Forord... 15 Forord til andre utgave 2010... 17 1 Hjerte kar-fysiologi... 19 Karsystemet... 19 Arteriesystemet... 19 Kapillærer... 20 Endotelet... 21 Venesystemet... 22 Compliance... 23 Trykkmonitorering og compliance... 24 Trykk blodgjennomstrømning motstand... 25 Faktorer som innvirker på slagvolumet... 26 Preload... 26 Afterload... 28 Inotropi... 28 Hjertefrekvens... 29 Lusitropi... 31 Trykk-volumsløyfe for venstre ventrikkel... 32 Stress og veggtensjon... 33 Nevrohumoral regulering av blodvolum og blodgjennomstrømning... 34 Baroreseptorer... 34 Generell effekt av vasokonstriksjon... 35 Venøs retur... 35 Nevrohumorale forsvarsmekanismer... 37 Renin-angiotensin-aldosteronsystemet, RAAS... 37 Aldosteron... 41 Antidiuretisk hormon ADH (vasopressin,vp)... 42 Reseptorer... 42 Vasokonstriktorisk effekt... 42 Syntese, transport, lagring og metabolisme... 43 Regulering... 43 Natriuretiske peptider... 44 Adrenerge reseptorer... 46 Alfa-adrenerge reseptorer... 46 Beta-adrenerge reseptorer... 47 Beta-reseptorer og hjertesvikt... 58 Katekolaminer... 49 Endotelin... 49 Peptidet ET-1... 50 Reseptorene ETA og ETB... 51 Endotelin og hjertesvikt... 51 Nitrogenmonoksid NO... 53 Cytokiner... 55 2 Målemetodikk... 59 Måling av blodtrykk... 59 Arterielt trykk... 59 Indirekte eller non-invasiv blodtrykksmåling... 59 Direkte, invasiv trykkmåling... 60 Kalibrering... 60 Faktorer som påvirker registreringene av invasive (intravasale) trykkmålinger... 61 Trykkurvens utseende... 63 Pulstrykket... 65 Arteriell tilgang... 66
6 Kardiovaskulær intensivmedisin Måling av sentralt venetrykk SVT CVP... 67 CVP-kurvens utseende... 68 CVP-verdier... 70 CVP og væsketilførsel... 71 CVP og referansepunktet... 71 Test på hypovolemi heving av underekstremiteter... 72 Faktorer som øker/reduserer CVP... 72 Måling av trykk i arteria pulmonalis.. 73 Lungearteriekateteret... 73 Kateterets utseende... 74 Innleggelse av lungearteriekateteret... 74 Trykkmålinger ved bruk av lungearteriekateteret... 78 Sentralt venetrykk SVT CVP... 78 Lungearterietrykk... 78 Problemer med å registrere innkilt trykk... 78 Feilkilder ved avlesning... 81 Transmuralt trykk fylningstrykket... 82 Respirasjonssyklus og sentrale vaskulære trykk... 83 Måling av minuttvolumet... 84 Varmefortynningsteknikk («thermodilution» teknikk)... 84 Injeksjonsvæske injektatet... 84 Injeksjonstiden... 85 Tidspunktet for injeksjon... 85 Antall injeksjoner... 85 Beskrivelse av CO-kurven... 85 Feilkilder... 86 Varmefortynningsteknikkens nøyaktighet... 86 Kontinuerlig minuttvolummåling med varmefortynningsteknikk... 86 Måling av høyre ventrikkels ejeksonsfraksjon og slagvolum... 87 Andre mindre invasive hemodynamiske målemetodikker... 88 Pulskonturanalyse og transpulmonal varmefortynningsteknikk... 89 PiCCO pulse induced continuous cardiac output... 89 Forholdet mellom pulstrykket og slagvolum... 91 Feilkilder ved PiCCO målinger... 92 Måling av blodvolum. Fortynningsteknikker... 92 Dobbel og enkel fortynningsteknikk for volummåling... 92 Indocyanin grønt... 92 Dobbel fortynningsteknikk... 93 Enkel fortynningsteknikk... 94 Globalt ende-diastolisk volum GEDV... 95 Ekstravaskulært lungevann EVLW... 95 Pulmonal permeabilitetsindeks PVPI... 96 Oppsummering av parametre som måles og utregnes av PiCCOmaskinen... 