Legenes utfordringer i dagens praksis og vurderingene av krav til førerkort

Legenes utfordringer i dagens praksis og vurderingene av krav til førerkort Anne Brækhus, nevrolog Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling Nevrologisk avdeling. OUS, Ullevål Aldring og Helse Helsedirektoratet

Indeks (35-49 år = 100) 1000 Mannlige personbilførere innblandet i personskadeulykker 1991-98, etter aldersgruppe. Indeks (35-49 år = 100). 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 18-20 år 21-24 år 25-34 år 35-49 år 50-64 år 65-69 år 70-74 år 75 år +

Sykdommer (hos eldre) som kan medføre reduserte kjøreferdigheter Synssykdommer (grønn/grå stær, maculadegenerasjon) Diabetes (sukkersyke) Sykdommer som rammer bevegelsesapparatet Parkinsons sykdom Hjerneslag Demenssykdommer; særstilling? Snikende utvikling Manglende innsikt

Lov om helsepersonell, 34 Opplysninger i forbindelse med førerkort Lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet *. * til myndighetene som har utstedt førerkortet eller til politiet Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlig myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift.

Fra Helsedirektoratets veileder 3.3 Sinnslidelser. Psykisk utviklingshemming. Demens Forskriftens krav (alle førerkortklasser): Det må ikke være alvorlig psykisk lidelse, vesentlig mental retardasjon eller personlighetssavvik som medfører nedsatt dømmekraft, impulskontroll eller atferdsforstyrrelser som kan være farlig i trafikken

Kognitiv svikt, demens og førerkort

Hva er kognitiv svikt? Svekkelse av høyere hjernefunksjoner som: hukommelse språk orienteringsevne rom-retningssans generell intellektuell funksjon abstraksjonsevne logisk tankegang

Hva er demenssykdom? Demens er samlebetegnelse for en (stor) gruppe sykdommer som først og fremst er kjennetegnet ved svekkelse av høyere hjernefunksjoner (kognitiv svikt) i forhold til tidligere nivå, altså en ervervet svikt. Mange årsaker til demenssykdom (70?). Den aller hyppigste er demens av Alzheimers type Forekommer hyppigst hos eldre mennesker. 97% av pasientene med demenssykdom er over 65 år Syk og frisk hjerne

Fra normal aldring til demens Normal aldring/normal kognitiv funksjon Mild kognitiv svikt (MCI) Demens

Utvikling av demenssykdom Demens MCI Frisk 1-20 år

Forekomst av demenssykdommer 11 000 personer får demenssykdom hvert år

Utredning ved mistanke om demenssykdom Det finnes ingen blodprøver eller andre tester som kan påvise demenssykdom Diagnosen stilles på bakgrunn av diagnostiske kriterier

1) Svekket hukommelse Demens-kriterier, ICD-10 2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner, den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner 3) Klar bevissthet 4) Endringer i emosjoner, atferd, eller i sosial funksjon 5) Varighet minst 6 måneder Mange av pasientene med demens har manglende innsikt i sin svikt, og man må derfor få opplysninger fra pårørende, spesielt for punkt 2

Utredning ved mistanke om demens Samtale med pasient og pårørende Fysisk undersøkelse av pasienten CT/MR-undersøkelse av hodet Blodprøver Testing av kognitiv funksjon ( korttester : MMS, Klokketest, Trail Making test A og B)

Utredning Snikende utvikling Vanskelig å oppdage Mange blir ikke utredet. 50% får ikke diagnose?

Kognitive tester MMS: Orientering Tegne/skrive Huske Regne Benevning Maks skåre: 30 poeng Klokketest: Trail A: Trail B:

Symptomer ved demens Rom-retningsproblemer Nedsatt oppmerksomhetsfunksjon Viktig(st) ift sikker kjøring Redusert intellektuell funksjon (eks. dømmekraft, planlegging, logisk tenking) Hukommelsesreduksjon Redusert sykdomsinnsikt

Problemer personer med demens kan ha i trafikken Kjører saktere for å kompensere for usikkerhet Kjører seg vill i kjente omgivelser Klarer ikke å følge skilting Kjører feil vei i rundkjøringer Velger feil kjørefelt Klarer ikke å skifte felt Kjører på rødt lys Problemer i kryss

Mini-mental status test (MMS) Verdens mest brukte kort-test for påvisning av mental svikt Tidsbruk: 5-10 min Ikke brukbar hos pasienter med afasi, problematisk hos pas med redusert syn og hørsel NB, utdannelse, og alder påvirker! Orientering for tid og sted Korttidshukommelse Ost-sykkel-bok Språk (benevning) 3-trinns kommando Kopiere Stave baklengs/subtraksjon Lese og gjennomføre Lukk øynene Skrive setning Gjenta setning Aldri annet enn om og men

Demens og bilkjøring- MMS kriterier fra Helsedirektoratet MMS: 26-30 Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler i mot MMS: 20-25 Ofte uforenlig med kjøring Videre utredning? Praktisk prøve? MMS: < 20 Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det. NB, afasi, utdannelse, og alder påvirker!

