredsstillende omsorg i hjemmetjenestene; 4 Når omsorgen svikter. Rapport til KS, Agenda Kaupang s Daatland, S.O. (2008): Halve livet. Bergen: Fagbokforlaget 6 Malmedal henter kategoriene hos Pritchard, J. (1996) Working with elder abuse. London: Jessica Kingsley Publishers 7 Daatland, S.O. og Solem P.E. (2011). Aldring og samfunn. Bergen: Fagbokforlaget 8 Publisert 29. mars 2012, NRK 6

7 «Det ser også ut til at ressursknapphet medfører at det er de mest sårbare pasientene og de med særlige hjelpebehov som opplever krenkelser som følge av mangel på individuell oppfølging sterkest. 9» Tønnesen har dybdeintervjuet brukere av hjemmetjenesten og finner at omsorgen som ytes ikke ivaretar pasientenes verdighet. Hun knytter dette til travelhet og mangel på tid som gjør at sykepleierne kommer til kort overfor de skrøpeligste pasientene (op.cit s.66). Det er vanskelig å fastslå i hvilken grad en person opplever tap av verdighet og følelse av å bli krenket, eller hvor alvorlig dette kan være for den enkelte. Men gjentatte opplevelser av denne type vil trolig innebære brudd på forsvarlighetskravets nedre grense. Alvorlig svikt i tjenestene KS har diskutert hva som skal legges i betegnelsen «alvorlig svikt» med en rekke fagfolk og representanter for kommunene. En hendelse med alvorlig svikt i tjenestene kan beskrives slik: - hendelsen innebar fare for liv og helse - kommunen har et ansvar - hendelsen kunne vært unngått eller redusert Svikt kan skje på ulike måter, her delt inn i tre kategorier: - Eldre hjemmeboende uten tjenester, går til grunne uten at kommunen har kjennskap til problemene men kanskje burde hatt det. - Mangelfulle tjenester til brukerne som medfører fare for liv og helse. Herunder mangelfull utredning av diagnose og kartlegging av behov for tjenester, samt mangelfulle tilbud eller feil behandling. - Overgrep, alvorlig svikt i beskyttelsen av brukerens rettigheter. o Aktive overgrep seksuelle, fysiske, psykiske, økonomiske o Passive overgrep skjødesløshet, neglisjering Omfanget av hendelser med alvorlig svikt i tjenestene er lavt. Det mangler pålitelige tall, men informantene KS har snakket med, anslår om lag 1 sak i året i små til middels store kommuner. Agenda Kaupang skriver i rapporten til KS at respondentene opplever at slike hendelser av og til skjer, men ikke ofte. Eksempler på alvorlig svikt i tjenestene til eldre Informantene til Agenda Kaupang bekrefter inntrykket fra Helsetilsynet om på hvilke områder det er risiko for svikt. I vedlagte rapport presenteres en figur der informantene har prioritert risikoområder ut fra erfaring i egen kommune (s. 19). Informantene i undersøkelsen fra Agenda Kaupang er ikke representativ for norske kommuner. Det kan være interessant å få frem et mer pålitelig bilde ved å gjennomføre et større FoU-prosjekt om dette tema. Flere av informantene KS har snakket med bekrefter også det samme bilde: Mangelfullt tjenestetilbud til hjemmeboende demente, lav oppmerksomhet og kunnskap om ernæring og fall, mangelfull elektronisk samhandling og dårlige IKT-systemer trekkes frem av mange som problemområder. Mangelfull kompetanse i observasjon av endringer i helsetilstand og dokumentasjon av dette er en viktig risiko. Ikke minst bruk av tvang, vurdering av samtykkekompetanse og regelverket i Kap. 4 A i pasientrettighetsloven, utfordrer tjenestens evne til etisk refleksjon og utgjør en fare for alvorlig krenkelse. 9 Tønnesen, S. mfl. Nordisk Tidsskrift for Helseforskning nr Side 65 7

8 Mange av informantene forteller at kommunen har de fleste avvik knyttet til legemiddelbehandling- /håndtering. Feilmedisinering skjer både i hjemmetjenesten og i sykehjem, og her kommer ikke minst en av og til fraværende legetjeneste inn. En sykehjemslege sier det slik; «..det brukes for mye medisiner. Innenfor geriatrien i kommunen bruker man retningslinjer etablert i spesialisthelsetjenesten (..) Medisiner blir for eksempel brukt til å dempe uro hos eldre selv om det ikke er gitt at det er det beste for brukeren.» (Agenda Kaupang s. 25) Flere av informantene sier at trykksår ikke lenger utgjør en stor utfordring. Pasienter som har trykksår kommer fra sykehusopphold, kommunene har prosedyrer for å behandle dette på en god måte i