Eldre og legemidler Sigurd Sparr UNN En utfordring! September 2014
Disposisjon Et eksempel Litt om hvordan legemidler omsettes hos den gamle. Legemiddelbruk hos gamle Multifarmasi bivirkninger (BV)- interaksjoner De 4 prinsipper!
Kasuistikk 83 år gml F. Ø.hj. Pga magesmerter, vektap og gjentatte fall. Har kjent hjertesykdom, atrieflimmer og svikt, høyt BT, angina, KOLS, diabetes, osteoporose, urge-inkontinenes, kneleddsartrose, søvnvansker, lett mental svikt.
Funn: Kalde hender og føtter. BT 115/63 Forvirret Ureglm.puls som ved atrieflimmer, 56 Hgb: 9,7, kreat.122, Na. 128, K. 5,9
Medikamenter: Renitec comp 1x1 Furix 40 mg x1 Selo-Zok 100 mg x1 Spirix 25 mg x 1 Marevan etter liste Zocor 20 mg x1 Monoket OD 50 mg x 1 Detrusitol 4 mg x1
Mer med.: Fosamax 10 mg x1 Insulin Insulatard 23 + 18 i.e. Glucophage 500 mg x 2 Naprosyn 250 mg x 2 Atrovent 0,1 mg/ventoline 1mg på forstøver Imovane 5 mg vesp. Paralgin forte 1 tabl. X 2 Nobligan 50 mg ved behov.
Aldring av betydning for legemiddelomsetning Absorpsjon Litt farmakodynamikk Litt farmakokinetikk
Absorpsjon (Del av kinetikken) Litt dårligere. Samtidig litt langsommere tarmpassasje (perorale med.) First pass effect som hos andre, men leverens omsetningshastighet går ned Nettoresultat: Ingen stor forskjell
Farmakodynamikk Redusert receptortetthet gir økt effekt av antagonister, red. effekt av agonister Receptorspesifisitet er relativ, og mindre uttalt hos gamle? Svekkede homeostatiske mekanismer -gir økt effekt og mer bivirkningsrisiko Effekt av fysiologiske aldersforandringer kan forsterkes av patologi (AS, ort. Hypot.)
Farmakokinetikk Fall i kroppsvekt (Dosereduksjon!) Redusert albuminfraksjon kan gi økt fri fraksjon av legemidler Endring i vann/fett (mer fett) har betydning for distribusjonsvolumet (fettløselige: mer osv) Redusert nyrefunksjon (glomerulusfiltrasjon) Dette er den viktigste aldersforandring
Viktige poenger: Identifiser risikofaktorer for bivirkninger (BV). Seponeringsstrategier for å begrense antall medikamenter Identifiser potensielt skadelige medikamenter Vær oppmerksom på at nye symptomer hos gamle kan skyldes BV
Utfordringer ved å forskrive med. til gamle: Mange sykdomstilstander samtidig Mange medikamenter Mange leger som forskriver Annerledes metabolisme og respons Manglende dokumentasjon på nytteverdi hos gamle Compliance og kostnader Andre medisiner, alternativ, reseptfrie osv Lancet. 1995;346(8966):32 36.
Eldre og legemidler: Eldre har ofte sykdommer og tilstander hvor legemidler er nyttig. De skal derfor selvsagt ha medikamenter der dette kan bedre livskvalitet og evt. overlevelse. Mulighetene for bivirkninger og interaksjoner gjør at legemidlene må vurderes nøye og styres med kunnskap og årvåkenhet! (dette er ikke så lett.)
Sykehjem og interaksjoner Legeforeningens tidsskrift juni -14 Stor sykehjemsundersøkelse Trondheim 1241 pas i gj.sn 9,8 legem., (0-30) 15 pas. brukte midler som ikke må kombineres, mens 592 brukte kombinasjoner som var risikable
Mange medikamenter samtidig 2/3 av de gamle står på medikamenter. Personer >65 står for mer enn 1/3 av alle forskrivninger, men utgjør bare 15% av befolkningen (tall fra USA) Spørsmål: Hvor mange av dine gamle pasienter har 1. Mer enn 6 kroniske tilstander? 2. Mer enn 9 (6) medikamenter? 3. Mange doser I døgnet? Health Care Financ Rev. 1990;11:1 41.
