Sykehuset Innlandet HF Styremøte 29.04.11 SAK NR 036 2011 OPPFØLGING AV STYRESAK 077-2010 REVISJON AV KODING AV MULTITRAUMEPASIENTER VED SYKEHUSET INNLANDET HF Forslag til VEDTAK: 1. Styret tar administrerende direktørs redegjørelse vedrørende kodepraksis i Sykehuset Innlandet til orientering. 2. Styret er tilfreds med det fokus og den grundige gjennomgangen som foretaket har igangsatt for å sikre god medisinsk koding. Styret forutsetter at dette arbeidet videreføres slik det fremgår av dette saksfremlegg og av styresak 077-2010, pkt 2. Brumunddal, 18. april 2011 Morten Lang-Ree administrerende direktør Saksbehandler:
SAKSFREMSTILLING SAK NR. 036 2011 Innledning I styresak 077-2010 Revisjon av koding multitraumepasienter ved sykehuset innlandet HF ble det i møte 19. november 2010 fattet følgende vedtak: 1. Styret ser svært alvorlig på Analysesenteret AS sin rapport vedrørende kodepraksis i Sykehuset Innlandet. 2. Rapporten fra Analysesenteret AS avdekker mangler i foretakets oppfølgings- og kontrollrutiner som gir grunnlag for en helhetlig og overordnet gjennomgang av systemet for medisinsk koding i foretaket, jf. fase 3 i foreliggende saksframlegg. Herunder vil det bli gjennomført koderevisjoner. Den første revisjonen vil bli gjennomført senest innen utgangen av 2. tertial 2011. 3. Rapporten fra Analysesenteret AS gir grunnlag for å foreta en utvidet revisjon av kodepraksis ved kirurgisk avdeling, divisjon Lillehammer. Dette arbeidet igangsettes umiddelbart, og styret forutsetter å få seg forelagt resultatene av denne gjennomgangen så snart den foreligger. 4. Sykehuset Innlandet vil tilbakebetale refusjoner som er mottatt uberettiget på bakgrunn av feilkoding. 5. Styret ber administrerende direktør ha fokus på de arbeidsmiljømessige utfordringene som saken medfører Foreliggende styresak omhandler oppfølging av styrets vedtak i punkt 2, 3 og 4. Administrerende direktør vil også minne om at styret i møte 27. januar 2011 presiserte at omfanget av den aktuelle kodepraksis knyttet til multitraume skulle gjennomgås. Ad styrets vedtak pkt 2 I forhold til styrets vedtak i pkt 2 er følgende tiltak gjennomført: Overordnet prosedyre for medisinsk koding er utarbeidet og vedtatt. Det er etablert nettverk av kodeansvarlige i hver avdeling Det er etablert regelmessige/ukentlige møter mellom fagsjef i stab Helse og controller i økonomiavdelingen knyttet til kodepraksis. Stilling som kodekoordinator er besluttet opprettet og vil bli utlyst. Våren 2011 er det gjennomført to revisjoner som ledd i den aktuelle saken jer også styrets vedtak. pkt 3. Det er i tillegg under utarbeidelse et anbudsgrunnlag for ekstern assistanse til gjennomføring av årlige revisjoner. Det ble 15.desember 2010 avholdt et møte med deltagere fra kodenettverket der sentrale temaer ble tatt opp. Side 2 av 8
I den overordnede prosedyren er det også vedtatt å opprette en referansegruppe i SI. Den vil bli satt i funksjon i løpet av høsten 2011. Ad styrets vedtak pkt 3 På bakgrunn av vedtaket i styresak 077-2010 utlyste Sykehuset Innlandet HF i januar 2011 en anbudskonkurranse om levering av analysetjenester vedrørende medisinsk koding. Analysesenteret AS ble etter en helhetsvurdering av de innkomne tilbud valgt som leverandør. Oppdraget var todelt: 1. SI ønsket å gjennomføre en revisjon av kodepraksis på pasienter som er overflyttet fra annet sykehus til SI med bakgrunn i funnene i rapporten fra Analysesenteret. Hensikten med denne revisjonen har vært å se om feil kodepraksis på dette området har tilført SI så store inntekter at det er grunnlag for tilbakebetaling (jer pkt 4. i styrevedtaket) 2. I styresak 077-2010 ble det besluttet å gjennomføre en utvidet revisjon av kodepraksis på kir. avd. Lillehammer. Hensikten har vært å kvalitetssikre kodepraksisen generelt på avdelingen. I forhold til pkt 2 besluttet administrerende direktør å utvide