dag. Informantene sier også at de ikke frykter at mangelfull saksbehandling skal få følger for liv og helse. Det er viktig å merke seg at alle informantene Agenda Kaupang har intervjuet kommer fra kommunene med eget tildelingskontor. Det innebærer at i disse kommunene er forvaltning og drift skilt organisatorisk (Agenda Kaupang s. 29).. Lege Betina Husebø har påpekt at dersom like mange personer med kreft hadde manglet utredning slik mange personer med demens gjør, ville det blitt et ramaskrik i Norge 10. Trolig er bare om lag halvparten av populasjonen med demenslidelse utredet. Mangelfull utredning av demenslidelse er da også et område som både nasjonale helsemyndigheter og kommunene har oppmerksomhet på. Riktig utredning av sykdommen er viktig for å gi treffsikre tjenester og forebygge alvorlig svikt i tjenestene til denne gruppen eldre. En norsk studie med et representativt utvalg av sykehjemspasienter viste at vel 80 prosent hadde demens. Av disse hadde 72 prosent et eller flere klinisk betydningsfulle nevropsykiatriske symptomer. 11 Personer med demens som vandrer, er en gruppe utsatt for skader. Det er eksempler på slike vandrende personer som ikke er funnet før det er for sent. Det kan gjelde både hjemmeboende og personer som bor på sykehjem. Agenda Kaupang har intervjuet personer som har opplevd dette. Alle de intervjuede beskriver hendelsen som et trist uhell ingen kan klandres for. Bruk av teknologiske hjelpemidler som GPS blir trukket frem som virkemiddel for å redusere risikoen. Personer som mangler samtykkekompetanse og dermed antagelig ikke vet hva som er best for dem selv, er en utfordring i tjenestene. I noen tilfeller er dette også personer som kan opptre til stor sjenanse og noen ganger også utgjøre en trussel for andre, enten det er sine nærmeste pårørende eller andre beboere på sykehjemmet. Det er mulig å minimere risikoen for alvorlige hendelser, men til hvilken pris? Bevegelsesfriheten kan reduseres og i noen tilfeller kan den demente låses inne. Personen kan overvåkes kontinuerlig eller isoleres. Dette er eksempler på balansegang i tjenestene, en balanse mellom kravene om å minimere risiko på alle områder i tjenesten og la livet leves enda en stund også for de sykeste eldre. Fylkeslegen som ble intervjuet om episoden nevnt over sier; «Håndteringen av demente krever etisk kompetanse hos de ansatte. Dette er nødvendig for å finne en god balanse mellom ulike hensyn» (Agenda Kaupang 2012 s. 36) Jo mer skrøpelig den eldre blir, jo mer går som oftest vedkommende ned i vekt. Vekttap kan både være en naturlig del av aldringen og et symptom på alvorlig sykdom. I noen tilfeller er det å slutte å spise den siste aktive handling den eldre har kontroll over og kan vise et ønske om å dø. Det er en menneskerett å bevege seg fritt, også for eldre og skrøpelige som har stor risiko for å falle. Samtidig er det ønskelig å forebygge unødvendige fall og påfølgende helseplager. I et sykehjem er det mulig for tjenesten å tilrettelegge slik at risikoen for fall reduseres, men en risiko vil det likefult 10 Seminar i Oslo Arbeiderparti Selbaek G, Kirkevold O, Engedal K. The prevalence of psychiatric symptoms and behavioural disturbances and the use of psychotropic drugs in Norwegian nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry 2007 Sep;22(9): Nevropsykiatriske symptomer kan være: Vrangforestillinger, hallusinasjoner, agitasjon/aggresjon, depresjon/dysfori, angst, oppstemthet/eufori, apati/likegyldighet, manglende hemning, irritabilitet/labilitet, avvikende motorisk atferd, søvnforstyrrelser/nattlig atferd, appetitt-/spiseforstyrrelser 8