Bivirkninger Plagsomme symptomer Uheldig klinisk effekt Legebesøk eller innleggelse Fall Funksjonsnedsettelse Mental svikt (delir) Død Dårlig compliance, dårlig livskvalitet Høye kostnader
Prevalens av bivirkninger (BV) hos eldre : 35% av hjemmeboende eldre opplever årlig en BV I akuttenheter er forekomst av BV slik: (USA) 2.0 per 1000 for voksne < 65 4.9 per 1000 for > 65 6.8 per 1000 for >85 år (Mer i Norge?) Ca 1/3 av alle innleggelser i geriatriske avdelinger skyldes BV JAMA 2006; 296:1858 1866 JAGS 1997;45:945-948. JAGS 1996;44:194 197 Am Pharm Assoc 2002;42:847 857
Vanlige medikamenter som gir BV hos gamle: Antibiotika Smertestillende Opioid NSAIDS Antikoagulatia Antihistaminer Krampemidler Antipsykotika Hjertemedisiner Diabetes medisin Insulin Tabletter JAMA 2006; 296:1858 1866 JAGS 2004;52:1349 1354 NEJM 2003;348:1556 64
Risikofaktorer for BV >6 kroniske sykdommer >12 doser/dag 9 medikamenter Lav BMI (<22kg/m 2 ) Alder >85 år Kreatinin clearance < 50 ml/min Tidligere BV Consult Pharm 1997;12:1103 11.
Normale aldringsforandringer som er relevante: Mindre vann Mer fett Mindre muskelmasse Forsinket levermetabolisme Redusert nyre utskillelse Redusert respons fra trykkreseptorer
Er det nødvendig å forskrive? Trenger alle tilstander et medikament? Er det en godartet eller selvbegrensende tilstand? Hvordan plager denne tilstanden pasienten? Ubehagelig men ikke livstruende Behandlingstiltakene må individualiseres! Vurder ikke-medikamentelle tiltak: Diet Trening Livsstil endringer Forsiktighet med håndkjøpspreparater! Ikke nødvendigvis sikrere enn reseptpreparater Obs. Alternativ og urtepreparater!
Prinsipp 1: Så lite som mulig! (kort medikamentliste!) Jo flere medikamenter = jo større risiko for BV Still spørsmålstegn ved behovet for medikamentet, og seponer om mulig! Prioriter behandlingene: - Unngå underbehandling Smerte (Systolisk hypertensjon) Antikoagulasjon og atrieflimmer - Vei fordeler og ulemper med ny behandling Spesielt sedativer, beroligende Tett kontroll med parametre (BT, sukker osv.) Drugs Aging 2003; 20 (1): 23 57. Lancet 2000; 355: 865 872. Ann Intern Med 1999;131:492 501. J Gen Intern Med 2005; 20:116 122.
Klinisk eksempel: Hr Pedersen Pedersen er 80 år gammel. Han har koronar sykdom, hjertesvikt, hypertensjon, og Alzheimer s demens. Kona er primær omsorgsgiver. Han er økende agitert, mistenksom, og stygg i munnen. Han har problemer med å sove om nettene og har vandret vekk fra huset ved 2 anledninger. Medikamenter: furosemide, enalapril, metoprolol, amlodipine, aspirin, atorvastatin, alprazolam, og donepezil (Aricept). Spm.: Hva gjør du??