96 Registrering av statiske parametre øyeblikksmålinger... 96 Dynamiske parametre kalkuleres kontinuerlig... 97 Andre parametre... 97 Litium indikatorfortynningsteknikk... 99 Bølgeformanalyse ved standard avvik fra arterietrykket... 102 Flo Trac/Vigileo... 102 Minuttvolummålinger... 102 Slagvolumvariasjoner og Flo Trac/Vigileo... 103 Ultralyd, ekko-dopplerundersøkelser... 106 Generelt om Doppler-teknikken... 106 Øsofagus-Doppler undersøkelse... 107 Ekko-Dopplerundersøkelse av hjertet.. 111 Transthorakal ekkokardiografi (TTE).. 111 Transøsofageal ekkokardiografi (TEE, TOE)... 113 Dopplerteknikk ved ekkokardiografi.. 113 Ekko-Dopplerundersøkelse ved hemodynamisk overvåking... 114 Andre ekkokardiografiske teknikker... 114 Sammenfatning... 115
7 Ficks prinsipp Ficks oksygenmetode... 116 Partiell CO 2 -gjenpustingsteknikk «partial CO 2 -rebreathing»... 116 Elektrisk thorakal bioimpedans... 118 Isotopundersøkelser... 119 Myokardscintigrafi... 119 Isotopventrikulografi... 120 Positronemisjonstomografi (PET)... 120 Respons på væsketilførsel bedømt ved statiske og dynamiske parametre... 121 Statiske parametre... 122 Dynamiske parametre... 123 Slagvolumvariasjoner ved mekanisk ventilering... 123 Høyre ventrikkel... 123 Venstre ventrikkel... 124 Effekt ved stuvningssvikt... 124 Effekt ved hypovolemi... 125 Pulstrykkvariasjoner... 127 Pulstrykkvariasjoner som hemodynamisk monitorering... 127 Mekanisk ventilerings innvirkning på pulstrykket... 127 Arteriell systolisk trykkvariasjon (SPV systolic pressure variation) som hemodynamisk monitorering... 129 Variasjoner i venediameter... 129 Variasjoner i aortaflow... 129 Passiv heving av underekstremiteter... 132 Statiske og dynamiske parametre, hva er best?... 132 Dynamiske parametre... 133 Trykkregistreringer ved bruk av intra-aorta ballongpumpe (IABP)... 135 3 Hjertesvikt, angina og infarkt... 139 Hjertesvikt... 139 Definisjoner... 139 Klassiske beskrivelser av hjertesvikt... 140 Backward forward failure... 140 Systolisk diastolisk hjertesvikt... 141 Systolisk hjertesvikt... 141 Diastolisk dysfunksjon og diastolisk hjertesvikt... 141 Lungeødem... 143 Stunning og hibernering... 143 Utvikling av hjertesvikt... 144 Ødemutvikling ved hjertesvikt... 145 Koronargjennomblødningen ved svikt og hypertrofi... 145 Andre faktorer ved hjertesvikt... 147 Videre utvikling av hjertesvikt... 146 Natriuretiske peptider ved hjertesvikt... 147 Verdier av natriuretiske peptider ved hjertesvikt... 147 Variasjoner i plasmanivå... 147 Natriuretiske peptider ved kliniske tilstander... 148 Natriuretiske peptider ved behandling av hjertesvikt... 148 Takotsubo-kardiomyopati... 150 EKG... 151 Enzymverdier... 151 Bildediagnostikk... 151 Diagnose... 151 Patofysiologi... 151 Komplikasjoner... 152 Behandling og prognose... 152 Hjertesviktbehandling av intensivpasienter... 154 Parenteral inotrop behandling... 155 Katekolaminer... 156 Kardiale effekter... 156 Metabolske effekter... 156 Naturlig forekommende katekolaminer... 156 Dopamin... 157 Noradrenalin... 158 Adrenalin... 159 Syntetiske katekolaminer... 160 Dobutamin... 160 Andre katakolaminer... 161 Fosfodiesterasehemmere... 162 Adrenerge blokkerende medikamenter.. 163 Alfareseptor-blokkere... 163