9 være med mindre man gjør omfattende inngrep i beboerens bevegelsesfrihet. Omsorgstjenesten kan også tilby en hjemmeboende bistand til å vurdere hva som kan gjøres i hjemmet for å forebygge fall. Det kan se ut til at størst sårbarhet og risiko for alvorlig svikt, er blant de hjemmeboende med demenslidelser. Risikoen øker når personen har sammensatte lidelser særlig også sammen med psykiatriske diagnoser. Som en av informantene sier: «Mangel på kunnskap, erfaring og innsikt gjør at personer med demens ikke får et riktig tilbud. Et eksempel er at tjenester ikke blir tilbudt demente som ikke har innsikt i egen sykdom og forteller at de ønsker helsehjelp. Det krever kompetanse for å skjønne at det likevel kan være behov for bistand» (Agenda Kaupang s. 21). I iveren etter å gi så god helsehjelp og omsorg som mulig er det også viktig å peke på at «Ikke alle som trenger det vil ha hjelp», slik bydelsoverleger i Oslo kommune uttrykte det i et avisinnlegg i Aften Aften En informant sier: «Alle har en grunnleggende rett til å bestemme over eget liv. For tjenesten er det et spørsmål i hvilken grad man skal gripe inn overfor brukere som ikke selv ønsker å ivareta egen helse» (Agenda Kaupang s. 13). Hvorfor skjer det av og til alvorlig svikt? Det er vanskelig å se fellestrekk ved hendelser med alvorlig svikt. Skrøpelige eldre med manglende samtykkekompetanse og sammensatte lidelser er som nevnt over mer utsatt. Denne gruppen personer har som følge av sin sykdom vanskelig for å uttrykke seg, det kan være krevende å være omsorgsgiver dag etter dag, og kontinuiteten i tjenestene til denne gruppen er ikke alltid god nok. KS stiller spørsmål om dette er en gruppe som oftere blir offer for å falle, for alvorlig vekttap, feil medisinering, for å gå seg bort, for overgrep, osv. Her er det behov for mer kunnskap. KS forela spørsmålet om hvorfor alvorlig svikt i tjenestene skjer, for deltakere i Effektiviseringsnettverk pleie- og omsorg for ASSS-kommunene (de 10 største byene/kommunene i Norge) 12. Dette er listen de kom frem med: - Manglende kontinuitet i tjenesten, for mange personer som er involvert - Deltidsproblematikk og manglende stabilitet i personalet - Dårlige holdninger og ledelse - Dårlig kommunikasjon, brukere med mange tjenester/ møter mange tjenesteytere - Dårlig informasjonsutveksling, dokumentasjon og kommunikasjon mellom fagpersoner og fagsystemer - Noen brukere velger vekk kommunens råd. Dette kommer ikke alltid frem i media. Kommunen kan heller ikke imøtegå kritikk pga. taushetsplikt - Svikt i egenkontrollen - Følger ikke prosedyrene i kvalitetshåndboka - Har ikke gode nok rutiner Årsakene til alvorlig svikt i tjenestene kan deles inn i tre kategorier: - Hendelige uhell. - Strukturell svikt - Personalet svikter 12 Nettverkssamling for ASSS-kommunenes pleie og omsorgsnettverk april

10 Når uhellet er ute Hendelige uhell skjer gjerne som resultat av et sammenfall av flere uheldige omstendigheter. Ofte kan ingen egentlig klandres for svikten. Likevel ser vi at forebygging og beredskap kunne vært bedre. Uhell vil alltid forekomme. En visjon om null uhell i tjenestene, er antagelig kontraproduktivt, til det er det for mange tusen mennesker som er i aktivitet døgnet rundt i mange krevende situasjoner. I olje- og flybransjene tolereres ikke uhell fordi de kan få enorme konsekvenser. Likevel skjer blow-out og flykatastrofer. Livet er risikabelt både til havs, i luften og i omsorgstjenesten. Men omsorgstjenesten kan lære av olje- og flybransjenes ambisjoner og oppmerksomhet for å minimere feil og risiko. Omsorgstjenesten kan også bli bedre på å standardisere enkelte prosesser som egner seg for standardisering. Hvor gode risikovurderinger finnes på norske sykehjem? Er rutinene for å følge med på utviklingen i sykdomsbildet til en hjemmeboende gode nok? Flere kommuner har satt i gang gode prosesser på dette, og det er grunn til å fremheve de gode eksemplene for andre. Er det en kultur i omsorgstjenestene for å lære også av hendelige uhell? Agenda Kaupang fikk eksempel på alvorlig hendelse som ikke ble fulgt opp med refleksjoner for å lære. Dette kan forklares med manglende kultur for å lære, men det er kan også være eksempel som gir grunn til refleksjon over om ambisjonene for kvaliteten på tjenestene til eldre er høye nok? Geriatri generelt og det å arbeide på sykehjem spesielt, ser ut til å være lavstatus for en del leger. Er det kanskje også slik at eldreomsorgen generelt har lav status og dermed blir ambisjonene for kvaliteten deretter? KS mener dette viser behov for en kommunal meldeordning som gir rom for systematisk læring av alvorlige uhell i tjenesten. Når det er strukturell svikt Helsetilsynet oppsummerer årsaker til svikt i tjenestene på følgende måte: «Dette tilsynet har vist at mange kommuner har en betydelig vei å gå når det gjelder å sørge for tydelig ansvars- og