Trail making test A

Sekunder Trail making test A og resultat av praktisk kjørevurdering 250 200 150 100 ikke bestått bestått 50 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 Individer

Trail Making test B Avhengig av utdannelse. Viktig å kunne alfabetet!

Sekunder Trail making test B og resultat av praktisk kjørevurdering 600 500 400 300 200 100 bestått ikke bestått 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Individer

Utfordringer for legene ved demens og førerkort Tabubelagte symptomer Snikende utvikling; ikke alltid lett å oppdage Pasientene har ofte manglende innsikt i sin sykdom Pårørende ønsker sjåfør Ingen blodprøve eller annen objektiv us som kan bekrefte demenssykdom Demensdiagnose er i seg selv ofte ikke tilstrekkelig grunn til å inndra førerkortet Uvisst når i utviklingen det er kjøring blir usikkert, ingen absolutt grense for når kjøring er uforsvarlig

Utfordringer for legene ved demens og førerkort (2) Ingen gode verktøy i vurderingen Ikke standardisert vurdering medfører mye skjønn i vurderingen Uenighet blant fagpersoner Lite kunnskap om problemstillingen hos mange leger Belastning på lege-pasient- forhold ( advokat-dommer ) Mange (leger) vegrer seg for å ta opp spørsmålet om kjøreferdigheter Lite tilbud i spesialisthelsetjenesten

Legers synspunkter på oppgaver og ansvar de har i forbindelse med utfylling av helseattest for eldre bilførere med sviktende mental funksjon Brækhus,A, Engedal K, Mental impairment and driving licences for elderly people a survey among Norwegian general practitioners, Scan J Prim Health Care 1996 Vanskelig rolle av typen dommer/forsvarer Hver gang jeg har frarådet en eldre mann å kjøre bil, har jeg blitt uvenner med pasienten, og/eller han oppsøker andre leger. Det å frata en mann sertifikatet, er nesten som å frata ham livet. Svært vanskelig i konkrete tilfeller. Stikkord er press fra pasient, lojalitet mot eldre pasient. Tas førerkortet er det ikke mer å leve for etc. Det er en vanskelig (=utakknemlig) oppgave, man kjenner folk Uholdbart at egen leges vurdering oppheves av tilfeldig lege på annet legesenter!

Antall pasienter (prosent) som oppleves som vanskelige eller svært vanskelige å vurdere Brækhus, A, Wyller TB, Engedal K, Legers syn på helsevurdering for førerkort. Tidsskriftet 2010

Utfordringer Regelverket er ofte dårlig kjent blant leger. Det er i mange tilfeller for generelt, spesialister er ofte uenige om hvordan det skal tolkes. Mangel på forskningsbasert kunnskap. Mangel på validerte undersøkelsesmetoder. Vurdering av helsekrav er en tidkrevende arbeidsoppgave, og for pasienten kan det å miste førerkortet få dramatiske konsekvenser både av økonomisk og psykososial art. Å ta en avgjørelse og deretter informere pasienten er derfor i mange tilfeller ikke gjort i en håndvending. Til tross for at legen i denne situasjonen primært er samfunnets sakkyndige, havner han ofte i en lojalitetskonflikt i sin dobbeltrolle som pasientens «advokat» og «dommer» Ulik oppfatning i de forskjellige fylkesmennenes helseavdelinger. Avhengig av legens skjønn og kunnskaper, dvs ulik vurdering

Screening Systematisk testing av friske mennesker Personer med dårlig skolegang klarer seg dårlig (Falsk positive) Personer med enkelte demenssykdommer kan skåre høyt til tross for symptomer som ikke er forenlig med bilkjøring (falsk negative)

Gamle > 85/90 år kan være vanskelig å skille mellom normale aldersforandringer og symptomer på kognitiv reduksjon/demenssykdom Øvre aldersgrense for bilkjøring?? 88 år Psykomotorisk langsom, men hadde vært den beste til å kjøre på Bilfører 65+ kurset

Konklusjon Mange tilstander kan påvirke evnen til å kjøre bil på en sikker måte Demens forkommer hyppig og kan være vanskelig å oppdage ila en kort legekonsultasjon, Vurdering av helsemessig skikkethet for kjøring er vanskelig for leger: advokat/dommer-rolle Men, antakelig mulig med noe høyere mistenksomhet hos allmennlege i forhold til å oppdage demenssymptomr

