RESISTENSRAPPORT Sørlandet sykehus HF 2016 TABELLER

RESISTENSRAPPORT Sørlandet sykehus HF 2016 TABELLER Avdeling for medisinsk mikrobiologi November 2017 Redaksjon: Ståle Tofteland, overlege PhD (leder) Unn Houge, overlege Hilde Strand, bioingeniør, kvalitetskoordinator, Sissel Francke, bioingeniør, enhetsleder bakteriologi Annette Narvestad, bioingeniør, IT-ansvarlig, Lise Hulløen-Orø, bioingeniør, fagansvarlig resistens Innhold Blodkultur... 2 Speciesoversikt og resistensforhold i blodkultur ved SSHF i 2016... 2 Urinveisisolater... 4 Speciesfordeling for urinveisisolater ved SSHF i 2016... 4 Resistensforhold hos urinveisisolater ved SSHF i 2016... 6 E.coli (totalt).... 6 E.coli ESBL... 7 Klebsiella spp... 8 Enterobacter spp/citrobacter spp... 9 Sårisolater... 10 Speciesfordeling for sårprøver ved SSHF i 2016... 10 Resistensforhold hos gule stafylokokker i sårprøver ved SSHF i 2016... 11 Gule stafylokokker (totalt)... 11 MRSA... 12 Luftveisisolater... 13 Clostridium difficile... 13 Hovedkonklusjon i resistensrapport SSHF 2016... 13 1

Blodkultur Speciesoversikt og resistensforhold i blodkultur ved SSHF i 2016 Speciesfordeling i blodkultur ved SSHF i 2016: Species: SSHF 2016 NORM 2015 SSHF 2016 (%) NORM2015 (%) E. coli 240 3999 24,3 24,8 Staphylococcus albus gruppen 242 3418 24,5 21,2 Staphylococcus aureus 85 1781 8,6 11,1 Andre funn 116 1711 11,7 10,6 Klebsiella sp. 58 1118 5,9 6,9 Alfahemolytiske streptokokker 44 744 4,4 4,6 Streptococcus pneumoniae 35 518 3,5 3,2 Enterococcus faecalis 39 496 3,9 3,1 Bacteroides fragilis 12 350 1,2 2,2 Enterobacteriaceae med IBL 27 279 2,7 1,7 Beta-hemolytiske streptokokker, gr. B 11 271 1,1 1,7 Pseudomonas aeruginosa 13 270 1,3 1,7 Proteus spp. 13 258 1,3 1,6 Beta-hemolytiske streptokokker, gr. C eller G 22 249 2,2 1,5 Enterococcus faecium 12 225 1,2 1,4 Candida sp 10 221 1,0 1,4 Beta-hemolytiske streptokokker, gr. A 10 207 1,0 1,3 Totalt antall funn: 989 1) 16115 100,0 100,0 1) n=989 pasienter med funn Svært godt samsvar med prevalenstallene i den nasjonale overvåkningen i NORM for de aller fleste species. S.aureus 11,5 % i NORM, 8,5 % ved SSHF. Haemophilus influenzae i 2016 (n=5). Species-trender hos pasienter med positive blodkulturer ved SSHF i perioden 1997-2016: Absolutt og relativt flere E.coli, noe flere gule stafylokker, Klebsiella pneumoniae og enterokokker. Færre pneumokokker (der et viktig bidrag kan antas å være vaksinering - barnevaksine som bidrar positivt til sykdomsnedgang i alle aldersgrupper, inklusive eldre). Forekomst av resistensfunn med særlig smittevernmessig betydning (ESBL, VRE, MRSA) i blodkulturisolater ved SSHF i 2016: Slike funn er det særlig viktig å følge med på fordi de vil komme til å påvirke empiriske sepsisregimer dersom forekomsten i blodkultur blir for høy. E.coli-ESBL i blodkultur utgjorde (14/240) 5,8 % i 2016. Ett funn i blodkultur var Klebsiella pneumonia-esbl, mot 3 stk i 2015. Ett blodkulturisolat var MRSA, ingen funn av vancomycinresistente enterokokker (VRE). 2