oppgavefordeling, nok personell med nok kompetanse til å utføre oppgavene, nødvendige føringer for hvordan oppgavene skal gjennomføres, tilstrekkelig opplæring og gode systemer for dokumentasjon, muligheter for å melde fra når noe går galt og hjelp til å forebygge at dette gjentar seg.» (Krevende oppgaver med svak styring. Samlerapport fra tilsyn i 2010 med kommunenes sosial- og helsetjenester til eldre. S.10) Svakhetene Helsetilsynet trekker frem behøver ikke føre til alvorlig svikt i tjenestene, men kan gjøre det. Helsetilsynets oppsummering ser ut til å stemme, til tross for at KS også har fått eksempler om alvorlige svikt der internkontrollsystemet samtidig er i skjønneste orden. KS har fått eksempler på en rekke årsaker til alvorlig svikt, som kan kategoriseres som strukturell svikt: - Legetjeneste: o Mangelfull utredning og diagnostisering av sykdom, særlig vurdering av demens o Underbemannet og fraværende legetjeneste/fastleger, manglende kontinuitet i oppfølgingen o Uforsvarlig medisinering - Kompetanse: o Mangelfull bevissthet og refleksjon over situasjoner som kan innebære alvorlig svikt og krenkelse o Mangelfull kompetanse til å observere, tolke, beskrive og bringe videre endringer i helsetilstanden o Manglende aktuell fagkompetanse i teamet rundt enkeltbrukere (kreft, psykiatri, demens mv) o Manglende kompetanse i eldres komplekse symptom- og sykdomsbilde 10

11 o Mangelfulle kunnskaper i norsk, herunder også lese- og skriveferdigheter o Manglende opplæring i rutiner og praksis på arbeidsstedet - Rammer, organisering og systemer: o Mangler ved IKT-systemene, tungvinte journalsystemer og mangelfull elektronisk samhandling, kan innebære at viktig dokumentasjon om bruker ikke er tilgjengelig når man trenger det o Organisering som medfører uklarheter i hvem som har ansvar for oppfølging av bruker o Stress og tidspress i krevende arbeidssituasjoner kan ligge bak uakseptabel adferd fra ansatte o Arbeidstidsordninger og turnus som ikke ivaretar kontinuitet i tjenesten - Ledelse, organisasjonskultur og arbeidsmiljø: o Dårlig praksis og gamle vaner som har fått lov å utvikle seg over tid. o Ingen positiv oppfordring til å melde avvik o Manglende oppfølging av personalets praksis - Egenkontroll: o Tjenesteyter mangler kritisk informasjon om brukeren som følge av mangelfull utveksling av informasjon mellom personer/enheter/nivåer eller mangler ved selve dokumentasjonen o Manglende fagprosedyrer på kritiske områder o Manglende system for melding av avvik o Manglende risikovurderinger og kontrolltiltak på kritiske områder Listen over er et forsøk på å systematisere et stort tema. KS mener å ha holdepunkter for å si at de aller fleste kommuner har eksempler på tilfeller av alvorlig svikt som kan forklares i ett eller flere av punktene i listen over. KS mener at kommuner som har helhetlig styring og god egenkontroll, vil redusere risikoen for strukturell svikt i tjenestene Når personalet svikter Til tross for gode systemer, gode ledere, tilstrekkelig bemanning og det meste på stell, skjer det av og til alvorlig svikt som følge av bevisste eller ubevisste handlinger fra ansatte. Daatland 13 deler inn i aktive og passive overgrep, jfr. også Malmedal referert tidligere. Aktiv vil si bevisste gale handlinger, herunder kriminelle overgrep, men også mindre alvorlige, men likefult ille, slik som hardhendt behandling eller bruk av trusler, psykisk press etc. Alvorlige bevisste overgrep som for eksempel seksuelle overgrep er tabu som det snakkes lite om (Malmedal 2008). I henhold til Malmedal er det lite forskning om overgrep i eldreomsorgen 14. Det er antagelig behov for mer kunnskap på dette feltet. Passive overgrep vil si ubevisste handlinger, eller mangel på handling som i praksis fører til overgrep, slik som for eksempel neglisjering eller skjødesløshet. Omfanget av denne type problemer er vanskelig å vurdere, ikke minst fordi det er vanskelig å vite hvor man skal sette grensen mellom bagateller og alvorlige krenkelser. Hvordan vurdere for eksempel unnlatelsessyndene i tjenesten? For eksempel å hoppe over munnstellet kan virke som en liten ting for en kveld, men det kan få konsekvenser dersom det systematisk unnlates. Omfattende deltid og turnusjobbing medfører at det er svært mange inne i tjenesten hos enkelte brukere, dette kan føre til fragmentering og noen ganger brukes som en unnskyldning for ikke å ha oversikten. Andre unnlatelsessynder kan være å slurve med 13 Samtale med S.O. Daatland mai Malmedal, W. i Daatland, S.O. (2008): Halve livet. Bergen: Fagbokforlaget 11

