Behandling, pleie og omsorg av den døende pasient Prosjektmidler fra Helsedirektoratet Samarbeid mellom palliativ enhet, Sykehuset Telemark og Utviklingssenteret Telemark Undervisning til leger og sykepleiere i sykehus og primærhelsetjeneste i alle kommuner i Telemark Bakgrunn Varierende og lite oppdatert kunnskap knyttet til behandling av døende pasienter Ulik praksis Tilfeldig og lite strukturert behandling Hensikt Sikre at alle døende pasienter skal få lik og kvalitativt god behandling - uavhengig av diagnose - uavhengig av om pasienten er på sykehus, sykehjem eller hjemme Målsetning Gi alle leger og sykepleiere i sykehus og primærhelsetjenesten økt kunnskap om behandling av døende pasienter økt kunnskap om medikamentell behandling av plagsomme symptomer økt forståelse av samhandling og planlegging til beste for den enkelte pasient og pårørende Gjennomføring Evaluering Undervisning for leger og sykepleiere i sykehus og primærhelsetjeneste i Telemark Kontaktsykepleiere skal være ressurspersoner i videre oppfølging 1
Hva kjennetegner den døende fase? Hvordan mennesker dør, forblir som viktige minner hos dem som lever videre. Både av hensyn til dem og til pasienten, er det vår oppgave å kjenne til hva som forårsaker smerte og plager, og hvordan vi kan behandle disse plagene effektivt. Det som skjer de siste timene før et menneske dør, kan lege mange tidligere sår, eller forbli som uutholdelige erindringer som forhindrer veien gjennom sorg. Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert og bedømt som uaktuelle Pasienten er sengeliggende Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar Pasienten klarer bare å drikke en liten slurk Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter Cicely Saunders Tiltak som må følges opp Medikamenter som ikke har symptomlindrende hensikt eller som påfører pasienten plager seponeres Behandling for aktuelle og vanlige symptomer er forordnet. Særlig aktuelt: Smerter, forvirring/uro, surkling i luftveiene, kvalme og brekninger, dyspnoe Tiltak som må følges opp Uhensiktsmessige tiltak seponeres: Blodprøver Antibiotika Behandlingsavklaring! I.v. væske Behandlingsplan Aktuelle symptomer som man bør ha en behandlingsplan for Smerter Dyspnoe Surkling Kvalme/brekninger Angst/uro Delir Væskebehandling Basismedikamenter ved behandling av døende pasienter som ikke kan svelge Morfin Robinul Dormicum Haldol 2
Smertebehandling hos døende pasienter Paracetamol beholdes Hvis det ikke er for stor belastning å få det p.o. eller rektalt Fentanyl = Durogesic Kan beholdes hvis pasienten står på det fra før Kombineres med Morfin Andre p.o. opiater konverteres til Morfin s.c. Husk: s.c. dose =1/3 av p.o. dose Husk: behovsdose = 1/6 av total Konvertering fra p.o. til s.c opiatbehandling Peroral dosering Dolcontin tbl 30 mg x 2 = 60 mg Morfin tbl 10 mg ved behov Subcutan dosering Døgndose s.c = 60mg/3 = 20 mg Fordeles på 4 doser = 5 mg x 4 inj s.c Behovsdosering = 10 mg/3 =3.33 mg~4-5mg. Morfin til døende pasienter Morfin inj. s.c. Velkjent preparat Kan settes i samme sc nål eller blandes i pumpe med andre basismedikament som injiseres Kan gis ved behov inntil hvert 30. minutt Obs! Opphopning av morfinmetabolitter Overfølsomhet og økende smerter i hele kroppen Myoklonier (muskelrykninger) Hallusinasjoner Kvalme Hyppige feil ved opiatbehandling Starter behandlingen for sent Venter for lenge før doseøkning Stopper opptrapping for tidlig For lange intervall mellom hver behovsdose Overdreven frykt for respirasjonsdepresjon Manglende evaluering av effekt og bivirkninger Bivirkninger av opiater Obstipasjon (>90%) Munntørrhet Tretthet Kvalme / brekninger Hallusinasjoner / drømmer Respirasjonsdepresjon»Tiltak <8/min Morfin Morfin Smerte Dyspnoe 2,5-10 mg eller 1/6 av tidligere Ubegrenset. Avhenger av effekt S.c. lager pr pas 10mg/ml 1mlx20 - Metaboliseres i lever. Metabolitter: Morfin-6-glukoronid aktiv, Morfin-3- glukoronid inaktiv. Nyresvikt T1/2 M-6-G økes fra 2,5 til 7,5 t. - T1/2:1,5 t -Virketid: 3-6t. - Bivirkninger: Sedasjon, kvalme, kognitiv svikt, respirasjonsdepresjon, myoklonus, hypereksitasjon, kløe. -Konvertering fra andre opioider: Se tabell FK for ekvipotente po doser. - Sc dose = 1/3 po dose 3