8 Kardiovaskulær intensivmedisin Betareseptor-blokkere... 163 Sammenfatning av adrenerg aktivitet... 167 Vasodilatatorer... 167 Nitrogenmonoksiddonorer NO-donorer... 168 Nitroprussid-natrium... 168 Dosering... 169 Nitroglyserin... 169 Dosering av intravenøs nitroglyserin... 170 Andre medikamenter som kan øke NO-tilgjengeligheten... 170 ACE-inhibitorer og angiotensinreseptorblokkere... 171 ACE-inhibitorer... 171 Sammenfatningsvis... 172 Angiotensin-reseptorblokkere, ARB... 172 Endotelin reseptor blokade... 176 Digitalis... 176 Diuretika... 179 Loop-diuretika... 180 Tiazider... 181 Andre diuretika... 181 Kalium-magnesiumbesparende diuretika... 181 Osmotisk diuretika... 181 Karbonanhydrasehemmere... 182 Kalsiumkanalblokkere... 182 De forskjellige kalsiumkanalblokkerne... 183 Kalsiumkanalblokkere ved hjertesvikt... 183 Kalsiumsensiterende medikamenter... 184 Farmakokinetikk og farmakodynamikk... 185 Kardiovaskulære effekter ved akutt hjertesvikt... 186 Kliniske studier... 186 Bivirkninger... 187 Indikasjon... 187 Dosering... 187 Andre medikamentelle prinsipper ved sviktbehandling... 188 Ustabil angina pectoris / akutt hjerteinfarkt... 190 Innledning... 191 Terminologi... 191 Kriterier for akutt myokardinfarkt... 191 Kriterier for gjennomgått myokardinfarkt... 192 Kardiale biomarkører... 192 Troponiner... 192 Troponinstigning uten myokardinfarkt... 192 CKMB (kreatinkinase «myocardial band»)... 192 Andre... 193 Klinisk klassifikasjon av hjerteinfarkt.. 193 EKG-tegn på myokardischemi og infarkt... 193 EKG-forandringer som ikke skyldes myokardinfarkt... 194 Tradisjonell klassifisering av akutt koronarsyndrom... 194 Myokardinfarkt ved ikke-kardial kirurgi... 194 Myokardinfarkt hos intensivpasienter... 194 Behandling av STEMI og NSTEMI... 195 Smerter ved hjerteinfarkt... 196 Differensialdiagnoser ved akutte brystsmerter... 196 Akutt infarkt hos sedert eller bevisstløs pasient... 197 Generelle behandlingstiltak... 197 Medikamentell behandling... 197 Nitroglyserin... 197 Opioider... 198 Betablokkere... 198 Kalsiumblokkere... 198 ACE-hemmere... 199 Antikkoagulasjonsbehandling... 199 Standard, ufraksjonert heparin.. 199 Lavmolekylære hepariner (LMWH)... 200 Warfarin og andre... 200 Andre antikoagulantia... 201 Blodplatehemmere... 202
9 Reperfusjonsbehandling, trombolyse og PCI... 203 Organiske komplikasjoner til akutt myokardinfarkt og behandling... 207 Ruptur... 207 Klaffefeil... 208 Mitralklaffer... 208 Mitralstenose... 208 Mitralinsuffisiens... 208 Aortaklaffer... 209 Aortastenose... 209 Aortainsuffisiens... 210 Tricuspidalklaffer... 211 Tricuspidalinsuffisiens... 211 Terapeutisk hypotermi etter hjertestans... 211 Hvorfor hjelper terapeutisk hypotermi? Mekanismer ved hypotermi... 212 Cerebral metabolisme... 212 Frie oksygenradikaler... 213 Eksitatoriske nevrotransmittere og kalsium... 213 Acidose... 213 Inflammasjon... 213 Apoptose... 213 Koagulering og mikrotromber... 214 Epileptisk aktivitet... 214 Hjerneødem... 214 Metoder for nedkjøling... 214 Faser i hypotermibehandlingen... 215 Standardisert intensivbehandling... 215 Bivirkninger av terapeutisk hypotermi.. 216 Overlevelse og prognose... 218 Tillegg... 