12 dokumentasjonen, brukermedvirkningen eller informasjonen til pårørende. Det er også en unnlatelsessynd dersom man ikke bruker sin kompetanse og for eksempel ser gjennom fingrene med dårlig praksis eller ikke melder ifra når man vet man burde gjøre det. Rådet for etisk refleksjon i Larvik uttrykker det slik på henvendelse fra KS: «Dårlige systemer kan kompenseres av gode profesjonelle holdninger, det ser vi daglig. Men mangelfulle systemer gjør det også lettere å dyrke frem dårlige holdninger» 15 Det skjer ubevisst bruk av tvang i sykehjem. Kapittel 4 A i Pasientrettighetsloven har bidratt til bevisstgjøring på dette området, men har også avdekket mangler i kunnskap og bevissthet om hva tvang er og hvordan tvang kan oppleves som alvorlig krenkelse 16. Neglisjering av brukernes behov skjer. Som vist i en undersøkelse fra Fagforbundet og NRK Forbrukerinspektørene 17, ser det ut til at på sykehjem blir de grunnleggende behovene til beboerne prioritert mens aktiviteter og sosial kontakt bli salderingspostene i en hektisk hverdag. Neglisjering av denne type forhold fører nok i mindre grad til alvorlig svikt, men har andre negative konsekvenser for brukerne som blant annet ensomhet og passivitet. Holdninger, verdier og etisk bevissthet er av stor betydning for å minimere passive overgrep som er nevnt her. KS erfarer at kommunene viser stor interesse for å styrke medarbeidere og lederes etiske kompetanse. Det er nå 200 kommuner som har deltatt i prosjektet Samarbeid om etisk kompetanseheving. 18 «Det er kanskje 99,9 % av de ansatte som ønsker å gjøre et godt arbeid. Likevel finnes det noen «råtne egg» og ansatte som utfører handlinger som kan karakteriseres som alvorlig svikt. (..) Det er et lederansvar å være på utkikk etter denne typen hendelser.» (Agenda Kaupang s. 34). KS mener at ledere som har god oppfølging av personalet kan bidra til å forebygge at dårlige holdninger og praksis får sette seg og redusere risiko for overgrep og annen alvorlig svikt i tjenesten. Hvordan redusere hendelser med alvorlig svikt i tjenestene? Det er ingen enkle oppskrifter på hvordan risiko for alvorlig svikt kan reduseres. Det foregår svært mye positivt utviklingsarbeid i kommunene og både staten og KS prøver å støtte opp om og legge til rette for forbedringer. KS nevner nedenfor en rekke tiltak som staten oppfordres til å gjøre og hva KS har planer om. Til slutt i saken lister KS opp en rekke gode eksempler på tiltak som kommuner gjør eller kan gjøre. 15 Rådet for etisk refleksjon i Larvik 22. mai Blant annet Tilsynsmelding 2011 fra Helsetilsynet. 17 NRK Se 12

13 Hva bør staten gjøre: Sørge for at sykehjemsmedisin blir tellende som spesialisering for leger: Det er behov for tiltak som øker status og interessen blant leger for å arbeide på sykehjem. Sørge for økt kapasitet på veiledning i alderspsykiatri, sikringstiltak og støtte ut i kommunen. Personer med demens, og spesielt frontallappdemens, i kombinasjon med alderspsykiatriske lidelser utgjør en særlig utfordring for omsorgstjenestene, ikke minst pga. voldelig adferd. Kommunene bør ha tilgang på veiledning fra spesialisthelsetjenesten, i dag er dette tilbudet begrenset og bør styrkes. Standardisere og finansiere laboratorietjenester for de sykeste eldre: Staten bør opprettholde den statlige finansieringen, gjerne via Noklus. Samhandlingsreformen vil føre til sykere pasienter på sykehjem og ute i kommunene. Dette vil igjen føre til økt rekvirering av laboratorietjenester og økt krav til god laboratoriediagnostikk. Det finnes ingen krav til kvalitetssystem for laboratorievirksomheten i primærhelsetjenesten. 