Seminar 12.05.2011: Helseregistrene i Norge: En potensiell gullgruve for kunnskap om effekt av tiltak? Virket myndighetenes tvangstiltak Kunnskapsesenterets for forskrivning av blodtrykksmedisiner nye PPT-mal? Kvasi-eksperimentell evaluering (tidsserieanalyse) basert på pasientadministrative data. Atle Fretheim, seksjonsleder
Bakgrunn Norske myndigheter begynte å bli lei av høy forskrivning av dyre blodtrykksmedisiner rundt år 2000: Godt dokumenterte legemidler til lav pris ble lite brukt (f.eks. tiazider); dårligere dokumenterte legemidler til høy pris ble mye brukt (f.eks. AII-blokkere) Bred internasjonal konsensus om at tiazider var et av førstevalgene i blodtrykksbehandling
Et betydelig potensial for innsparinger
En sein kveld på Løvebakken Behov for å finne ekstra penger i budsjettforhandlingene i Stortinget før jul 03 førte til et vedtak som skulle gi innsparinger: tiazidregelen
Fra 1. mars 04
Legene ble instruert, men virket det etter hensikten? Mye motstand mot vedtaket Mulig å komme rundt regelverket:
Evaluering Kunnskapssenteret overbeviste HOD om at en evaluering burde gjøres Kunnskapssenteret kunne gjøre dette relativt enkelt fordi vi nylig hadde hentet ut tilsvarende data fra mange legekontor i forbindelse med et annet prosjekt May 19, 2011 9
Design: Avbrutt tidsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % Før Før Overgangsfase Etter Etter 40 % 30 % 20 % 10 % Tiazidregel Tiazidregel iverksettes iverksettes 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05
Design: Avbrutt tidsserieanalyse (ITS) 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % Før Før Overgangsfase Overgangsfase Etter Etter 40 % 30 % 20 % 10 % Tiazidregel Tiazidregel iverksettes iverksettes 0 % jan.03 mar.03 mai.03 jul.03 sep.03 nov.03 jan.04 mar.04 mai.04 jul.04 sep.04 nov.04 jan.05
Utfallsmål Andel som fikk et tiazid blant pasienter som startet med blodtrykkssenkende medikasjon for ukomplisert hypertensjon Andel som oppnådde behandlingsmål (innen 4 mnd) Andel som fikk forskrevet et annet blodtrykksmedikament (innen 4 mnd)
Behov for betydelige datamengder for å identifisere de rette pasientene Forskrivningsdata inntil 3 år før og ett år etter tiltaket (1.4.2001) Diagnosedata inntil 3 år før og ett år etter tiltaket Blodtrykksmålinger inntil 3 år før og ett år etter tiltaket Blodsukkermålinger inntil 3 år før og ett år etter tiltaket May 19, 2011 15
Data Blodtrykksregisteringer (kun pasienter med >140/90 mmhg inkludert) Diagnosekoder og medikamentforskrivninger for sykdommer der blodtrykksmedikasjon brukes (uten hypertensjon): kardiovaskulære sykdommer hypertyreose migrene May 19, 2011 16
Følgende data (opptil 3 år tilbake) for alle som hadde fått blodtrykksmedisin i studieperioden Diagnoser og forskrivninger for å identifisere personer med ikke-ukomplisert hypertensjon: organskade (av hypertensjon) Urinsyregikt nedsatt glukosetoleranse diabetes Blodsukkermålinger ( diabetes dersom 7 mmol/l) May 19, 2011 17
Datagrunnlag/populasjon for studien Legekontor i Østlandsområdet (praktisk avgrensning) 105 kontorer invitert til å delta 64 samtykket
Praktiske forhold Invitere til deltakelse, samtykke etc etc. Så, for hvert legekontor: Avtale tid for å få besøke kontoret og få tilgang til en PC der Reise til kontoret, legge inn programvare for uttrekk av data (flaks for oss: Vi hadde utviklet programvaren for et annet prosjekt!) Kjøre programmmet og få data på diskett* Avinstallere programmet og si Takk for meg *Diskett var nå på veg ut, så vi måtte få laget improvisert løsning med USB-stick eller CD-R May 19, 2011 19
0.1.2.3.4 Tiazidforskrivning 11 (+3) måneder før og 11 måneder etter 01.03.2004 0 5 10 15 20 25 Month Thiazide use Fitted line from estimated model
0.1.2.3.4.5.6.7 Andel med blodtrykk < 140/90 mmhg (innen 4 måneder etter behandlingsstart) 0 5 10 15 20 time prop exp(xb)/(1+exp(xb))
0.1.2.3 Andel som fikk forskrevet blodtrykksmedisin fra en annen legemiddelklasse (innen 4 måneder) 0 5 10 15 20 25 time prop fitted line
Oppsummering, effekt av tiazidregelen Før tiazidregelen: ca. 10 % med ukomplisert hypertensjon startet på tiazid Etter tiazidregelen: ca. 25 % med ukomplisert hypertensjon startet på tiazid usikkerhetsmargin: 20 % til 35 % (95 % KI)
Svakheter ved studien Observasjonell design: kausal sammenheng påvist? Generisk problem med ikke-eksperimentell design Deltakende legekontor representative? Neppe. Kan løses med gode nasjonale registre Unøyaktigheter pga upresis registrering av data (f eks diagnoser) Kan muligens bedres med gode registre?
May 19, 2011 25