Resistensforhold for alle E.coli i blodkulturer ved SSHF sammenliknet med E.coli for hele landet (i NORM 2015). Tabellen viser at resistensnivåene i SSHF er som for landsgjennomsnittet. E.coli SSHF 2016 NORM 2015 Antall Antall Andel S Andel I Andel R (N) (N) Andel S Andel I Andel R Ampicillin > 20% 249 61,0 % 0,0 % 39,0 % 1952 55,9 % 0,0 % 44,1 % Trimetoprim 247 74,1 % 0,0 % 25,9 % Trim-Sulfa 249 75,1 % 0,4 % 24,5 % 1952 72,1 % 1,0 % 26,9 % Nalidixinsyre 244 77,9 % 0,0 % 22,1 % Ciprofloxacin 10-20 243 82,3 % 5,4 % 12,4 % 1952 88,1 % 0,4 % 11,5 % Gentamicin 1) % 93 89,3 % 0,0 % 10,8 % 1952 93,6 % 0,5 % 5,9 % Cefuroxim 249 91,6 % 0,0 % 8,4 % 1952 90,7 % 9,3 % Tobramycin 249 91,6 % 0,8 % 7,6 % Cefotaxim 5-10% 249 93,6 % 0,0 % 6,4 % 1952 93,2 % 0,3 % 6,5 % Ceftazidim 249 93,2 % 0,8 % 6,0 % 1952 93,3 % 1,2 % 5,5 % Cefepim 89 91,0 % 3,4 % 5,6 % 1952 94,7 % 1,1 % 4,2 % Mecillinam 249 96,4 % 0,0 % 3,6 % Piperacillin-Tazobactam 248 96,0 % 2,0 % 2,0 % 1952 95,0 % 3,5 % 1,5 % Nitrofuratoin <5% 249 99,6 % 0,0 % 0,4 % Meropenem 249 100,0 % 0,0 % 0,0 % 1952 100,0 % 0,0 % 0,0 % Tigecyclin 2) 89 100,0 % 0,0 % 0,0 % 1952 99,8 % 0,2 % 0,0 % 1) Under validering. Kun testet i NORM-perioden, dvs. første halvår. I denne perioden var 6 ESBL-isolater resistente, og 4 non-esbl var resistente. Det første halvåret var andelen ESBL på 8,6 % (8/93), i andre halvår var andelen 4,6 % (6/131). For ESBL-isolater er det forventet at andel gentamicin-resistente er betydelig høyere ( 70 %) enn for non- ESBL. Den høye gentamicin-resistensen som er anført i tabellen, kan vi for en stor del anta skyldes at vi hadde høyere andel ESBL-isolater i første halvår enn i andre. Inntil videre bør NORM resultatene være retningsgivende. 2) Under validering. 3

Urinveisisolater Speciesfordeling for urinveisisolater ved SSHF i 2016 FIG: ESCHERICHIA COLI KLEBSIELLA PNEUMONIAE ENTEROKOKKER BETA-HEMOL. STREPTOKOKKER GR.B ESBL-PRODUSERENDE E. COLI PROTEUS MIRABILIS ENTEROCOCCUS FAECALIS STAPHYLOCOCCUS AUREUS KLEBSIELLA OXYTOCA KLEBSIELLA SP. PSEUDOMONAS AERUGINOSA STAPHYLOCOCCUS ALBUS - GRUPPEN STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS PROTEUS SP. CITROBACTER KOSERI GJÆRSOPP AEROCOCCUS URINAE ENTEROBACTER SP. ENTEROBACTER CLOACAE - KOMPLEKSET STREPTOCOCCUS AGALACTIAE ENTEROBACTER AEROGENES CITROBACTER SP. CITROBACTER FREUNDII ESBL-PRODUSERENDE KLEBSIELLA PNEUMONIAE MORGANELLA MORGANII PROTEUS VULGARIS KLEBSIELLA VARIICOLA ENTEROCOCCUS FAECIUM Andre 4