99 % av legekontorene og 93 % av sykehjemmene deltar i Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS). Dvs 835 av 900 sykehjem arbeider med kvalitetsforbedring av hele kjeden fra rekvirering, prøvetaking, analysering og tolking av laboratorieprøver. Riktig behandling som følge av riktige prøvesvar gir bedre pasientsikkerhet, økt overlevelse og god service av helsetjenester. Sørge for større fleksibilitet i investeringstilskuddet for nye boliger/plasser i eldreomsorgen: Det bør være mulig å inkludere flere ulike omsorgstilbud i tilskuddsordningen. Blant annet omsorg Pluss og andre tilbud bør være berettiget til tilskudd for å få best mulig tilbud på rett sted i kommunen Gjennomgå vederlagsforskriften: Øke muligheten for styrket kapasitet til etablering av flere korttidsplasser, ved å gjennomgå vederlagsforskriften for å øke finansieringsgraden for kommunene. GPS på sykehjem: Staten bør snarest gi klarsignal for økt bruk av GPS for «demente som vandrer» også på sykehjem. Klargjøre om det er nødvendig med lovendring eller forskriftsendring. Mer bruk av fleksible arbeidstidsordninger: Gi mulighet for mer fleksible arbeidstidsordninger for å sørge for færre folk innom hver bruker, mer stabil arbeidskraft, og mindre gjennomtrekk. Det er dessverre for mange eksempler på at brukere har svært mange ansatte innom, noe som ofte er et resultat av små turnuser sammen med for lite fleksible arbeidstidsordninger. Sørge for lokal godkjenning av alternative turnusordninger: Staten bør sørge for at ulike turnuser kan avgjøres på kommunenivå. Flere lærlinger og økt lærlingtilskudd: Legge til rette for at det blir enklere å ta inn lærlinger gjennom å styrke finansieringen av fagopplæringen med økning av lærlingtilskudd Samordne IKT: Staten bør intensivere arbeidet med å utvikle standarder som bidrar til bedre elektronisk samhandling og reduserer svikt i overgangene mellom tjenestenivåene. Bidra med midler til utviklingsprosjekter: Relevante utviklingsprosjekt som kan støtte gjennomføring av tiltak i denne saken bør motta økonomisk støtte fra HOD. Satse på mer praksisnær forskning, stimulere til kunnskapsbasert praksis. Styrke utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester: Utviklingssentrene bør ha en spesiell rolle knyttet til læring og formidling ved hendelser med alvorlig svikt. Staten har et særlig ansvar for å sikre gode rammebetingelser for Utviklingssentrenes arbeid. 13

14 Øke andelen faglærte: Staten bør sikre tilstrekkelig utdanningskapasitet og ta i bruk nødvendige virkemidler for å øke tilgangen på helsepersonell. Hva skal KS gjøre: Tilby læringsnettverk for behandling av alvorlig syke og døende: Mange eldre dør på sykehjem. Samhandlingsreformen utfordrer ytterligere kommunenes kompetanse og kapasitet på palliativ behandling av eldre. Livets siste fase byr på faglige og etiske problemstillinger for tjenesten. Læringsnettverk kan testes ut med noen pilotkommuner og eventuelt videreføres. Tilby effektiviseringsnettverk for styrket internkontroll i tjenesten: Etablere nettverk for pleie- og omsorgssjefens internkontroll, for eksempel kalt «Orden i egen tjeneste». Nettverket(ene) skal bygge videre på erfaringene med nettverk for rådmannens internkontroll, som KS nå tilbyr gjennom Effektiviseringsnettverkene. Som arbeidsgiverorganisasjon: o Arbeide for at heltid blir normalen: Formidle i tarifforhandlinger og i avtaler mellom partene i arbeidslivet at heltid skal være normalen. KS har tatt et initiativ her allerede. Små stillingsstørrelser i turnusene øker antallet ansatte innom. Et stort antall ansatte innom brukere med sammensatte lidelser øker risikoen for svikt i tjenesten, fordi det er utfordrende å sikre overgangene. I tillegg har det betydning at tjenesten er organisert i mindre grupperinger. o Arbeidstidsordninger som ivaretar kontinuitet: Være pådriver for hensiktsmessige arbeidstidsordninger som ivaretar kontinuitet i tjenesten o Ledelsesutvikling: Arbeide for langsiktig skolering og helhetlig utvikling av kommuneledelse Gi tilbud om hjelp ved kriser/mediehåndtering/advokatbistand: I særlig vanskelig saker er det naturlig at KS har tilbud om hjelp til kriser/mediehåndtering og advokatbistand. Øke kunnskapen om alvorlig svikt og tiltak for forbedring: Etablere et FOU prosjekt for ytterligere å undersøke årsakene til alvorlig svikt i eldreomsorgen, samt evaluere noen av forslagene fremmet i denne saken. I forbindelse med FoU-prosjektet utvikles også et debatthefte med eksempler på god praksis og spørsmål til kommunen. Debattheftet