revisjon til også å omfatte de kirurgiske avdelingene ved divisjonene Elverum/Hamar og Gjøvik. Dette for å sikre et relevant sammenligningsgrunnlag for vurderingen av kodepraksis ved kirurgisk avdeling, divisjon Lillehammer. Denne tilnærmingen ble valgt i samråd med Analysesenteret AS og Konsernrevisjonen i HSØ. Det ble videre besluttet å avgrense revisjonen til opphold gruppert til hhv: - Hoveddiagnosegruppe 6 Sykdommer i fordøyelsesorganene - Hoveddiagnosegruppe 7 Sykdommer i lever, galleveier og bukspyttkjertel - Hoveddiagnosegruppe 8 Sykdommer i muskel-, skjelettsystem og bindevev Med dette diagnoseutvalget ble revisjonen primært rettet inn mot de to store kirurgiske spesialitetene gastrokirurgi (HDG 6 og 7) og ortopedi (HDG 8) som begge er representert med en betydelig aktivitet ved de tre utvalgte divisjonene og således egnet for sammenligning av kodekvalitet. Analysesenterets rapport følger styresaken som trykt vedlegg. Fra revisjonsrapporten hitsettes: Generelle funn i SI Revisjonen avdekker usikkerhet hos leger og annet personell med ansvar for medisinsk koding og oppfølgingen av denne, mht. hva som er gjeldende retningslinjer for medisinsk koding i Norge med tilhørende dokumentasjonskrav. Spesielt gjelder dette koding av andre tilstander. Dette utgjør en risiko for en feilaktig beskrivelse av pasientpopulasjon på det enkelte sykehus, samt i de tilfeller der det foreligger splittede DRG kan gi en uriktig plassering av oppholdet i komplisert eller ukomplisert gruppe. Side 3 av 8
Sykehuset Innlandet HF bør gjennomgå egne rutiner mht. opplæring og oppfølging av personell med ansvar knyttet til medisinsk koding. Videre bør foretaket sikre at slike rutiner etterleves på en slik måte at nytt helsepersonell mottar nødvendig opplæring, og at eksisterende helsepersonell holdes oppdatert mht. fortløpende endringer i regel- og klassifikasjonsverk. Enkeltstående unormale laboratoriefunn uten nærmere dokumentasjon i journalen av den medisinskfaglige vurdering og konsekvens for behandlingen av dette gir ikke grunnlag for å kode dette som en annen tilstand under oppholdet. Revisjonen avdekker et forbedringspotensial mht praksis på dette området. Bruk av årsakskoder fra Kpt XX i forbindelse med koding av skader synes å være lite utbredt. Det er per i dag fortsatt anbefalt at årsakskoder benyttes i tilknytning til skader, samtidig skjer det en innføring av en ny skademodul i PAS der de samme opplysningene registreres og således mindre aktuelt nå enn før å benytte årsakskoder. Kan følgelig på sikt bli endringer mht bruk av årsakskoder i forbindelse med skader Bruk av den særnorske femtegnskoden Z51.50 stiller strenge krav til involvering av palliativt team, primærhelsetjeneste og pårørende. Dersom disse kravene ikke er dokumentert oppfylt i journal slettes denne koden. Palliativ behandling som gis uten å fylle kravene til Z51.50 skal kodes med den internasjonale koden Z51.5 Palliativ behandling. Denne koden synes i liten grad å være i bruk der palliasjon er gitt uten fullstendig involvering/overdragelse av behandlingsansvar til det palliative teamet. For å synliggjøre en viktig og ressurskrevende del av behandlingen vil vi anbefale at denne koden tas i bruk der palliasjon er gitt som en del av oppholdet. Divisjon Lillehammer Den fortløpende journaldokumentasjon ved Lillehammer er god med regelmessig føring av journalnotater under oppholdet som gjør det lett å følge behandlingen og de diagnostiske overveielser gjort underveis Oppsummert vil vi trekke frem at presisjon mht valg av hovedtilstand samt prosedyrekodingen er god i de 36 reviderte oppholdene. Korrekt valg av hovedtilstand er avgjørende for riktig gruppering av oppholdet i DRG-systemet Det er et potensial for større presisjon mht. korrekt valg av andre tilstander. Etter administrerende direktørs vurdering har ikke revisjonen gitt holdepunkt for systematisk feilkoding ved noen av de reviderte avdelingene, herunder heller ikke ved Lillehammer. Resultatene avdekker at det er forbedringspotensial ved alle avdelinger, men antall feil er ikke flere enn det som vanligvis påvises ved koderevisjoner og ligger under de tall som Riksrevisjonen fant i 2008 (Hoveddiagnose feilkodet i 36,2 % av oppholdene) Ad styrets anmodning om gjennomgang av omfang kodepraksis knyttet til multitraumer jfr. styremøte 27. januar 2011 Side 4 av 8