Demens og adferdsforstyrrelser Atypiske antipsykotika (i.e. risperdone, quetiapine, olanzepine) FDA Advarsel! Økt risiko for slag og død? Effekt (I beste fall beskjeden) Typiske antipsykotika (i.e. haloperidol) Kan også gi økt dødelighet? Effekt Stemningsstabilisatorer (i.e. carbamazepine, valproate) Uvirksomt! JAMA. 2005;293:596-608 NEJM 2005;353:2335-41 CMAJ 176: 627-632
Demens og APSD Unngå benzodiazepiner Fare for paradoks effekt Vurder depresjon Vanskelig å vurdere hos personer med demens Apati vs. depresjon Acetylkolinesterase hemmer (donepezil) kan muligens være nyttig Usikkert om memantin (Ebixa) hjelper JAMA. 2005;293:596 608
Ikke-medikamentell tilnærming Adferd Identifiser om det er noe som utløser adferden Gjør noe med omgivelsene og avled osv Søvn hygiene Støtt pårørende! Demensforeninger Avlastning Dagsenter
Seponering: Hvorfor ble det påbegynt?? Hjelper det? Er det skadelig? Interaksjoner med andre med.? Er dosen innenfor terapeutisk område? Vurder lever og nyrefunksjon
Kriterier for uhensiktsmessig medikasjon til gamle: (2002 Beers Criteria) Tabell 1: Uavhengig av sykdom eller tilstand Beskriver bekymring for å forskrive medikamenter til gamle generelt Gir vurdering av risiko-alvorlighet (lav el høy)) Tabell 2: Tar I betraktning sykdom eller tilstand Beskriver med. eller klasser av med. Som kan forårsake eller forverre en sykdom eller tilstand Gir vurdering av risiko-alvorlighet (høy el lav) Arch Intern Med 2003;163:2716 2724 Tables available online at http:www.med.unc.edu/aging/beerscriteria2003article.pdf
Beers: (eks.) Anticholinerg Medikasjon Medikament type Tricykliske antidepressiva Antihistaminer Antispasmodika og muskel relaxantia Bivirkninger Urin retensjon Forstoppelse Delirium, adferdsforandringer Forverring av demens Beers criteria Table 1: Arch Intern Med 2003;163:2719 2720. Link to the Beers criteria is at http:www.med.unc.edu/aging/beerscriteria2003article.pdf
Redskaper Beers ACOVE quality indicator Nor GeP START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) STOPP (Screening Tool for Older People and inappropriate Prescribtion)
Interaksjoner Farmakokinetisk endret kons. av legemidler Farmakodynamisk - endret følsomhet
Eksempler Nyrepåvirkning (NSAID, ACE-hemmer, Metformin) Leverinteraksjoner CYP-systemene (cytokromprotein) Antikolinerge midler motvirker effekt av demensmidler Permeabilitetsglycoprotein (P-gp) transportprotein som pumper legemidler ut av cellene
Interaksjonsdatabaser DRUID Den danske Relis mm
Andre interaksjoner Grapefrukt Johannesurt Røyking
Økt sikkerhet og medvirkning (Compliance) Kort medikamentliste. Forsøk mest mulig 1 dose pr dag. Bruk dosett. Kontroller medisinglass (hjemmetjenesten). Skriv indikasjon på resepten.
Prinsipp 2: Start Low og Go Slow Gi ett medikament om gangen. Start med lav dose og øk gradvis. En dose daglig er best. Følg med på respons og BV. Se om pas. tar medikamentet (compliance).
men, 3: Go All The Way! Vær tilbakeholdende, men ikke mist målet av syne! Hva er målet, hva vil du oppnå? Kan du øke dosen eller begrenses du av BV? Ser du klinisk nytte ved lavere dose? Overvei seponering hvis du ikke kan go all the way og nytten er usikker.
Forskrivnings-kaskaden: Forskrive et nytt medikament for å behandle en BV (en pas. Med Alzheimer som står på Aricept får urge-inkont.) 1. Finn rett diagnose. Inkontinens er trolig ikke en ny diagnose men en BV. Donepezil (Aricept) kan forverre eller utløse urge inkontinens (pro-cholinerg effekt på blæra). 2. Avgjør om behandling er nødvendig. Inkontinens er en årsak til innleggelse I sykehjem. Inkontinens er en belastning for pårørende og selvsagt plagsomt for pasienten. Arch Intern Med 2005;165:808 813. BMJ 1997;315:1096 1099. JAGS 2004; 52:2082 2087.
