Hjertesvikt Oppfølging i allmennpraksis Jørund Straand, Professor i allmennmedisin Avdeling for allmennmedisin, HELSAM, UiO
HF en definisjon når hjertet ikke klarer å forsyne kroppen med nok oksygenert blod til å møte kroppens metabolske behov ELLER: når hjertet bare klarer å gjøre dette arbeidet ved å øke fylningstrykket i så stor grad at det medfører stuvning da er det HJERTESVIKT Jørund Straand, 2013 Department of general practice
Hjertesvikt er et SYNDROM Symptomer og tegn som indikerer redusert cardiac output Hjertesvikt som endelig diagnose? - Ikke bedre diagnose enn feber er det! Department of general practice
Diagnose HF ikke nok Hvilke(n) hjertelidelse(r)? Hvor alvorlig (funksjons klasse)? Ekstrakardiale forhold som øker hjertearbeidet? Andre sykdommer eller forhold av betydning for valg av behandling? Department of general practice
Hensiktsmessig oppfølging: utkommemål 1. Optimal livskvalitet 2. Minst mulig sykelighet 3. Redusert mortalitet Department of general practice
Annenhver reinnleggelse ved kronisk hjertesvikt kan forebygges Reasons for rehospitalization in HF patients Arrhytmias 8-28% Infections 16-23% Coronary heart disease 14-33% Lack of social support 21% Poor compliance 15-32% Iatrogen factors 10% Inappropriate drug treatment 17% Inappropriate discharge/poor post-discharge follow-up 35% Lancet 1998; 352(suppl 1): 15-8 Department of general practice
Kronisk hjertesvikt: dagsorden for kontrolltime hos fastlegen: 1. Sykehistorie (Hvordan har det gått siden sist? Hvordan er det nå?) 2. Klinisk undersøkelse og vurdering (funksjonsklasse nå?) 3. Supplerende undersøkelser 4. Informasjon/opplæring og avtaler videre Department of general practice
Kontrollen: Får pasienten optimal IKKE-FARMAKOLOGISK behandling? Kontroll med kroppsvekt Kosthold måltider - salttilskudd Vitaminer/mineraler, tran? Væskeinntak? Ja, men ikke mer enn 2 liter daglig Alkohol? Moderate mengder OK, men ikke binge drinking Røyking / nikotin Vaksine(r) Hvile Liggestilling i senga Tilpasset fysisk aktivitet Sex? Department of General Practice
Optimal LEGEMIDDELbehandling? Menyen består av DIURETIKA ACE-HEMMER DIGITALIS BETABLOKKER ALDOSTERONE ANTAGONIST A2-BLOKKER Nitrater (+ Hydralazin) ASA/WARFARIN + de midler pas. må/bør/kan ta pga komorbiditet For all del: ikke alt til alle! Skreddersøm! Department of General Practice
Farmakologisk hjertesviktbehandling intensiveres med økende hjertesvikt: All HS-pasienter skal om mulig behandles med en ACE-hemmer, pluss NYHA I: (~ Stadium B) Dersom tidligere infarkt, legg til betablokker NYHA II (~ Stadium B-C): Et loop diuretikum + beta-blokker NYHA III IV (~Stadium C-D): Et loop diuretikum (furosemide eller bumetianid) + Betablokker (karvedolol, metoprolol eller bisoprolol) Vurdér: Digitalis (lav dose) Spironolakton eller eplerenon (gir ikke gynekomasti) NB! Kontrollér elektrolytter (kalium!) ofte Revaskularisering Hos selekterte pasienter: pacemaker, ventrikulær resynkronisering (bredt QRS / ve grenblokk på EKG?), defibrillator eller blod-pumpe og eventuelt hjertetransplantasjon Komorbiditet virker ofte inn på behandlingsregimet Department of General Practice
De fleste hjertesviktpasienter er gamle («kardiogeriatrisk syndrom»), og de fleste har tilleggs-sykdommer Hjertesvikt medfører ofte i seg selv «polyfarmasi» Behandling av komorbide tilstander påvirker ofte hjertesviktbehandlingen på en uheldig, dels farlig måte Om fokus bare er på HF kan vi overse viktighet av behandling av andre tilstander og hvordan behandlingene påvirker hverandre Viktig å prioritere hva man skal behandle Sorter legemidlene etter viktighet (vital - sykdomskontroll symptomlindring - profylakse) Ha aktive rutiner for å seponére kontraindiserte (ved HF) og unødvendige/lavprioriterte legemidler Reglemessige legemiddelgjennomganger er påkrevet! Department of general practice
Top 20 Most Common Noncardiac Chronic Disease Conditions for Patients 65+ With CHF (n=122,630) Modified after Braunstein et al JACC Vol. 42, No. 7, 2003 October 1, 2003:1226 33 Chronic Disease % Prevalence Essential hypertension 55 Diabetes mellitus 31 COPD and bronchiectasis 26 Other chronic respiratory disease 14 Asthma 5 Ocular disorders 24 Hypercholesterolemia 21 Peripheral and visceral atherosclerosis 16 Osteoarthritis 16 Thyroid disorders 14 Compl./secondary hypertension 11 Alzheimer s disease/dementia 9 Depression/affective disorders 8 Chronic renal failure 7 Prostatic hyperplasia 7 Chronic back disorders 7 Osteoporosis 5 Renal insufficiency 4 Anxiety, somatoform and personality disorders 3 Cerebrovascular disease, late effects 3 Department of general practice