Den viktigste årsaken til at Divisjon Lillehammer og Sykehuset Innlandet har hatt mange pasienter i HDG 24 (Signifikant multitraume) i revisjonsperioden 2009-2010 er bruken av T koder. Tabellene under viser forekomst av opphold gruppert til HDG 24 og forekomst av T koder. For perioden 2001-2005 er det vist data for kodene T028 og T068 som var de hyppigst brukte. For perioden 2006-2009 er det vist data for alle T koder og alle grupperer til HDG 24. Tabellene er delt opp i perioden 2001-2005 og perioden 2006-2010 fordi informasjon for disse periodene hentes fra 2 forskjellige datasystemer. Antall pasienter gruppert til HDG 24(Signifikant multitraume) ved de forskjellige sykehus i perioden 2001 til 2009 (Sykehuset Innlandet ble etablert i 2003.) Multitraumer - HDG 24 2001-2009 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 B01 Elverum-Hamar 25 29 43 25 17 28 21 18 41 B03 Lillehammer 41 25 13 38 46 22 47 50 53 B02 Gjøvik 14 9 10 15 7 10 17 15 10 B10 Kongsvinger 5 7 12 6 7 3 10 2 4 B20 Tynset 4 3 2 1 3 3 2 B05 HabRehab 1 2 3 Sum 89 73 80 85 80 63 96 90 113 Bruk av T koder i SI 2001-2009 T06.8 2001 2002 2003 2004 2005 SIGjøvik 1 1 SI Lillehammer 1 1 2 7 SI Elverum-Hamar 3 Sum 2 1 5 8 0 T02.8 2001 2002 2003 2004 2005 SI Gjøvik 1 1 1 1 SI Lillehammer 10 2 2 6 8 SI Elverum-Hamar 1 1 1 Sum 12 4 4 7 8 Side 5 av 8
Divisjon Kode 2006 2007 2008 2009 Totalsum B01 Elverum-Hamar T02.1 2 2 T02.6 1 1 T02.8 1 1 2 T06.8 1 1 2 Totalt B01 Elverum-Hamar 5 2 7 B02 Gjøvik T02.1 1 1 T02.7 1 1 T02.8 1 1 T06.8 1 1 1 3 Totalt B02 Gjøvik 2 3 1 6 B03 Lillehammer T02.1 3 3 2 8 T02.6 1 3 4 T02.60 1 1 T02.7 3 2 2 7 T02.8 2 28 23 20 73 T06.8 2 1 14 15 32 Totalt B03 Lillehammer 8 34 46 37 125 B05 HabRehab T02.6 2 2 4 T02.7 2 2 T02.8 2 2 T06.8 3 2 5 Totalt B05 HabRehab 3 2 8 13 B10 Kongsvinger T02.1 1 1 2 T02.7 1 1 Totalt B10 Kongsvinger 1 1 1 3 I perioden 2003 til 2006 er det begrenset bruk av de aktuelle T koder i Sykehuset Innlandet. Fra 2007 øker bruken ved SI Lillehammer som vist i tabellene ovenfor. Ad styrets vedtak pkt. 4 I samråd med Sykehuset Innlandet har Helse Sør-Øst i skriv til Avregningsutvalget datert 23. mars 2011 bedt om en vurdering av praksis knyttet til blant annet koding av multitraumer. Avregningsutvalget vil på bakgrunn av denne henvendelsen ventelig ta stilling til om det skal skje en avkorting av refusjon til Sykehuset Innlandet eller ei. Administrerende direktør går derfor ikke nærmere inn på dette spørsmål i foreliggende sak, og avventer Avregningsutvalgets svar/konklusjon. I forbindelse med behandlingen av styresaken på styremøtet 29. november 2010 ble det lagt frem et brev fra avdelingsoverlegene ved divisjon Lillehammer. I dette brevet ble det tatt opp spørsmål innenfor forskjellige kodeområder, herunder: Side 6 av 8
1. Bruk av NCSP koden LCA 20 - Fjerning av fremmedlegeme fra uterus 2. Bruk av NCSP koden QXB00 - Sutur av uspesifisert hudregion 3. Bruk av NCSP kode QDG00 - Revisjon av dekubitalsår 4. Bruk av GAC30- Anleggelse av pnevmothorax 5. DRG 427D - Andre nevroser 6. Pasienter i DRG gruppe 400 - Større operasjoner ved leukemi og lymfom Administrerende direktør vil foreta en vurdering av hvert kodeområde i forhold til om de skal oversendes Avregningsutvalget for en nærmere gjennomgang. Når det gjelder pkt 6 Større operasjoner ved leukemi og lymfom er denne saken allerede sendt Avregningsutvalget gjennom HSØ (jer skrivet av 