PMU 21-10-2014 Søvnapne og respirasjonsrelaterte søvnforstyrrelser hos barn Overlege Hanne Berdal ØNH Lovisenberg Diakonale Sykehus.Oslo side 1
SRBD. SØVNRELATERTE RESPIRASJONSFORSTYRRELSER HOS BARN 1 Primær søvn apne hos den nyfødte/infancy Periodisk respirasjon (benign tilstand hos den premature, eller nyfødte) 2 PS ; godartet snorking uten O2 fall eller arousal UARS : Upper airways resistance syndrome ( økte inspirasjonstrykk, ikke apne/hypopne ) OSA; Obstruktiv søvnapne, AHI>1 er patologisk 3a Congenital Central Alveolær Hypoventilasjons Syndrom. Ondines syndrom 3b. Søvn relatert hypoventilasjon Lungesykdom, hjertesykdom, lav luftveisobstruksjon, neuromuskulær sykdom Sykdom i brystkassen, adipositas side 2
Respirasjonsbevegelse hos fosteret Rytmisk respirasjonsbevegelse kan iakttas tidlig, Allerede fra 38 dag, og skyldes rytmisk aktivering av respirasjonsneuroner i hjernestammen Fra uke 10-12 kan ses både bevegelser i diafragma og thorax 28-30 uke: øyebevegelse,kroppsbevegelse, ureglmessig respirasjonsaktivitet. REM/activ sleep Fra 36 uke Non REM/Quiet sleep som øker gradvis inntil 3 mnd post.partum Dette sier noe om at respirasjon og søvn allerede på et meget tidlig tidspunkt er relatert til hverandre. side 3
OSA hos barn Skyldes repeterende kollaps av de øvre luftveier under søvn!fragmentert søvn og intermitterende hypoksi Økende og vanlig helseproblem. Prevalens 1-5%. Aldersgruppe 2-8 år Spesielt i kombinasjon med overvekt og fedme Assosiert til økt sykelighet og økt forbruk av helsetjenester " Adferd og kognitive forstyrrelser " Veksthemning " kardiovaskulær påvirkning og tidlig utvikling av metabolsk syndrom God effekt av behandling Viktig å være oppmerksom på symptomer Tidlig diagnose og tiltak side 4
Søvnapne og sykelighet hos barnet o o o o o o Forsinket psykomotorisk utvikling ( søvnforstyrrelse) Langsom vektøkning (HGH, økt respirasjonsarbeide natt) Enuresis ( ADH,økt BT natt) Økt forkomst av parasomnier som, sleep terrors, nattevandring ( ustabil søvn) Økt forkomst av nattlig epilepsi hos predisponerte barn Comorbide søvnforstyrrelser, som PLM og døgnrytmeforstyrrelser PLM; periodiske benbevegelser under søvn, Ligner RLS 5
Søvnapne og sykelighet hos barn o Kronisk søvnforstyrrelse " Kognitiv funksjonsnedsettelse " Konsentrasjonsproblemer/ hukommelse " Forsinket læring og mestring " Adferdsendring ( ADHD lignenede symptomer, irritabilitet, økt tretthet/slitenhet på dagtid, stemningsendring ) REM-søvn; viktig for læringsprosesser Dyp søvn; eliminerer søvnbehovet 6
Søvnapne og sykelighet hos barn o Søvnfragmentering medfører intermitterende hypoksi og igangsetter på alle nivå et inflammatorisk respons, og oksidative stressreaksjoner o!betydning for utvikling CVD, metabolske forstyrrelser som D.M 2 o! høye intrathorakale inspirasjonstrykk, kan over tid påvirke hjertet og lungekredsløpet og føre til h.ventrikkel hypertrofi, pulmonal hypertensjon og cor pulmonale 7
Kliniske symptomer barn OSA Nattsymptomer Urolig søvn, snorking eller tung,hørbar respirasjon Pustepauser, Paradoks respirasjonsbevegelse Inndragninger intercostalt, jugulum Munnrespirasjon Ekstenderet hodeleie Eneuresis Nattesvette Dagsymptomer Munnpusting Tett nese ØLI Dårlig appetitt Langsom vektøkning Morgenhodepine EDS Adferdsendringer Irritabilitet Hyperaktivitet Læringsproblemer side 8