218 Varmetap... 218 4 EKG... 223 Ledningssystemet... 226 EKG-signaler... 228 Standardiserte avledninger... 231 Standardavledninger... 232 Unipolare ekstremitetsavledninger... 232 Avledninger i horisontalplanet prekordiale avledninger... 233 De- og repolarisering... 234 Vanlig EKG-registrering... 235 Hjertets elektriske akser og rotasjoner... 235 Rotasjon medurs og motursrotasjon (clockwise og counterclockwise rotation)... 237 Infarkt og ischemi... 238 EKG-registrering på monitor... 239 Ischemiregistrering på monitor... 240 Myokardischemi og infarkt. Lokalisasjoner... 241 EKG ved STEMI og NSTEMI... 243 EKG ved akutt myokardischemi... 243 EKG ved gjennomgått myokardinfarkt... 244 EKG ved reinfarkt... 244 Subendokardialt infarkt... 244 Infarktutvikling... 244 EKG-forandringer som ikke skyldes myokardinfarkt... 245 Rytmeforstyrrelser... 246 Sinusarytmier... 246 Ektopiske atriale rytmer... 247 Atrial-ekstrasystoler... 247 Supraventrikulær takykardi SVT... 247 Atriale takykardier... 247 Atrieflimmer... 248 Atrieflutter... 250 Nodal-arytmi eller «AV-junctional» arytmi... 250 Paroksysmal supraventrikulær takykardi PSVT AV nodal re-entry... 251 Re-entry fenomen... 251 Pre-eksitasjon... 251 Wolf-Parkinson-White syndrom WPW-syndrom... 252 Paroksysmal AV nodal takykardi... 252 Ventrikulære rytmer... 253
10 Kardiovaskulær intensivmedisin Ventrikulære ekstrasystoler... 253 Ventrikkeltakykardi... 254 Ventrikkelflutter... 254 Torsade de pointes... 255 Ventrikkelflimmer... 255 Skille mellom supraventrikulære (SVT) og ventrikulære takykardier (VT)... 255 Blokkerte impulser... 256 Sino-atrialt blokk (SA-blokk)... 256 Atrio-ventrikulært blokk (AV-blokk)... 256 1. grads AV-blokk... 256 2. grads AV-blokk... 257 3. grads AV-blokk komplett AV-blokk... 258 Bradyarytmier... 258 «Escaperytmer»... 259 Grenblokk... 259 Høyre grenblokk... 259 Venstre grenblokk... 260 Venstre anteriørt hemiblokk (LAH)... 260 Ventrikulære hypertrofier... 260 Venstre ventrikkelhypertrofi... 260 Høyre ventrikkelhypertrofi... 262 ST-segment monitorering... 262 Årsak til, og diagnose av arytmier... 262 Myokardischemi... 263 Elektrolyttforstyrrelser... 263 Hypo-hypervolemi... 263 Medikamenter... 264 Proarytmisk effekt... 264 Arytmidiagnose på EKG... 264 Klassifisering av antiarytmika... 266 Elektrokonvertering... 266 Pacemakere... 267 Pacemaker... 268 Generelt... 268 Permanente pacemakere... 268 Temporære pacemakere... 268 Pacemetoder... 268 Pacemakersignal på EKG... 270 Enkel kontroll av pacemakerfunksjon... 271 Temporær pacemaker... 271 1. Senseterskel... 271 2. Stimuleringsterskel... 272 Forskjellige pacemakerfunksjoner... 272 Frekvensvariable pacemakere... 272 Hysterese-effekt... 272 Påvirkning av annen apparatur eletromagnetisk interferens... 272 Tillegg... 274 Medikamentell behandling av forskjellige arytmier hos intensivpasienter... 274 5 Sjokk... 277 Kompensatoriske mekanismer ved sjokkutvikling... 278 Perfusjonssvikt... 279 Inndeling av sjokk... 279 Kardiogent sjokk/hypotensjon... 279 Insidens... 279 Diagnose... 279 Etiologi... 281 Patogenese... 281 Behandling... 283 Medikamentell behandling... 285 Reperfusjonsbehandling... 285 Annen behandling... 285 Mortalitet og overlevelse... 286 Hypovolemisk og hemoragisk sjokk... 289 Generelt... 289 Kliniske tegn... 290 Årsaker til hemoragi... 291 Hypovolemi og isovolemisk anemi... 292 Behandlingstiltak ved hypovolemi / hypovolemisk sjokk... 292 Volumterapi... 293 Transfusjon av blodprodukter... 293 Obstruktivt sjokk... 294 Distribusjonssjokk... 295 Sepsis og septisk sjokk... 295 Generelt... 295