23. mars vedrørende koding av brystkreftoperasjoner) Administrerende direktørs vurdering og konklusjon Administrerende direktør vil innledningsvis orientere om at det den 13.januar 2010 ble avholdt et møte mellom Analysesenteret AS og Sykehuset Innlandet hvor uklarheter om begrepsbruk i revisjonsrapporten av 19. november 2010 ble drøftet. Møtet ble avholdt etter initiativ fra divisjon Lillehammer. Det vises til vedlagte referat fra møtet. Administrerende direktør kan også opplyse at Helse Sør Øst er orientert fortløpende av administrerende direktør om denne saken. Helse Sør-Øst er også orientert om kodesaker som er tatt opp i ettertid av multitraumesaken. Herunder er Helse Sør-Øst orientert om klassifisering av brystkreftoperasjoner i SI. Helse Sør-Øst har ønsket å legge disse sakene frem for Avregningsutvalget. Det er denne dialogen mellom Helse Sør-Øst og Sykehuset Innlandet som har resultert i et skriv til Avregningsutvalget datert 23. mars 2011 slik som det er redegjort for foran. Det er administrerende direktør sin vurdering at innholdet i referatet fra møtet med Analysesenteret AS den 13. januar 2010 og brevet fra Helse Sør-Øst til Avregningsutvalget, gir et mer komplekst og sammensatt bilde av regelverket knyttet til traumekoding enn hva som ble lagt til grunn i styresak 077/2010. Regelverket viser seg å gi større rom for tolkning enn hva det tidligere har vært grunn til å anta basert på Analysesenterets rapport datert 19. november 2010. Konklusjonen i styresaken baserer seg på regelverk og veiledning til ICD 10 og tolkningen av regelverket slik det i revisjonsrapporten er presisert av KITH. KITH ansees som normgivende innenfor medisinsk koding. Ut fra en gjennomgang av saken basert på informasjon som har fremkommet i møte med Analysesenteret og opplysninger i brevet fra Helse Sør-Øst til Avregningsutvalget (og muntlig dialog med Helse Sør-Øst i forbindelse med og i forkant av oversendelsen) mener administrerende direktør det er grunn til å dempe kritikken overfor divisjon Lillehammer slik den ble fremsatt i styresak 077-2010. Administrerende direktør vil herunder også vise til Analysesenterets revisjonsrapport av de kirurgiske avdelingene, hvor det dokumenteres generelt god kodepraksis på Lillehammer. Side 7 av 8
Administrerende direktør vil likevel fastholde at det må vises aktsomhet i kodepraksis knyttet til klassifisering av multitramepasienter. Kodepraksisen på Lillehammer har vist at når pasienter med lette/moderate skader systematisk kodes slik at de blir gruppert til HDG 24 kan det oppstå et urimelig forhold mellom ressursbruk og refusjon som ikke er i tråd med intensjonene i DRG grupperingen. For statistiske formål vil da heller ikke HDG 24 bestå av pasienter som man vanligvis assosierer med multitraume. Det gjenstår også å få svar på hvordan Avregningsutvalget vil forholde seg til denne praksisen i Innlandet og om det herunder vil bli stilt krav om tilbakebetaling av eventuelt uberettiget mottatt refusjon. Gjennom kodesaken har Sykehuset Innlandet satt fokus på et stort og krevende område som det nå er tatt tak i form av gjennomganger av kodepraksis på enkeltområder samt etablering av overordnede rutiner, prosedyrer og kvalitetssikringssystemer for koding generelt. Dette har som formål å sikre god medisinsk koding i Sykehuset Innlandet, jf. fase 3 i oppfølgingen av kodesaken. Administrerende direktør er tilfreds med den skjerpede oppmerksomheten som koding har fått i Sykehuset Innlandet, selv om håndteringen av kodepraksis knyttet til multitraumer har vært kompleks og krevende Administrerende direktør kan også nevne at konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst vil gjennomføre en revisjon av kodepraksis for alle foretakene i Helse Sør-Øst i løpet av 2011. Dette vil bli en omfattende revisjon som også vil bidra til å sette et viktig fokus på medisinsk koding. Side 8 av 8