skal kunne brukes i lokalt arbeid for å redusere risiko for alvorlig svikt i tjenesten og være et verktøy for kvalitetsutvikling. Formidle, følge opp og støtte opp under tiltakene i denne saken: Blant annet presentere «Når omsorgstjenestene til eldre svikter» på høst-/strategikonferanser og på egen konferanse, for eksempel konferanse om eldreomsorg i nordisk nettverk. Målsettingen er å bidra til debatt om temaet og anbefalingene i denne saken. Hva kommunene gjør for å redusere risiko for alvorlig svikt. Kommunene har et kontinuerlig kvalitets- og forbedringsarbeid gående i omsorgstjenestene. På mange områder er det nødvendig med lokale løsninger og variasjon i utformingen av tjenesten for å gi en kvalitativt god og tilpasset tjeneste. Når omsorgstjenesten har sviktet slik at liv og helse står på spill, eller det er fare for alvorlig svikt, er det kommunen som må håndtere situasjonen, lære av det som har skjedd/kunne ha skjedd og iverksette nødvendige tiltak for å redusere risikoen for at 14

15 lignende situasjoner oppstår på nytt. Stortingsmelding nr. 12 ( ) Stat og kommune styring og samspel, viser tydelig at dersom kommunesektoren kan vise til god egenkontroll og forsvarlige tjenester reduseres behovet for statlig detaljstyring. Listen nedenfor er basert på gode erfaringer i en rekke kommuner. Noen kommuner benytter mange av eksemplene, men ingen gjør alt. Etablere et kvalitetsutvalg (eller lignende). «Kvalitetsutvalget» er mottaker av meldinger om uheldige hendelser med fare for liv og helse. Formålet er å lære av uheldige hendelser og sikre at ansvarlig ledelse informeres. Etablere meldeordning om alvorlige hendelser: Innføre systematisk rapportering om uheldige hendelser i tjenesten, inkludert tilsynsrapportene. Det er naturlig med politisk behandling, dette for å gi bedre grunnlag for diskusjoner rundt kvalitet, redusere risiko for alvorlig svikt og bidra til læring. Skille forvaltning og drift: Dette er et virkemiddel kanskje best egnet for kommuner over en viss størrelse. Det innebærer at det innføres et formelt og organisatorisk skille mellom kommunens forvaltningsoppgaver på den ene siden og kommunens tjenesteproduksjon på den andre. Det trenger ikke bety at pengene må ligge hos bestiller og at pengene skal følge vedtaket. Å skille forvaltning og drift kan være god praksis fordi det blir større åpenhet om hvilke tjenester som tildeles og hva som utføres. Et skille kan bidra til bedre kvalitetssikring av at vedtaket er riktig og at brukeren faktisk får den tjenesten han eller hun har krav på. Det kan redusere risikoen for alvorlig svikt i tildelingen av tjenester og bidra til rettferdig fordeling mellom ulike brukere. 19 Etablere «fremtidsfullmakt» for bedre kommunikasjon med brukere og pårørende: Flere informanter har pekt på at det ofte oppstår vanskeligheter knyttet til kommunikasjon mellom omsorgstjenesten og bruker/pårørende, og at dette kan være et risikoområde for svikt. For å klargjøre brukers ønsker om hvilke tiltak vedkommende vil akseptere, kan kommunene etablere et system for å klargjøre hva slags type hjelp brukeren kan tenke seg nå og i fremtiden. En «fremtidsfullmakt» som fylles ut på et tidlig stadium i kontakten med kommunens omsorgstjeneste kan være en modell. Eksempel: Ønsker vedkommende å ta i bruk GPS eller andre typer systemer for velferdsteknologi, overvåkning o.l. hvis man blir dement? En slik avklaring kan kobles til forebyggende hjemmebesøk i kommunen. Forebyggende hjemmebesøk og innsatsteam: Alvorlig svikt kan forekomme ved at behov ikke fanges opp eller utredes i tilstrekkelig grad. Kommunene bør etablere en tverrfaglig forebyggende tjeneste som fremmer helsen til innbyggere over 80 år, slik at de kan bo lenger i egen bolig med god livskvalitet og utsette behovet for kommunale tjenester. En rekke kommuner har etablert ulike forebyggende tjenester med hjemmebesøk for å avklare behov for eventuelle utredninger eller hjelpetiltak. Noen kommuner har også god erfaring med tverrfaglige innsatstema som rykker ut og kartlegger behov og tiltak når det oppstår bekymring knyttet til en brukers situasjon. Etablere pasientansvarlig/fastkontakt/primærkontakt: Organisering av tjenesten både i hjemmetjeneste og på sykehjem/ omsorgsboliger med henblikk på etablering av pasientansvarlig behandler for å sikre færre pleiere innom og sikre informasjon i 19 Upubliserte rapport fra Deloitte med evaluering av bestiller/utførermodell. 15