11 Septisk syndrom en oversikt... 296 Mortalitet... 298 Kardiovaskulær dysfunksjon ved septisk sjokk... 298 Generelt... 298 Høyre ventrikkels funksjon ved sepsis og septisk sjokk... 301 Årsak til redusert myokardfunksjon ved sepsis og septisk sjokk... 302 Forandringer i adrenerg respons ved sepsis... 306 Oppsummering av myokardfunksjon ved sepsis/septisk sjokk... 306 Prediktorer for overlevelse... 306 Behandlingsopplegg ved septisk sjokk... 312 Strategi... 312 1. Assistert ventilasjon... 312 2. Tidlig målrettet behandling (EGDT)... 313 Væske og vasopressorer/ inotrope medikamenter... 313 Væsketilførsel... 314 Blodtransfusjon... 317 Vasopressor og inotrop behandling ved sepsis/septisk sjokk... 318 Generelt... 318 Noradrenalin... 319 Dopamin... 320 Adrenalin... 321 Dobutamin... 321 Andre... 321 «Supranormalt nivå»... 322 Vasopressin og terlipressin ved sepsis/septisk sjokk... 325 Vasopressin... 325 Generelt... 325 Plasmanivå av vasopressin ved septisk sjokk... 325 Vasopressin i behandling av septisk sjokk... 327 Vasopressin og steroider... 329 Vasopressin og nitrogenmonoksid, NO, ved septisk sjokk... 330 Bivirkninger av vasopressin... 330 Indikasjon... 331 Dosering... 331 Terlipressin... 331 Farmakologiske egenskaper... 333 Kardiovaskulære effekter... 333 Bivirkninger... 333 Indikasjon og dosering... 334 Vasopressin versus terlipressin... 335 3. Steroidbehandling av septisk sjokk... 340 4. Streng blodsukkerkontroll... 342 5. Aktivert protein C... 344 Koagulasjonssystemet ved septisk sjokk... 344 Resultater av behandling med aktivert protein C for sepsis og septisk sjokk... 345 Hvem skal ikke få rhapc?... 346 Hvem bør få rhapc?... 347 Levosimendan og sepsis/septisk sjokk... 348 Eksperimentelle studier... 348 Levosimendan og septisk sjokk hos mennesker... 349 Sammenfatning av hemodynamisk behandling av septisk sjokk... 350 Spinalt sjokk... 351 Patofysiologiske mekanismer... 351 Generell behandling... 354 Oppsummering... 355 Anafylaktisk sjokk... 357 6 Perioperativ kardiovaskulær evaluering og behandling ved ikke-kardial kirurgi... 359 Innledning... 360 Oppgaver for indremedisiner/ kardiolog, anestesiolog og kirurg.. 362 Operativt stress risikofaktorer... 362 Kirurgiske risikofaktorer... 362 Anestesiologiske risikofaktorer... 363 Generell anestesi... 364 Regional anestesi... 365
12 Kardiovaskulær intensivmedisin Kardiale risikofaktorer ved operasjon. 367 Alvorlige/betydelige kardiale risikofaktorer... 367 Moderate/intermediære risikofaktorer... 368 Mindre risikofaktorer... 368 Hjertesykdommer perioperativt... 368 Perioperativt myokardinfarkt... 369 Revaskulariserte koronarpasienter... 370 Hjertesvikt... 370 Behandling av hjertesvikt... 372 Klaffelidelser... 372 Arytmier... 374 Pacemaker/defibrillator perioperativt... 374 Andre sykdommer assosiert med hjertesykdommer... 375 Perifer aterosklerose... 376 Hypertensjon... 