TAB: Navn Antall Andel av funn (%) ESCHERICHIA COLI 5093 62,2 ESBL-PRODUSERENDE E. COLI 224 2,7 KLEBSIELLA PNEUMONIAE/VARICOLA/SP. 587 7,2 KLEBSIELLA OXYTOCA 101 1,2 ESBL-PRODUSERENDE KLEBSIELLA PNEUMONIAE 16 0,2 PROTEUS MIRABILIS 202 2,5 PROTEUS SP. 62 0,8 PROTEUS VULGARIS 15 0,2 CITROBACTER SP. 73 0,9 ENTEROBACTER CLOACAE - KOMPLEKSET 96 1,2 MORGANELLA MORGANII 15 0,2 ENTEROCOCCUS FAECIUM 12 0,2 ENTEROKOKKER 471 5,8 ENTEROCOCCUS FAECALIS 171 2,1 STAPHYLOCOCCUS AUREUS 103 1,3 STAPHYLOCOCCUS ALBUS - GRUPPEN 84 1,0 STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS 82 1,0 PSEUDOMONAS AERUGINOSA 90 1,1 AEROCOCCUS URINAE 37 0,5 BETA-HEMOL. STREPTOKOKKER GR.B 445 5,4 STREPTOCOCCUS AGALACTIAE 25 0,3 GJÆRSOPP 40 0,5 Andre 143 1,8 8187 100,00 E.coli dominerer funnstatistikken. 4,2 % (224 av 5298) E. coli i urin er ESBL - mot 5,8 % i blodkultur. 5

Resistensforhold hos urinveisisolater ved SSHF i 2016 E.coli (totalt). Tabellen viser samlet antall ESBL/ikke-ESBL isolater for 1.kvartal 2016 og omfatter mellom ca. 900 og 1300 single bug/drug kombinasjoner. E.coli SSHF 2016, 1. kv. NORM 2015 Antall (N) I R Antall (N) I R Ampicillin 1267 0,0 % 38,7 % 1573 34,1 % Ceftazidim 1261 1,0 % 2,3 % 1573 1,0 % 2,5 % Cefotaxim 1261 0,0 % 4,0 % 1573 0,1 % 3,2 % Cefuroxim 1260 0,0 % 8,6 % 1573 4,4 % Nitrofurantoin 1296 0,2 % 1,0 % 1573 1,0 % Gentamicin 1) 920 0,7 % 4,5 % 1573 0,4 % 3,4 % Mecillinam 1266 0,0 % 6,8 % 1573 5,1 % Meropenem 1261 0,0 % 0,0 % 1573 0,1 % 0,0 % Ciprofloxacin 1) 940 1,8 % 10,4 % 1573 0,3 % 7,3 % Trimetoprim-Sulfa 1258 0,5 % 21,1 % 1573 1,1 % 20,5 % Trimetoprim 1) 932 0,2 % 22,6 % 1573 0,1 % 23,0 % Piperacillintazobactam 1204 1,7 % 2,9 % Amoxicillinclavulanic acid - - - 1573-6,1 % Nalidixinsyre 1295 0,2 % 17,4 % Tobramycin 1258 1,0 % 4,9 % 1) SSHF-tallene omfatter kun polikliniske pasienter (metode: Vitek 2). I NORM-tallene er både inneliggende og polikliniske pasienter inkludert. 6

E.coli ESBL Tabellen viser ESBL-produserende E.coli i urinveisisolater for hele året 2016 ved SSHF, sammenliknet med NORM 2015 for enkelte antibiotika. Vi ser klart at ESBL isolater er assosiert med ko-resistens mot flere andre antibiotikaklasser. Dette forsterker behandlingsproblemene. E.coli SSHF 2016 NORM 2015 Antall (N) I R Antall (N) Antall (I+R) I+R (%) Ampicillin 224 0,0 % 100,0 % 48 Aztreonam 89 30,3 % 66,3 % 48 Ceftazidim 224 20,1 % 63,4 % 48 45 93,8 % Nalidixin (sone) 148 1,4 % 78,4 % 48 Ciprofloxacin 195 7,7 % 56,4 % 48 29 60,4 % Cefotaxim 224 1,3 % 98,2 % 48 48 100,0 % Cefuroxim 224 0,0 % 98,7 % 48 Nitrofurantoin 150 0,0 % 0,7 % 48 2 4,2 % Gentamicin 90 3,3 % 34,4 % 48 16 33,3 % Mecillinam 1) 224 0,0 % 12,1 % 48 1 2,1 % Meropenem 224 0,0 % 0,0 % 48 0 Tobramycin 224 5,4 % 36,2 % 48 Trim-Sulfa 224 0,9 % 71,0 % 48 32 66,7 % Trimetoprim 177 1,7 % 71,2 % 48 Piperacillintazobactam 219 9,6 % 7,3 % 48 ESBL-E.coli 224 (4,2 %) 3) 48 (3,1 %) 2) 1) 11 Vitek 2 (8 pasienter), 16 sonediff (15 pas.). Fire pasienter med mecillinam-resistens er testet flere ganger, noe som gir før høy andel resistens. Tre av disse er testet med begge metoder med samme resultat. Seks andre pasienter er testet med begge metoder, hvor vi ser diskrepans. Metodeproblem kan ikke utelukkes. 2) n=31 fra allmennpraksis, n=12 fra sykehusinnlagte, n=3 fra sykehjemspasienter og n=2 annet. 3) Noen pasienter er talt to ganger (p.g.a. svakhet i UNIK-funksjonen i statikkprogrammet i MICLIS). 7

