Pakkeforløp for kre, Jens Hammerstrøm
Hva er pakkeforløp? En modell for en koordinert, tverrfaglig behandlingsprosess med et avklart start og endepunkt for en definert pasientgruppe, basert på en norma?v beskrivelse av mål og?ltak. Forløpet skal fremme samhandling, pasientsikkerhet og pasienblfredshet, og være forankret i faglig evidens og god klinisk praksis, samt sikre effek?v ressursutnyfelse og gi målbare resultater Fagrapport: Status, utviklingstrekk og uiordringer på kre,området Helsedirektoratets innspill?l nasjonal strategi på kre,området 2013
Hvorfor pakkeforløp? Betydelig misnøye og kri?kk fra pasienter og media mot forsinkelser og manglende informasjon under kre,utredning Poli?sk ini?a?v for å redusere vente?d og bedre pasienblfredshet Hensikten er ikke å forbedre overlevelse eller kurasjonsrater HOD har gif RHF i oppdrag å innføre defe
TV2 2012: Privat klinikk starter med kre/utredning e2er 48 5mer Aleris Helse mener det offentlige ikke gir norske kre/pasienter et godt nok 5lbud, og har startet si2 eget private kre/senter.
Brev 27.06.14 fra HOD?l RHF- ene om pakkeforløp 30.05.15 Tema for presentasjonen 7
Helsedirektoratet har nedsaf arbeidsgrupper 28 diagnosespesifikke grupper + diagnos?sk pakkeforløp og metastase- pakkeforløp 30 pakkeforløp Spesialister, fastleger, brukerrepresentanter Mal: Danske pakkeforløp
Tre pakkeforløp laget for maligne blodsykdommer Myelomatose Kronisk lymfa?sk leukemi AkuF leukemi og høyrisiko myelodysplasi
Hovedelementer i pakkeforløpet Diagnoseveileder med definisjoner av: Mistanke om kre, Filterfunksjon Begrunnet mistanke om kre, Forløps?der som må registreres og som skal monitoreres Definert utredningsprogram Faglig bakgrunn: Nasjonale retningslinjer/ handlingsprogram
Diagnoseveileder for fastlegene ved mistanke om myelomatose Inngang?l pakkeforløp?l bruk i allmennpraksis Mistanke om myelomatose Mistanke om myelomatose bør oppstå i følgende situasjoner med en eller flere av elementene: SkjeleFsmerter, o,est i rygg eller thorax Anemi Økt infeksjonstendens, o,e lu,veisinfeksjon Redusert nyrefunksjon Hyperkalsemi, med dehydrering, kvalme,obs?pasjon Filterfunksjon Ved mistanke om myelomatose bør fastlegen ta: Serumelektroforese Urinelektroforese Hgb, leukocyfer, nøytrofile, trombocyfer, krea?nin, egfr, Ca eller ionisert Ca, albumin, IgG, IgA, IgM, urat, bilirubin, Alp, ALAT, LD Begrunnet mistanke kriterier for henvisning 5l pakkeforløp Ved påvist M- komponent i serum og/eller urin, kombinert med en eller flere av elementene:: Anemi SkjeleFsmerter Påvist osteolyse eller kompresjonsfraktur Redusert nyrefunksjon Hyperkalsemi Klinisk mistanke om tverrsnifslesjon (nevrologiske symptomer fra underekstremiteter) Henvisning 5l pakkeforløp Ved begrunnet mistanke henviser fastlege skri,lig/elektronisk om myelomatose?l pakkeforløp ved avdeling for blodsykdommer eller indremedisinsk avdeling med spesialist i blodsykdommer. Fastlege henviser telefonisk og skri,lig/elektronisk ved begrunnet mistanke om tverrsnifslesjon?l pakkeforløp ved avdeling for blodsykdommer, indremedisinsk avdeling med spesialist i blodsykdommer, eller kre,avdeling med mulighet for strålebehandling med tanke på akuf innleggelse. AkuF innleggelse ved sykehus med mulighet for strålebehandling/ laminektomi?lstrebes Kommunikasjon Fastlege informerer pasienten om at henvisning?l pakkeforløp tar sikte på å avklare og evt utelukke muligheten for blodkre,sykdom i form av myelomatose. Pasienten informeres om at undersøkelsen omfafer beinmargspunksjon.