Forskrivnings-kaskaden (fortsatt): 3. Vurder medikament interaksjoner (Motsatte virkninger). Anticholinergika brukes ofte for å behandle urge inkontinens. Anticholinergika kan hindre den pro-cholinerge effekten av donepezil. 4. Tiltak: Seponer eller reduser dosen av donepezil. Arch Intern Med 2005;165:808 813. BMJ 1997;315:1096 1099. JAGS 2004; 52:2082 2087.
Ivan Illich: Medikaliseringen av livet Legen skaper medikamentavhengige mennesker som så må behandles med medikamenter for sin avhengighet. Alle livsfaser medikaliseres, det er skjedd en ubegrenset mangfoldiggjørelse av sykerollen, intet livsrituale kan skje uten medikamenter og regi av legen
Hetlevik og Holmen -94 STOP-studien og hjerneslag. 91 leger ble spurt om relativ risikoreduksjon på 45%. 81% bedømte dette som svært godt. Sannsynligheten for å unngå slag øker fra 96,9% til 98,3% pr år (absolutt risiko) 34% bedømte effekten som god eller svært god.
Prinsipp 4: Tenk medikament før det settes en Ny Diagnose Tenk BV som årsak til nye tegn/symptomer. Husk at alternativ medisin og håndkjøpspreparater kan forårsake BV. Seponer eller reduser dosen fremfor å behandle en BV med et annet medikament.
Vanlige tilstander som godt kan være en BV: Forstoppelse Inkontinens Forvirring Syncope Fall Vekt tap CA kanal Blokker Alpha blokker Antihistaminer Tricyclica Benzodiazepiner Fluoxetine (Prozac)
Husk de 4 Prinsipper: 1. Så lite som mulig! 2. Start Low og Go Slow, men 3. Go All The Way! 4. Tenk medikament! (før man setter en ny diagnose)
Klinisk praksis Se over og revurder alle med. ved hver visitt. Er medikamentet indisert? Er det noen kontraindikasjoner? (nyrer, demens) Kan jeg seponere noe? Skriv indikasjon for hver forskrivning. Bruk Beers kriterier Vurder alternativer. Vær varsom I forskrivningen!. The Beers criteria that are referred to in this training module are on the Center for Aging and Health webpage at the following link: www.med.unc.edu/aging/beerscriteria2003article.pdf
Samarbeide om medikasjon (institusjon) Kurveføring Hvordan gis medikamentene? Kontrollrutiner Klinisk farmasøyt- gode erfaringer! Dette er tverrfaglig samarbeid av beste merke!
Individualbetraktning (Grimley Evans) Gå ut fra de store studiene (Evidence based) Er det retningslinjer for behandlingen? Finn ut hvorvidt din pasient passer inn Gjør evt en n of one -study. Bruk ditt beste kliniske skjønn. Informer og diskuter. Iverksett tiltak i samarbeid med pasienten.
Medikamenter 83 år gml F Renitec comp 1 x 1 Furix 40 mg x 1 Selo-Zok 10 mg x 1 Spirix 25 mg x 1 Marevan Zocor 20 mg x 1 Monoket OD 50 mg x 1 Detrusitol 4 mg x 1
Mer medikamenter: Fosamax 10 mg x 1 Insulin Insulatard 26 + 18 Glucophage 500 mg x 2 Naprosyn 250 mg x 2 Atrovent 0,1 mg/ventoline 1 mg i forstøver Imovane 5 mg om kvelden Paralgin forte 1 tabl x 2 Nobligan 50 mg ved behov
Om renitec Er diagnosen hjertesvikt korrekt? I så fall bør hun ha medikamentet Obs nyresvikt og hypotensjon Interaksjon med diuretika og BT med. Nulle ut og se det an?