Klebsiella spp Klebsiella spp. i urinveisisolater ved SSHF hele 2016. Klebsiella spp. SSHF 2016 NORM 2015 Antall (N) I R Antall (N) I R Ceftazidim 777 1,0 % 2,8 % 995 2,3 % 3,6 % Cefotaxim 777 0,4 % 3,5 % 995 0,4 % 3,3 % Cefuroxim 777 0,0 % 6,6 % 995-8,4 % Gentamicin 54 1) 1,9 % 1,9 % 995 0,5 % 2,3 % Mecillinam 793 0,0 % 6,4 % 995-11,0 % Meropenem 777 0,1 % 0,0 % 995 0,0 % 0,0 % Ciprofloxacin 63 2) 3,2 % 14,3 % 995 2,2 % 3,5 % Trimetoprim-Sulfa 778 1,8 % 13,4 % 995 1,7 % 13,5 % Trimetoprim 76 3) 0,0 % 21,1 % 995 1,7 % 18,4 % Piperacillin-tazobactam 768 6,6 % 2,5 % 995 6,3 % 4,0 % Amoxicillin-clavulanic acid 995-6,4 % Tobramycin 776 0,4 % 3,6 % 1) Gentamicin undersøkt bare NORM, 2) Isolater som med i NORM-innsamlingen. Den høye andelen I (n=2) og R(n=9) kan tilskrives at det (tilfeldigvis) var «mange» ESBL isolater i denne stammepopulasjonen (n=63). 3) Trimetoprim undersøkt bare i NORM. Merk: Klebsiella pneumoniae er iboende resistente for ampicillin. Vi har ikke differensiert mellom K.oxytoca og K.non-oxytoca. 8

Enterobacter spp/citrobacter spp Urinveisisolater av Enterobacter spp. overvåkes sjeldent i NORM men var en del av overvåkningen i 2016. Enterobacter/Citrobacter SSHF 2016 NORM 2016 Antall (N) I R Antall (N) I R Ampicillin 1) - - 158 - - Ceftazidim 151 2,0 % 7,9 % 158 3,2 % 12,7 % Cefotaxim 151 1,3 % 7,9 % 158 1,3 % 12,7 % Cefuroxim 151 15,2 % 158 - - Gentamicin 158 0 1,9 % Mecillinam 153 3,9 % 158 - - Meropenem 158 0 0 Nalidixinsyre 153 5,9 % 158 Ciprofloxacin 158 1,9 % 2,5 % Tobramycin 151 0,7 % 158 - - Trimetoprim-sulfa 151 6,0 % 158 0,6 % 8,2 % Piperacillin-tazobactam 149 5,4 % 5,4 % 158 4,4 % 8,2 % 1) Enterobacter cloacae og Citrobacter freundeii er bakteriespecies som er iboende resistente for ampicillin og amoxicillin/klavulanat. 9

Sårisolater Speciesfordeling for sårprøver ved SSHF i 2016 FIG: TAB: speciesfordeling i sår ß- streptokokker; gra (149), grc+c (129) og grb (116). MRSA prevalens: 32 personer (fordelt på 34 prøver)/(1945+32)*100 % = 1,6 %. 10