Viktig ko-morbiditet hos HF-pasienter Andre kardiovaskulære diagnoser/tilleggsproblem Nyresvikt Diabetes Tyroideasykdom Depresjon Artrose/degenerative smerter i muskel-skjelett-systemet KOLS Søvnsykdommer (obstruktivt søvnapnø-syndrom) Anemi Department of general practice
NSAIDs/COX-II Legemidler å unngå ved HF Modifisert etter Reed BN et al. Heart Fail Clin 2014; 10: 577-80 CCB (spesielt: verapamil, diltiazem, nifedepin). Beta-agonister systemisk bruk Antiarytmika klasse I (Durbis, Tambocor ) ASA (prostaglandinhemmer?) Pentoksyfyllin (Trental ) TCAs er kardiotoksiske. NB! SSRI interagerer med metoprolol Karbamazepin Klozapin (Leponex ) Amfetaminer (Ritalin, Strattara ) Tiazolidindioner (Actos ) Kortikosteroider systemisk Itrakonizol (Sporanox ) Lithium Flere cytostatika er kardiotoksiske (antracykliner; mitoksantron) Department of general practice
Vær eller OBS på.. Interaksjoner farmakokinetiske og farmakodynamiske Individuelle variasjoner i CYP-systemet (10% av befolkningen eneten ultraraske eller langsomme omsettere av en lang rekke legemidler) Department of general practice
Oppfølging av hj.svikt i allmennpraksis: VANLIGE PROBLEM (1.): Ond sirkel: Mye diuretika tørst drikke ødemer behov for mer diuretika osv. Hyponatremi reell mangel (depletion) eller fortynning (dilution)? Hypotensjon Terapiresistente ødemer Hoste Perifere ødemer Department of General Practice
Oppfølging av hj.svikt i allmennpraksis: VANLIGE PROBLEM (2.): Angst og uro - hyperventilasjon Søvnvansker Restless legs; ikke-kardialt fysisk ubehag Forstoppelse Gastroenteritt (oppkast/diaré) Infeksjonsprofylakse (vaksiner; unngå smitte) Flyturer, opphold i store høyder Department of General Practice
Lær opp pasienten om behandling vedkommende kan justere på selv Noen eksempel Diuretika: når og hvordan skal dosen justeres? Alvorlig angst og uro: kan et benzodiazepin benyttes? Søvnvansker: kan pasienten ta et søvnmiddel av og til? Ikke kardiale smerter/ubehag: bruk av anagetika? Når og hvordan bruke nitrater (sublingualt, spray)? ASA Forstoppelse hvordan behandle? Forebygge? Department of General Practice
Samhandling om hjertesviktpasienten fordeling av ansvar og oppgaver Fastlege ( koordinator ); strukturert samarbeid med: Kardiolog: sykehus, poliklinikk, privat praksis Helt nødvendig med samarbeid om kompliserte pasienter Rutiner for å få kardiologisk vurdering mhp indikasjon for invasiv behandling Hva med: Sykehusbasert hjertesviktpoliklinikk? Hjertesvikt-sykepleiere? Ambulante hjertesvikt-team? Planlagte hjemmebesøk (sykehusfarmasøyt? Fastlege?) Department of General Practice
Hvorfor de fleste hj.svikt pas. bør følges opp av fastlegen Kontinuitet Personlig og forpliktende Forholdsvis lett tilgjengelig Omfattende: helhetlig tilnærming for å skreddersy behandling til den enkelte Lære opp pasientene, styrke og støtte deres mestringskompetanse - det styrker også trygghetsfølelsen Hvor ofte avtale kontroller? (Forebyggende) hjemmebesøk? Privat telefon-nummer for sikkerhets skyld? Har vi nødvendig faglig kunnskap? Department of General Practice
Kontroll av hjertesviktpasienten Anamnese Aktuelle problemer eller bekymringer Fysisk prestasjonsevne, dyspné, svimmelhet og ødemtendens I lys av totalsykeligheten, gjennomgang av totalmedikasjonen der mindre viktig behandling ev. må vike prioritet. Hvordan tar pas egentlig sine medisiner? Informasjon og opplæring av pasienten, for eksempel om justering av diuretikadose, bruk av «eventueltmedisiner», ikke-farmakologiske tiltak Klinisk undersøkelse Pulsfrekvens, blodtrykk (liggende og stående), halsvenestuvning, ødemer, lungestuvning, leverstuvning. Vekt gir indikasjon på behandlingrespons og grad av væskeretensjon. En enkel gangtest ( 6 minutters gangtest ) på legekontoret kan gi nyttig informasjon om funksjonsnivå (NYHA) Supplerende undersøkelser Hb, elektrolytter, kreatinin, digoksin hos digitaliserte, NT-proBNP, EKG. Kontroll og tilgjengelighet Neste time? Kontakte lege før (telefonnummer?) ved behov? Strukturert telefonisk oppfølging mellom oppsatte konsultasjoner? Telemonitorering? (Cochrane Lib 2011; 6) Department of General Practice
Til slutt: Hvordan er slutten for hjertesviktpasientene? 25-50% : plutselig død pga rytmeforstyrrelse Preventiv bruk av pacemaker? Lovende svenske resultat (2005) Omtrent 1/3 dør som følge av alvorlig iskemisk hendelse Hjerteinfarkt hos hjertesviktpasienter: 8 x økt mortalitet Timing av død er langt vanskeligere å predikere ved hjertesvikt enn for eksempel ved terminal kreftsykdom Department of General Practice