SØVNREGISTRERINGER AV BARN VED LOVISENBERG DIAKONALE SYKEHUS Primær utredning Kontroller Totalt 2006 20 10 30 2007 53 40 93 2008 92 38 130 2009 89 66 155 2010 135 64 199 2011 171 82 253 2012 164 81 245 2013 177 109 286 2014 221 side 9
2006-2014 TOTALT CA. 1500 BARN TIL PSG DIAGNOSER 20 Adenotonsillehypertrofi og klinisk mistanke om søvnape 39 Adipositas 419 Syndromer ( Down, Apert, Pierre Robin, Prader Willi, 30 Spaltebarn 28 Malasi/ stridor/ recurrens parese Akondroplasi, Arnold Chiari, Beckwith-Wiedemann, Treacher Collins, Di Georges, Crouzon, Charge m.m) 77 ADHD/ epilepsi/ forsinket psykomotorisk utvikling 53 Hypersomni/døgnrytmeforstyrrelser/insomni/annet 22 Astma 14 Hjerte/lungesykdom alvorlig 26 Premature 10
Måling av søvn.- PSG (Polysomnografi) EEG EOG EKG EMG Sa02,PCO2 Flow Respirasjonsbevegelse ->Belter på bryst og buk Video PSG på dagtid 11
APNÉ HOS BARN Reduksjon i flow med 90% eller mer Varighet minimum to respirasjonssykluser AASM Scoring Manual 2012 12
OBSTRUKTIV SØVNAPNE HOS BARN Karakteristisk er intermitterende eller partiell obstruksjon/kollaps av de øvre luftveier som inntreffer under søvn og som endrer normalt ventilasjon og søvnmønster. # Sykliske episoder med obstruktive apneer/hyponeer # UARS med hypoksi/hyperkapni eller snorking og økende neg.inspirasjonstrykk og arousals $ Varierende grad av søvnfragmentering. Små barn har ofte bevaret søvnarkitektur og vesentlig obstruksjon under REM-søv $ Selv kortvarige obstruksjoner kan gi betydelig oksygendesaturasjon side 13
Klassifikasjon og alvorlighetsgrad av SRBD Fra snorking til OSAS AHI SP02 Nadir PCO2 kpa PEAK PCO2>6,6 % TST AROUSELS PS < / = 1 >92 < 7 <10 % EEG<11 UARS < / =1 >92 < 7 <10 % RERA >1 EEG >11 OSAS MILD OSAS MODERAT OSAS ALVORLI G 1-4 86-91 > 7 10-24 % EEG >11 5-10 76-85 > 7,9 25-49 % EEG >11 10 og over < / = 75 > 8,6 > 50 % EEG >11 side 14
Mekanismer som kan bidra til kollaps i de øvre luftveier under søvn Adenotonsillehypetrofi Nese/septum skjevheter Nespolypose Allergisk rhinitt Hormonelle forandringer,graviditet Fedme Anatomiske avvik Malokklusjon Kraniofaciale deformiteter, Syndromtilstander Neuromuskulære sykdommer og hypotone tilstander side 15
Risikofaktorer for OSA hos barn" # Adenotonsillehypertrofi # Kan ha betydning for hyperplasi av lymfevevet i svelget % Allergisk rhinitt % Astma % Passiv røkning % Tidlig virale infeksjoner f.eks respiratorisk syncytial virus % Bakterielle infeksjoner- -!inflammasjon, leukotriener og aktivering av T-celle lymfocytter Adenotonsillehyperplasi viktigste årsak til barne OSA side 16
Snorking er et vanlig symptom Indikerer økt motstand i de øvre luftveier # 27 % av alle barn snorker nå og da # 7-2 % har regelmessig høy snorking > 3 netter pr.uke EDS hos snorkende barn " 40-50 % angir økt søvnighet på dagtid " 13-20 % EDS ved objektiv måling (MSLT) PS i ung alder-! svake skoleresultater. (Gozal.Pope) PS!Økning av BT,Spesielt BT diastole natt.(li & co) risikofaktorer side 17
OSA hos barn<1 år (infants) Små barn er anatomisk og fysiologisk predisponerte for obstruksjon av de øvre luftveier " Høyt plassert larynks " Myk og ettergivelig brystkasse " Ustabil respirasjonskontroll " Laryngeal chemorefleks " REM, predominant søvnfase (atoni) Ved anatomiske avvik,infeksjoner, refluks o.a. Kan derfor OSA lett utvikles risikofaktorer side 18