Kjøretest - er det sannheten? Lincoln et al, The assessment of fitness to drive in people with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2006 Alle kontroller (68,5 år) ble bedømt som sikre bilførere, mens 10 av 27 pasienter med demens strøk Søderstrøm ST. Prediction of driving ability after stroke and the effect of behind the wheel training. Scand J Psycholol 2006 50% av kontrollpersonene strøk (gj,snitt 54 år, friske, rekruttert via avis) og 50% av pasientene strøk på den praktiske kjørevurderingen Ulleberg P, Sagberg F, TØI-rapport 2003. Alder 61-69 år, standardisert kjørerute på 45 min. Frivillig deltakelse av friske forsøkspersoner Fire tester (kogn + syn) predikerte korrekt 64% av deltakerne 48% av bilførerne ble bedømt til å ha ikke-akseptable kjøreferdigheter. Falsk positive ( strøk på de kognitive testene, klarte praktisk kjørevurdering) kjørte i gjennomsnitt betydelig mer enn de andre (15 000 km per år kontra 10 000 per år)

The relationship between neuropsychological functioning and driving ability in dementia: A meta-analysis Reger et al. Neuropsychology, 2004 2004;18:85-93 Alle studier (p < 0,5) Generell kognisjon Oppmerksomhet og konsentrasjon Visuospatielle ferdigheter Hukommelse Eksekutive funksjoner Språk Kontroller ekskludert (p< 0,5) Oppmerksomhet og konsentrasjon Visuospatielle ferdigheter

Hva kan predikere ferdigheter i trafikken? Ingen enkelttest eller kombinasjon av tester kan predikerer hvem som vil kjøre sikkert i trafikken! Det er ikke alltid overensstemmelse mellom nevropsykologiske undersøkelser og en kjøretest.

Utfordringer Terry Prachett: Alzheimer (PCA) Jeg og mine leger hadde forventet raskere progresjon, Nå er det mer gammelmanns - symptomer som plager meg Ola Nordmann, f 29 Kognitive symptomer (redusert hukommelse) fra 1993, mistet Førerkortet i 1999 10 år senere, ny kontroll på Hukommelsesklinikken, bærer fremdeles nag

Color Trails A

Spørsmål til pårørende Har det skjedd en endring i kjøreatferd? Har pasienten kjørt seg vill? Har pasienten vært involvert i ulykker? Har pasienten forårsaket/bidratt til (nesten) ulykker? Er pårørende redde for å sitte på i bilen? Blir pasienten forvirret i komplekse situasjoner? Trenger pasienten hjelp av ko-pilot? Er pasienten oppmerksom på hvordan kjøringen affiserer andre?

Viktig! Det eksisterer ingen absolutt grense om hva som er for usikker bilkjøring når det gjelder personer med kognitiv reduksjon Hva er akseptabelt? Hvem bestemmer det? Ingen enkelttest eller kombinasjon av tester kan predikere hvem som vil kjøre sikkert i trafikken Mange avdelinger/enheter har egne opplegg for vurdering av pasienter med kognitiv svikt mtp bilkjøring, men få (ingen?) av disse er validert. primærmedisinsk uke

Konklusjon

Demens og bilkjøring På ett eller annet tidspunkt i utviklingen av demenssykdom reduseres evnen til å kjøre bil Problemer:

Tester ved utredning MMS Klokketest Trail A Trail B CDR

Syk og frisk hjerne

Utvikling av demenssykdom

Disposisjon Generelt: Ulykkesrisiko Sykdommer hos eldre som kan påvirke kjøreferdigheter Demens: symptomer, forekomst og utredning Sykehistorier Legenes utfordringer

Vurdering av personer med demenssykdom mht. førerkort Medikamenter Pårørende Nevropsykolog Legeundersøkelse, Primær/spesialist VURDERING AV PASIENTEN Testing av kognitiv funksjon Samtale og somatisk us. (Simulator) Praktisk kjørevurdering

Practice parameter update: Evaluation and managment of driving risk in dementia Report of the Quality Standards Subcomittee of the American Academy og Neurology Iverson DJ, et al. Neurology 2010; 74: 1316-24 Systematisk litteraturgjennomgang

Practice parameter. CDR (KDV) er brukbar for å identifisere pasienter som er i faresonen for usikker kjøring (Level A evidence) Pårørendes vurdering mht marginal/usikker kjøring er sannsynligvis nyttig i å påvise usikre bilførere (Level B) Anamnese på ulykker/bøter ((Level C) Redusert kjøredistanse (Level C) MMSE skåre < 24 er sannsynligvis nyttig for å påvise personer som er usikre bilførere (Level c) Aggressiv/impulsiv kjørestil (Level C) Det er manglende data til å støtte eller avvise nytten av nevropsykologisk testing i vurderingen

A.R.A -50

Demens og bilkjøring Er det et stort problem? NEI: antakelig ikke sett i et ulykkesperspektiv JA: ved vurdering i enkelttilfeller, for helsepersonell og pårørende

Frisk Syk Frisk Syk