Dyspnoe Systemisk morfin ved dyspnoe Godt dokumentert inistrasjonsform - S.c. 2,5-10 mg inntil x 2/time Titrere etter effekt og bivirkninger! Surkling Støyende respirasjon de siste timer eller dager Skyldes slim i sentrale luftveier Robinul Startdose 0.4 mg Deretter 0.2 mg inntil x 1 pr.time Gir mindre sedasjon enn skopolamin Billigere enn skopolamin Robinul Robinul Surkling, dødsralling Ileus, kolikk Startdose 0,4 mg, deretter 0,2 mg inntil x 1/time - Utskilles i galle og urin. - T1/2: 2t. - Virketid: 7t. - Bivirkninger: Anticholinerge lager pr pas 2,4 mg S.c. 0,2mg/ml Kvalme hos døende pasienter Årsak? Man kommer nesten alltid til målet med Haldol Haldol inj. sc: 0.5-1 mg s.c. med minst 2 timers mellomrom inntil 10 mg/døgn. Doseres x 2 hvis fast dose Bivirkninger: Parkinsonisme, akutte dystonier, munntørrhet og sedasjon Haldol Haldol Kvalme Uro,agitasjon 0,5-1 mg x 2 (kvalme) 2 mgx3 (uro,agitasjon) Inntil x 1/time ved uro lager pr pasient 10 mg S.c. 5 mg/ml 1mlx3. - Metaboliseres i lever. Inaktive metabolitter skilles ut i urin og fæces. - T1/2: 13-35t - Virketid: 24 t - Bivirkninger: ekstrapyramidale effekter, sedasjon Delir/Akutt hjernesvikt Synonym Akutt konfusjon Toksisk psykose Forvirring Forekommer hos 25-70% av de palliative pasientene Ikke psykiatrisk lidelse 4
Delir Svekket oppfattelse og oppmerksomhet Svekket hukommelse Desorientert for tid/sted Endret psykomotorisk tempo Forstyrret søvn Akutt debut og fluktuerende forløp Organisk årsak (-er) Hvordan oppdage delir? Være obs på tilstanden Høre på pårørende når de merker endret funksjon Ha konkret intervjuteknikk Tid Sted Evne til å tenke logisk og utrykke seg forståelig Delir. Behandling Haldol 1-2 mg s.c. Inntil 10 mg/døgn Uro og plagsom hallusinose Dormicum 2.5-5 mg s.c. Ved sterk uro Ved søvnvansker (Diazepam supp 5-10 mg) OBS metabolitter! Dormicum Dormicum Angst, uro Søvnvansker 2,5-5 mg. Inntil 1x /time Inntil x 1/time Ubegrenset. Avhenger av effekt. S.c. lager pr pasient 5 mg/ml - Metaboliseres i lever og utskilles i nyrer. Forlenget utskillelse ved alvorlig lever- og nyresvikt og hos gamle. -T1/2: 2-5 t. Opptil 10 timer ved kont infusjon. - Virketid: ca 4t. - Bivirkninger: sedasjon, respirasjonsdepresjon. Som for øvrige benzodiazepiner. Væskebehandling Når er det riktig å gi væske til døende pasienter? Opphopning av metabolitter Spesielt ved høy med morfin IKKE GI VÆSKE PÅ GRUNN AV: Tørste Pårørende Væskebehandling 500 ml NaCl kan gis s.c. pr døgn Det vil ikke forlenge livet å gi denne væskemengden Det vil ikke forkorte livet å ikke gi denne væskemengden 5
SUBCUTAN KANYLE OBSERVASJONER Innstikksted inspiseres daglig. Se etter rødhet, hevelse, lekkasje og infiltrater. Vanligvis kan kanylen ligge i 3-7 døgn, men det er individuelle forskjeller derfor er daglig inspeksjon avgjørende for hvor ofte kanylen må skiftes 4 viktigste medikamenter for lindring hos døende Morfin Smerte Dyspnoe 2,5-10 mg eller 1/6 av tidligere Inntil x 2/time Ubegrenset Avh. av effekt s.c. lager pr pasient 10mg/ml 1mlx20 Pårørendesamtale Samtalen tilbys uten at de pårørende må be om det Lege og sykepleier deltar Samtalen foregår uten at den døende er tilstede Dormicum Angst Søvnvansker 2,5-5 mg. Inntil x 1/time Ubegrenset. Avh. av effekt s.c. 5 mg/ml Haldol Kvalme, Uro,agitasjon 0,5-1 mg x 2(kvalme) 2 mg x 3(uro,agitasjon) Inntil x 1/time ved uro 10 mg s.c. 5 mg/ml 1mlx3. Robinul Surkling, dødsralling Ileus, kolikk Startdose 0,4 mg, deretter 2,4 mg s.c. 0,2mg/ml 0,2 mg Inntil x 1/time Den døende pasient Målsetning med og innhold i samtalen Behandlingsavklaring Informasjon om tiltak for å takle evt. plagsomme symptomer Smerter Få frem evt. bekymringer i den forbindelse Surkling Ofte større påkjenning for pårørende enn for pasienten Medikamenter kan bremse surkling, men aldri fjerne det helt Uro/forvirring Naturlig del av en dødsprosess All uro er ikke tegn på smerte Få frem hvilken rolle de pårørende ønsker og ser seg i stand til å ha, samt hvordan de skal informeres ved forandring i pasientens tilstand 6
www.sthf.no/palliasjon Pårørendesamtalen Vanlige spørsmål kan være: Hvor lenge vil dette vare? Hvor mye bør vi være her? Vil ikke den døende tørste i hjel? Vil den døende få antibiotika ved infeksjon? 7