Betydelig økt forekomst av søvnapne ved kraniofaciale syndromer ( TC,Apert,Pierre Robin,) hypotone tilstander ( Down syndrom,prader Willi syndrom) fedme Treacher Collins & søvnapne, Akre,Øverland Down syndrom & søvnapne ; Austeng, Akre Øverland Overlappsyndromer ( pga lungesykdom eller hypoventilasjon f.eks ved FEDME. eller hjertesykdom, hvor det kan utvikles et blandet bilde med sentrale og obstruktive apnetilstander.)! Central søvnapne (f.eks ved Chiari eller skjelletdysplasier hvor foramen magnum er for liten og komprimerer M.O og påvirker respirasjonsenteret)! risikofaktorer side 19
Risikofaktorer.- oppsummering Adenotonsillehyperplasi Kraftig og regelmessig snorking Barn < 1 år Sykdomstilstander med kraniofaciale deformiteter, hypotoni eller intracerebral patologi Lungesykdom Sykdom i skjelett og thorax Fedme risikofaktorer, side 20
Down syndrom.2år. OSAS alvorlig grad PSG 7/9-12. AHI 47.OA21. HA 24. SA 0.5 AM 24 ODI 57. SaO2! 76%, side 21
Søvnapne, astma og adipositas 6 år tvilling,gutt PSG; AHI 97, ODI 80, Sa02 95 ->84% side 22
Alvorlig OSA. Fedme, astma, eneuresis, hyperaktiv og søvnig $ Etter PSG i jan.2010 igangsatt CPAP behandling. God compliance, 9 t/natt. Klinisk merkbar pos, effekt etter kort tid.økt våkenhet.fungerer bedre på skolen. Polygrafi med CPAP feb. 2010. AHI 30 ODI 24. Mye centralt Kompleks søvnapne? Hypoventilasjon? $ Skifter til BiPAP auto SV advanced. Med trykkstøtte.ahi 3.5 $ Okt.2010. Ad+Tons + liten ganeplastikk $ Feb.2011 ny PSG AHI 22. ODI 25. Sa02 92.6 -> 87% $ BiPAP opprettholdes. $ Vekten øker. Jan 2013 66kg. Juli 2013 70 kg des.2013 75kg (BMI 34) side 23
Behandling av OSA hos barn Adenotonsillektomi / adenotomi ( ofte første behandlingalternativ) Behandle allergisk rhinitt og eller astma Concotomi (redusere nesemuslingene) CPAP/BiPAP ( Pustestøtte) Kjeveortopediske tiltak, ekspansjon av maksillen Trakeotomi side 24
Adenotonsillektomi ved OSA # Adenotomi alene hos små barn (1-2år?) # Tonsillektomi/tonsillotomi. Ulempe gjenvekst (4-16%) # Rest OSAS etter kirurgi 27% % Risiko; fedme,astma,down syndrom,refluks, CP,Høy AHI % Oppfølging med PSG og vurdering av andre behandlingstiltak CPAP/BiPAP behandling Nasale steroider, antileukotrienterapi? (Montelukas) Vektreduksjon ved fedme Kjeveortopediske tiltak ved malokklusjon side 25
Postoperative komplikasjoner ved OSA # Økt risiko barn < 3år # Barn med komorbiditeter % Fedme,hypotone tilstander,kraniofaciale avvik osv # Ødem + sekresjon/blødning! kollaps->respirasjonssvikt og lungeødem! # obs; analgetika og ventilatorisk drive # Postoperativ overvåkning 24 t. P.O # CPAP tilgjengelig side 26
Barn og CPAP behandling ØNH/LDS Verifisert indikasjon Poliklinisk konsultasjon søvnsykepleier Prøvesituasjon med maske og kanskje luft. Lånemaskin med fukter + nesemaske. Starttrykk 4-6 cm H20.Auto CPAP Eget utstyr bestilles BHM + reservemaske Tlf.kantakt etter 2 dager. Sykep.ringer Ktr. 1 mnd. Hvordan går det. Nedlasting. Ktr. 3 mnd. + kontakt ved behov Deretter individuell oppfølging 1-2 ganger pr.år Obs maskeproblemer og andre bivirkninger Varighet av CPAP behandlingen individuell. side 27
CPAP tilpasning Første bud God tid Tillit/trygge omgivelser God informasjon til foreldre og barn Lek Hyppige kontroller hos samme sykepleier/lege den første tiden. Masken må passe. Spesiallaget maske kan være en god ide. OBS. Bivirkninger.gnagsår, press på maxillen Foreldre pleiepengeattest Regelmessig kontroll event med PSG/Toscamåling. Kompliserte tilfeller og små barn bør behandles på barneavdeling Pilotmetoden, side 28
Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer Hjemmeside SOVno.no Gode oversikter over Søvn og søvnsykdommer Behandlingstilbud Tidsskriftet SØVN Brosjyrer om søvn Bøker om søvn Spørreskjema Faglitteratur Forskning Kurs og kongresser Publikasjoner Disputaser og linker 29
Referanser Pediatric SLEEP. Diagnosis and Management of Sleep Problems JODI A.MINDELL. JUDITH A. OWENS Obstructive sleep apnea in children, a critical update HUI-LENG TAN. DAVID GOZAL.LEILA K.GOZAL (Chicago) Nature and Science of Sleep 2013 Principles & Practice of Pediatric Sleep Medicine. SHELDON-FERBER-KRYGER-GOZAL The International Classifications of Sleep Disorders. AASM side 30
Ekstrabilder om søvn!, side 31
Søvnforstyrrelser hos barn Obstruktiv søvnapne (OSA)og andre sleep related breathing disorders (SRBD) Insomni ( ofte adferdsbetinget/grensesetting osv)(oppvåkninger veldig vanlig fra 6 mnd-3 år) Parasomni; Assosiert til NREM eller REM. Nattevandring og natteskrekk (NREM) Mareritt,hypnagoge hallusinasjoner, søvnparalyse inntreffer under REM Forsinket søvnfase. Døgnrytmeforstyrrelse.Typisk debut hos barnet i pubertet, som forsatt trenger mye søvn, men som begynner å legge seg sent(pc,tv mobilaktivitet om natten) Restless legs syndrome RLS/periodic limbic movement disorder PLMD. PLMI>5 + klinisk EDS,tretthet o.l. PLM forekommer isolert, og ved OSA,narkolepsi, medikamentbetinget prevalens 8-12%, økt hos ADHD barn (25%?) PSG nødvendig for diagnose side 32
Søvnforstyrrelser hos barn fortsatt Søvnmangel/søvndeprivasjon ofte knyttet opp til dårlige vaner og hos den unge som ikke har tid til å sove ( symptom; EDS,konsentrasjonsproblemer osv) Primære Hypersomnier. Narkolepsi. 0,7-0,9 pr.100 000 i Europa Kronisk, livslang nevrologisk søvnsykdom Katapleksi med eller uten, hypnagoge hallusinasjoner, søvnparalyse, søvnanfald.rem søvn assossierte sympt. Diagnose Klinikk.PSG.MSLT. HLADQB 602. Hypocretin i CNS Klein Levin syndrom (svært sjelden)kan sove i ukesvis Ideopatisk Hypersomni. IH med lang sovetid/ih uten lang sovetid MSLT:multiple sleep latency test. Hypersomni innsovningstid< 8 min. side 33
Kraniofacial utvikling # Nyfødt har 40 % av ansiktet til en voksen (målt i høyden) # 3 år 65% # Betydning for vekst er dels genetisk, funksjonelt og respiratorisk betinget # Som nyfødt er hodeskallen best utviklet, deretter maxillen, men senest er mandibelen # 70% av nyfødte er spontane nesepustere Obstruksjon i nesen -> oppvåkninger,o2 fall, lyder og risiko for OSA # Vanskeliggjør amming. side 34
Luftveisanomalier # Choanal atresi; komplett/inkomplett # Ses ved syndromale tilstander som CHARGE,Crouzon, Treacher Collins syndrom # Ganespalte foreligger hos 70%, som del av et syndrom # Kirugisk behandling medfører ofte at luftveiene blir enda trangere og med risiko for OSA. Barna blir ofte munnpustere og dette hemmer veksten av maxillen ytterligere. Senere nasofaryngeallapp øker risikoen for OSA # Spaltebarn har iflg studier ofte svekket cognitiv funksjon og skyldes trolig langvarig og ubehandlet OSA side 35
Luftveisanomalier-!OSA/UARS # Laryngomalasi! inspiratorisk kollaps av epiglottis og arytnoidbruskene ->obstruksjon. # Vanligste årsaken til inspiratorisk stridor og OSA hos barn< 1 år # Komorbide tilstander; tracheomalasi, subglottis stenose # Forverres av refluks # Spontan bedring i 12-18 mnd alderen # 20 % alvorlig OSA og kan trenge behandling # Terapi; Supraglottisplastikk. Ofte restapne. Oppfølging CPAP? side 36