Mistanke om myelomatose Mistanke om myelomatose bør oppstå i følgende situasjoner med ef eller flere av elementene: SkjeleFsmerter, o,est i rygg eller thorax Anemi Økt infeksjonstendens, o,e lu,veisinfeksjon Redusert nyrefunksjon Hyperkalsemi, med dehydrering, kvalme,obs?pasjon
Filterfunksjon Ved mistanke om myelomatose bør fastlegen ta: Serumelektroforese Serum lefe kjeder eller Urinelektroforese Hgb, leukocyfer, nøytrofile, trombocyfer, krea?nin, Ca eller ionisert Ca, albumin, IgG, IgA, IgM, LD
Begrunnet mistanke kriterier for henvisning 5l pakkeforløp Ved påvist M- komponent i serum og/eller urin, kombinert med en eller flere av elementene: Anemi SkjeleFsmerter Påvist osteolyse eller kompresjonsfraktur Redusert nyrefunksjon Hyperkalsemi Klinisk mistanke om tverrsnifslesjon (nevrologiske symptomer fra underekstremiteter)
Ansvarlig for henvisning Fastlege henviser skri,lig/elektronisk ved begrunnet mistanke om myelomatose?l pakkeforløp ved avdeling for blodsykdommer eller indremedisinsk avdeling med spesialist i blodsykdommer MoFaker (spesialisthelsetjenesten) registrerer startdato i PAS/DIPS
Utredning myelomatose Ved første fremmøte i spesialisthelsetjenesten gjøres de undersøkelser som ikke er gjort i almenpraksis/henvisende ledd: Sykehistorie Klinisk undersøkelse Blodprøvepakke for myelomatose: Hgb, leukocyfer, nøytrofile, trombocyfer, krea?nin, egfr, Ca eller ionisert Ca, albumin, β2mikroglobulin, IgG, IgA, IgM Serumelektroforese Serum lefe kjeder eller urinelektroforese Beinmargsaspirat Evt beinmargsbiopsi ved dry tap eller annen indikasjon (protokoll) Cytogene?kk beinmarg (FISH) CT helkropp lavdose eller Rtg caput, totalcolumna, bekken, overarm, lår, thorax Ved mistanke om lefkjedesykdom eller lavsekretorisk myelomatose: serum lefe kjeder Ved mistanke om ryggmargs- eller nerverotaffeksjon: MR, evt CT totalcolumna. Ved nega?v skjelefrtg. og lokaliserte skjelefsmerter: MR, evt CT av aktuelle område
Forløps5der myelomatose Fra henvisning 5l første fremmøte på utredende avdeling 7 kalenderdager Fra første fremmøte på utredende avdeling 5l avslutning av utredningen (beslutning tas) Fra avslutning av utredningen 5l start av behandling 20 kalenderdager 1 kalenderdag Fra henvisning er mo2a2 5l start av behandling 28 kalenderdager
Målepunkter pakkeforløp på kre, Start pakkeforløp Begrunnet mistanke MoFak av henvisning (ikke all?d) Utr. start Pasientens første oppmøte i spesialisthelsetjenesten Biopsi Dato for biopsi Kongeindikator Beslutning om beh. Kan også være behandling ikke relevant Beh. start Kirurgisk/ medikamentell/ strålebehandling Symptomlindrende behandling Oppfølging uten behandling (ak?v overvåking) Skal måles for første og andre HF i forløpet Pakkeforløp - kodeverk og monitorering 30.05.15 18
Koding Dato mofak henvisning HF1 Dato start utredning HF1: fremmøte Evt dato mofak henvisning HF2 Evt dato start utredning HF2 Dato biopsi Dato beslutning behandling Dato start behandling
Nasjonale kvalitetsindikator, utkast Gjennomsni2lig vente5d fra henvisning 5l behandling av kre/ Andel pasienter som starter sin behandling for kre/ innen standardforløps5d for et pakkeforløp* Andel pasienter 5l utredning/der henvisningsperiode er innen standardforløps5d* Andel pasienter med avklart behandling som startet sin behandling/der forberedelse 5l behandling er innen standardforløps5d* Mål: >70 % av kre,?lfellene i pakkeforløp >70 % av forløp innen standardforløps?d
Forløps?der blodkre, Kalenderdager Tid fra mofaf henvisning?l første fremmøte Tid fra første fremmøte?l avslufet utredning Tid fra avslufet utredning?l oppstart behandling Tid fra mofaf henvisning?l start behandling Myelomatose KLL Aku2 leukemi 7 10 2 20 10 5 1 8 1 28 28 8
Når iverksefes pakkeforløp for blodkre,? 15. september 2014 : Gruppene leverte pakkeforløp og diagnoseveileder?l direktoratet. 1.- 4. desember: Regionale møter i Oslo, Bergen, Tromsø, Trondheim Januar 2015: IverkseBng av bryst, lunge, CRC og prostata pakkeforløpene 1/9 2015: IverkseBng av pakkeforløpene for maligne blodsykdommer.