Resistensforhold hos gule stafylokokker i sårprøver ved SSHF i 2016 Gule stafylokokker (totalt) Tabellen viser resistensforhold for det samlede antall methicillinfølsomme (MSSA) og resistente (MRSA) gule stafylokokker for 1.kvartal 2016 ved SSHF i overfladiske og dype sårprøver. MRSA prevalens gjelder hele året (n=1977). S.aureus SSHF 2016, 1. kv. NORM 2015 Antall (N) I (%) R (%) Antall (N) I (%) R (%) Klindamycin 1) 427 0,2 %? 2) 1125 0,4 % 2,2 % Erytromycin 419 0,0 % 7,9 % 1125 0,4 % 4,6 % Fusidin 419-7,9 % 1125-6,8 % Linezolid 338-0,0 % 1125-0,0 % Trimetoprim-sulfa 419 1,2 % 2,1 % 1125 0,2 % 0,0 % Ciprofloxacin 333 0,0 % 1,2 % 1125-1,5 % Gentamicin 333-0,6 % 1125-0,2 % Rifampicin 338 0,3 % 0,3 % 1125 0,3 % 0,1 % Tetracyklin 333 0,6 % 6,0 % 1125 0,2 % 4,5 % Tigecyklin 32 1125 0,0 % 0,0 % Tobramycin 418 1,7 % 1125 BETALAKTAMASE 1125-76,2 % MRSA (meca) 1977 1,6 % 1125-1,2 % 1) Omfatter konstituitiv og induserbar klindamycinresistens der induserbar klindamycinresistens innebærer at klindamycin kun kan anvendes ved korttidsbehandling av mindre alvorlige hud- og bløtdelsinfeksjoner. 2) Rapporteringsteknisk vanskelig å ta ut data. 11

MRSA Tabellen over speciesfordeling (se denne) viser at MRSA ble påvist i 34 overfladiske og dype sårprøver ved SSHF i hele 2016 (fordelt på 32 personer). Dette gir en prevalens av MRSA i denne typen kliniske prøver (infeksjon i sår) på om lag 1,6 % ved SSHF, mens NORM data fra sårprøver 2015 (n=1125) og 2016 (n=1090) viste en prevalens på hhv. 1,2 % og 1,6 %. Tallgrunnlaget ved SSHF er beskjedent, og nasjonale tall må være retningsgivende: MRSA 2015 St.Olav Ref lab MRSA Antall (N) I R MRSA 2202 - - Clindamycin 1) 2202 1,8 % 20,3 % Erytromycin 2202 0,2 % 29,3 % Fusidin 2202-12,3 % Linezolid 2202-0,0 % Trimetoprim-Sulfa 2202 3,6 % 1,6 % Gentamicin 2202-10,3 % Rifampicin 2202 0,7 % 0,6 % Tetracyklin 2202 0,2 % 24,6% Norfloxacin 2202-21,3 % Mupirocin 2202 18,7 % 0,9 % 1) Omfatter konstituitiv og induserbar klindamycinresistens der induserbar klindamycinresistens innebarer at klindamycin kun kan anvendes ved korttidsbehandling av mindre alvorlige hud- og bløtdelsinfeksjoner. 12

Luftveisisolater Lokale resistensforhold fra luftveier (pneumokokker og H.influenzae) er ikke utarbeidet for 2016. Clostridium difficile Meldingspliktig til MSIS, gruppe C. Kriterier for melding for laboratorier er laboratoriepåvist toksinproduserende Clostridium difficile hos pasient hvor dette ikke er påvist og meldt de siste 8 uker. Av datatekniske årsaker klarer vi dessverre ikke å gi gode og presise nok tall for forekomsten av Clostridium difficile for SSHF i 2016 (gjelder både produksjon- og pasientfunnstatistikk). Hovedkonklusjon i resistensrapport SSHF 2016 Resistensrapporten identifiserer ikke resistensforhold som gir ikke særskilt grunnlag for å avvike «Nasjonale faglige retningslinjer for bruk av antibiotika i sykehus» (https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus, accessed 17/11/2017). For mer informasjon og bakgrunnsstoff, se vedlagte pdf-fil. 13