376 Diabetes mellitus... 377 Nyresvikt... 378 Hematologiske forstyrrelser... 378 Lungelidelser... 378 Cerebrovaskulære lidelser... 379 Preoperativ kardial undersøkelse... 384 Generelt... 385 Non-invasive undersøkelser... 385 EKG... 386 Ekkokardiografi... 387 Isotopundersøkelser... 387 Andre... 387 Stresstester... 388 Hvilke non-invasive undersøkelser skal man anbefale?... 389 Invasive undersøkelser og intervensjoner... 390 Koronar angiografi... 390 PCI (perkutan koronar i ntervensjon) preoperativt... 391 Koronar stenting... 391 Perioperativ medikamentell behandling... 398 Betareseptor blokkere... 398 Generelt om betablokade perioperativt... 398 Tidspunkt start varighet... 400 Dosering og kontroll av hjertefrekvens og blodtrykk... 401 Pasienters risikofaktorer og betablokkade perioperativt... 401 Oppsummering... 401 Sammenfatning av internasjonale anbefalinger av betablokade perioperativt... 402 Statiner perioperativt... 406 Statiner og rhabdomyolyse... 407 Andre effekter av statiner... 408 Andre medikamenter perioperativt... 410 Nitrater... 410 Acetylsalisylsyre ASA... 411 ACE-hemmere og angiotensinblokkere... 411 Kalsium-kanal blokkere... 411 Alfa -2-receptor agonister... 411 Per-og postoperativ fase... 413 Hemodynamisk overvåking... 414 Troponinanalyser postoperativt... 414 Postoperative arytmier... 415 Oppsummering... 415 7 Tillegg... 417 Hemodynamiske parametre... 417 Normalverdier... 417 Oksygenparametre... 419 Kateter og infusjon... 420 Kateterdimensjoner... 421 Gauge... 421 French... 421 Andre parametre definisjoner... 422 Andre enheter som er utenom SI og som brukes... 423 Kroppens vanninnhold og fordeling... 424 Elektrolytter og osmolalitet... 424 Måleenheter for elektrolytter... 425 Osmolalitet... 426
13 Elektrolytter og behandling av elektrolyttforstyrrelser... 428 Natrium... 428 Kalium... 430 Magnesium... 431 Kalsium... 433 Fosfat... 435 Infusjonsvæsker... 436 Elektrolyttløsninger krystalloider... 436 Karbohydratløsninger... 437 Kombinerte elektrolytt- og karbohydratløsninger... 439 Kolloider... 439 Bivirkninger... 441 Transkapillær fluks... 443 Hyperton væskeresuscitering... 443 Krystalloider kolloider. Hva skal man gi for å korrigere hypovolemi?... 443 Oppsummering... 443 Klassifiseringer... 445 Funksjonell klassifisering av hjertesvikt... 445 Klassifisering av preoperativ bedømmelse... 446 ASA-klassifisering... 446 Graderingssystemer for anbefalinger.. 447 Nivå for evidens... 447 Graderingssystem... 447 European Society of Cardiology (ESC)... 448 AHA/ACC (ACC = American College of Cardiology, AHA = American Heart Association)... 448 Skåringssystemer... 449 SAPS II (Simplified Acute Physiology Score)... 449 Retningslinjer for registrering av SAPS II... 451 NEMS (Nine Equivalents of Nursing Manpower Use Score)... 452 Retningslinjer for registrering av NEMS... 453 Andre skåringssystemer... 454 APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skåringssystemer... 454 SOFA (Sepsis related organ failure assessment score)... 454 MODS (Multiple organ dysfunction score)... 454 GCS (Glascow Coma Scale)... 455 Hemostaseundersøkelser en kort oversikt... 456 Skjema over koagulasjonskaskaden (forenklet)... 458 Forkortelser... 459 Stikkordregister... 461