Diagnoseveileder for fastlegene ved mistanke om kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Mistanke om KLL Mistanke om KLL kan oppstå ved: Tilfeldig funn av leukocytose En eller flere forstørrete lymfeknuter Anemisymptomer Infeksjonstendens U?lsiktet vekfap NaFesveFe Filterfunksjon Ved mistanke om KLL bør fastlege ta : Hgb, leukocyfer, differensialtelling, blodutstryk, trombocyfer, nøytrofile, krea?nin,, bilirubin, Alp, ALAT, LD Begrunnet mistanke kriterier for henvisning 5l pakkeforløp Begrunnet mistanke om KLL oppstår ved funn av AbsoluF lymfocytose >5 x 10 9 /l i perifert blod med moden morfologi Henvisning 5l pakkeforløp Ved begrunnet mistanke henvises pasienten?l avdeling for blodsykdommer eller medisinsk avdeling med, eller i samarbeid med hematolog, for pakkeforløp for KLL. Kommunikasjon Fastlege informerer pasienten om at henvisning?l pakkeforløp tar sikte på å avklare og evt utelukke muligheten for blodkre,sykdom i form av KLL. Pasienten informeres om at undersøkelsen omfafer beinmargspunksjon.
Forløpstider Forløpstiden ved KLL vil variere avhengig av klinikk og blodprøvesvar. Indolente former og MBL har ikke noe somatisk helseproblem og lav hastegrad initialt. Ved allmensymptomer og/eller tegn til beinmargssvikt ved debut, som antas å gjelde 10-20 % av pasientene, kan følgende forløpstider være en målsetting: Fra henvisning 5l første fremmøte på utredende avdeling 10 kalenderdager Fra første fremmøte på utredende avdeling 5l avslutning av utredningen (beslutning tas) Fra avslutning av utredningen 5l start av behandling 10 kalenderdager 8 kalenderdager Fra henvisning er mo2a2 5l start av behandling 28 kalenderdager
Diagnoseveileder for fastlegene ved aku2 leukemi og høyrisiko myelodysplasi Mistanke om kre/ Mistanke om akuf leukemi oppstår ved symtomer på beinmargssvikt: Økt infeksjonstendens Langvarig feber av ukjent årsak Langvarige munnsår/tannkjøfbetennelse Blødningstendens i hud eller slimhinner Ufrivillig vekfap og/eller nafesvefe Anemisymptomer SkjeleFsmerter Filterfunksjon Ved mistanke om akuf leukemi bør fastlege ta : Hgb, leukocyfer, nøytrofile, trombocyfer, diff.telling, blodutstryk, CRP, Ca, urat, bilirubin, Alp, ALAT, LD, albumin, krea?nin, PT- INR Begrunnet mistanke kriterier for henvisning 5l pakkeforløp Ved en av følgende: Uforklart forhøyet leukocyfall med forekomst av blaster i blod Blaster i blod uansef leukocyfall Bi- eller pancytopeni (anemi, nøytropeni, trombopeni uten holdepkt. for mangel?lstand (B12, folat, jern). Obs noen etniske grupper har lavere normalt nøytrofiltall enn hvite)
Forløps5der aku2 leukemi Fra henvisning?l første fremmøte på utredende avdeling Fra første fremmøte på utredende avdeling?l avslutning av utredningen (beslutning tas) Fra avslutning av utredningen?l start av behandling Induksjons behandling 2 kalenderdager 5 kalenderdager 1 kalenderdag Fra henvisning er mofaf?l start av behandling Induksjons behandling 8 kalenderdager
Økonomiske og administra?ve konsekvenser Fastlegens kommunikasjon med spesialist Utredning i sykehus/avtalespesialister og privat (radiologi, patologi) Bruk av forløpskoordinatorer Flaskehalser Radiologi? Patologi Legespesialister i blodsykdommer Cytogene?kk Molekylærpatologi LederuIordringer Registrering Økonomiske konsekvenser: Ingen ressurser følger med Pakkeforløp skaper ikke nye pasienter
UIordringer Forsinkelser ved overgang mellom HF1 og HF2 Ankomst HF2 mot ukesluf: konsekvens for prøvetaking/forsendelse?l sentral diagnos?kk (cytogene?kk) Utredning ved avdeling uten hematolog? Svar?d patologi/cytogene?kk Forløpskoordinatorer- finnes de? Er forslagene?l forløps?der rimelige?