Hydroklorothiazid Trenger hun virkelig flere ulike diuretica? Obs hyponatriemi Interaksjon med andre diuretica Seponeres!
Furosemid Trenger hun virkelig flere ulike diuretica? Obs dehydrering Interaksjon med andre diuretica og BT med Nulle ut og vurdere etterhvert
Metoprolol Er diagnosen koronarsykdom og hjertesvikt korrekt? Obs bradycardi, hypotensjon, fall! Interaksjon med BT med Ikke bråseponer! Reduser dosen og vurder videre, spes avh. av hjertefrekvens
Spironolakton Trenger hun virkelig flere ulike diuretica? Obs høy K+, kvalme! Ineraksjoner med andre diuretica og enalapril Seponeres!
Warfarin Atrieflimmer er god indikasjon Obs blødning Interaksjoner med en rekke med., uoversiktlig spesielt her Naproxen og Simvastatin Nøye INR-kontroll!
Simvastatin Er diagnosen koronarsykdom riktig? Har hun lang nok forventet levetid til at medikasjonen er nyttig? Obs kvalme, falltendens (myopati) Interaksjon med Warfarin Vurdere seponering, avh. av indikasjon
Isosorbidmononitrat Indikasjon er relativ. Har hun brystsmerter? Obs hypotensjon, falltendens Interaksjon med alle blodtrykksmed. Seponer! Gjenoppta hvis smerter.
Tolterodin Hjelper det mot hennes inkontinens? Obs kognitive bivirkninger, munntørrhet Interaksjon med Ipatropium (Atrovent) øker anticholinerg effekt Seponer! Evt. start opp igjen ved forverret inkontinens
Alendronat Har hun lang nok forventet levetid til at med er indisert? Obs spiserørsplager Interaksjon med andre midler som påvirker matlysten Ikke farlig å seponere en stund, og evt starte opp igjen senere
Insulin Ikke tvil om indikasjon, obs hypoglycemi Vurdere dose ved blodsukkerkurve
Metformin Neppe nødvendig med både insulin og Metformin Obs redusert appetitt, nyresvikt Interaksjon med enalapril Seponeres!
Naproxen Relativ indikasjon! Kan hun hjelpes like godt med Paracet? Obs. kvalme, blødning, nyresvikt! Interaksjon med Warfarin (viktig!), enalapril og Alendronat (kvalme) Seponeres!
Ipatropium (Atrovent) Har hun bronchialobstruksjon som responderer på dette? Obs. munntørrhet og svelgbesvær Interaksjon med tolterodin (anticholinerg effekt) Seponere? Avhengig av klinikk
Salbutamol Har hun bronchialobstruksjon som responderer på dette? I så fall fortsett!
Zopiklon Har hun søvnvansker som responderer på dette? Obs ustøhet og fall Interaksjoner med kodein, tramadol. Ikke forandre akutt, vurdere nedtrapping senere?
Paracetamol Er dosen tilstrekkelig? Obs. leverbivirkninger på sikt Interaksjon med Warfarin (lett økt effekt av W) Øke til 1g x 3, pass på INR!
Kodein Har hun smerter som responderer på dette? Neppe indikasjon for 2 opioider Obs ustøhet, fall, obstipasjon, red matlyst Interaksjon med Zopiklon, kodein. Seponeres!
Tramadol Har hun smerter som responderer på dette? Neppe indikasjon for 2 opioider. Obs ustøhet, fall, obstipasjon, redusert matlyst Interaksjon med zopiklon, kodein. Avhengig av indikasjon: Trappe ned eller titrere opp.
Aktuelle andre medikamenter: Laksantia mot obstipasjon? Kalsium og vitamin D? Kolinesterasehemmer mot demens? Et antidepressivum? Lavpotent østrogen mot postmenopausal slimhinneatrofi og inkontinens?