16 overganger 20. Mangelfull observasjon og dokumentasjon av endringer i helsetilstanden utgjør en stor risiko for alvorlig svikt. Innføring av «Multidose-system»/ standardisering av medikamenthåndtering: Medikamenthåndtering er et område hvor risikoen for svikt er særlig stor. En standardisering ved eksempelvis innføring av systemet med «Multidose» - ferdigpakkede medisindoser levert fra apotek til den enkelte bruker, kan redusere risikoene. Flere kommuner benytter dette i dag. Medisinlistene til fastlegen og hjemmetjenestene kvalitetssikres jevnlig. Fastlegen varsler apoteket direkte om endringer i medisineringen. Pasient/bruker betaler bare for mottatte medisiner (ikke hele glass/pakninger som tidligere). Hjemmetjenestene får frigjort personell til å kunne utføre andre oppgaver rettet mot brukerne istedenfor å legge opp og kontrollere medisinene. Det er fastlegene som vurderer om medisinene og medisineringen egner seg for å pakkes i multidose. Dette kan gjøre det lettere å sørge for bedre samhandling mellom lege og pasient på medisinområdet. Flere kommuner tar nå i bruk Pasientsikkerhetskampanjens 21 tiltakspakke for riktig legemiddelbruk i sykehjem. Styrke fagkompetansen: Med kontinuerlig kompetanseplanlegging og -utvikling reduseres risikoen for alvorlig svikt i tjenestene. Kompetanse må sikres på flere områder: o Kompetanse til å observere og forstå hvordan observasjonene skal tolkes, beskrives og bringes videre o Kompetanse på fag (på aktuelle diagnoser, behandling, pleie, omsorg) o Kompetanse på refleksjon og vurdering av krenkelse og alvorlig svikt o Kompetanse i norsk språk, skriftlig og muntlig Øke andelen faglærte: Sikre tilstrekkelig fagkompetanse i alle ledd, gjennom skolering av ansatte, inntak av lærlinger og rekruttering av faglærte. Styrke kunnskapsbasert praksis: Aktivt legge til rette for og bidra til praksisnær forskning og utvikling, gjennom bl.a. samarbeid med universitet og høgskoler. Styrke legetjenesten: Legene har en nøkkelrolle i omsorgstjenesten når det kommer til reduksjon i hendelser med alvorlig svikt. Fastleger og sykehjemslegene har ansvaret for legemiddelbehandlingen, for diagnostisering og utredning, henvisning til spesialist og vurderinger og iverksetting av andre former for behandling. Det er ikke legenes ansvar alene at dette skjer, men legen er avgjørende for hvordan dette faktisk utføres. Legetjenesten bør innrettes slik at sårbare grupper prioriteres. Demensutredning og tilstrekkelige tilbud til mennesker med demens: Skrøpelige eldre med sammensatte lidelser og kognitiv svikt utgjør antagelig den største gruppen med risiko for å oppleve alvorlig svikt i tjenestene. Tilstrekkelig kapasitet, kompetanse og tjenestetilbud sikres til denne gruppen. Etisk kompetanse og møteplasser for etisk refleksjon: Et systematisk etikkarbeid med etisk refleksjon har betydning for å takle brukere med utfordrende adferd, og gir bedre forståelse for den enkeltes behov og grenser. Dette kan redusere risiko for svikt. Utvikle en god ledelseskultur: Sikre oppfølging av personalet for å forebygge at dårlige holdninger og praksis får sette seg. Ledere som følger med, legger til rette for meldinger om feil og sikrer læring, kan bidra til å redusere risiko for overgrep og annen alvorlig svikt i tjenesten. 20 Se bl.a. Professor Anders Grimsmo; «Veien frem til helhetlige pasientforløp». Veileder tilgjengelig på nettsidene til Norsk Helsenett en nasjonal kampanje startet av Helse- og omsorgsdepartementet. 16

17 Etablere tilstrekkelige systemer for egenkontroll og internkontroll: Gode systemer for internkontroll som inkluderer relevante risikovurderinger og kontrollaktiviteter, bidrar til forebygging av alvorlige feil i tjenestene. Ledelsen for helse- og omsorgstjenesten, sammen med rådmannen, sørger for operativ internkontroll i samsvar med forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sigrun Vågeng Helge Eide Vedlegg: Rapport til KS fra Agenda Kaupang mai 2012, Når omsorgen svikter. Rapporten kan leses / lastes ned her: 17