UIordringer Hvem skal registrere? Merkan?lt personell! Avdelingsledelsen må lede iverksefelsen Forløps?dsregistrering må knyfes?l øvrig søknadsbehandling
Dokumenter/Informasjon Se Helsedirektoratet.no Det lages generelle og diagnosespesifikke papirversjoner av pakkeforløpene, kodeveiledere, og pasien?nformasjon RHF må lede innføringen, sørge for utdanning, skaffe ressurser og overvåke virksomheten
Just do it PeFersens regel: Å gjøre?ng fort/med en gang er mest effek?vt. Du har allerede saken present, har allerede gjort deg noen tanker, slipper å friske opp hva det dreiet seg om, det er behov for å informere færre medarbeidere, du slipper stresset med å huske en ugjort frem?dg oppgave etc etc Du må allikevel gjøre defe arbeidet senere..
KLL utredning Klinisk undersøkelse Blodprøvepakke: Hgb, leukocyfer, differensialtelling, blodutstryk, trombocyfer, nøytrofile, krea?nin, egfr, urat, Ca, albumin, β2mikroglobulin, serumelektroforese IgG, IgA, IgM, haptoglobin, DAT, bilirubin, ALP, ALAT, LD Væskestrømscytometri med immunfenotyping i blod, evt i beinmargsaspirat Evt. beinmargsaspirat Evt. beinmargsbiopsi Evt rtg thorax Evt ul/ct abdomen Evt lymfeknutebiopsi Evt komorbiditetsundersøkelser
Utredning aku2 leukemi Sykehistorie Klinisk undersøkelse Blodprøvepakke for akuf leukemi (med bla. Hgb, leukocyfer, nøytrofile, trombocyfer, blodutstryk, CRP, krea?nin, K+, Ca++, fosfat, urat, bilirubin, Alp, ALAT, albumin, LD, PT- INR, APTT, Fibrinogen, D- dimer) Beinmargsaspirat Ved dry tap eller annen indikasjon (protokoll): beinmargsbiopsi Flowcytometri?l immunfenotyping av leukocyfer i blod og beinmargsaspirat. Cytogene?kk i blod og beinmargsaspirat Molekylærpatologi (PCR/FISH) i blod og beinmargsaspirat
Forslag til svarfrister ved akutt leukemi Svar på mikroskopi av blodutstryk og beinmargsaspirat bør foreligge samme dag som prøven tas. Svar på flowcytometrisk immunfenotyping av leukocyfer bør foreligge innen 2 døgn fra prøvetaking. Svar på beinmargsbiopsi der svar på denne er nødvendig for diagnosen bør foreligge innen 5 døgn fra prøvetaking. Svar på cytogene?kk (karyotyping) besvares som hasteprøve og bør foreligge innen 21 dager fra prøvetaking. Ved mistanke om akuf promyelocyfleukemi med PML- RARA translokasjon, eller mistanke om BCR- ABL- posi?v leukemi, bør laboratorium for molekylærpatologi informeres telefonisk, og svar bør foreligge innen 3 døgn. Svar på mer omfafende molekylærpatologisk undersøkelse bør foreligge innen 21 dager fra prøvetaking.
Det multidisiplinære/tverrfaglige team (MDT) Diagnose og initial behandlingsplan avgjøres i Norge vanligvis av spesialist i blodsykdommer, basert på mikroskopi av blod- og beinmargutstryk supplert med resultater av flowcytometri. I noen tilfelle er det nødvendig med konferanse med patolog og spesialist i immunologi og transfusjonsmedisin. MDT konferanse kan eventuelt involvere spesialist i blodsykdommer, patolog, immunolog, forløpskoordinator, cytogenetiker, fysioterapeut, og sosionom etter behov.