Helse Sør-Øst Teknologi og ehelse. Medisinsk koding Tiltak som bør gjennomføres for å oppnå bedre kodingskvalitet

Transkript

1 Helse Sør-Øst RHF Gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Helse Sør-Øst Teknologi og ehelse Medisinsk koding Tiltak som bør gjennomføres for å oppnå bedre kodingskvalitet Kartlegging av opplegg for medisinsk koding i utvalgte land Opplæring av kodere, gjennomføring av koding og oppnådde resultater

2 3

3 Kodingskvalitet DN

4 Kodingskvalitet Feilkoding 2003: 37,8 % Feilkoding 2008: 36,2 % 5

5 Konsekvens av feilkoding Konsekvens for helsestatistikk styring ventelistedata forskning finansiering Likhetsprinsippet Rettferdig fordeling 6

6 7

7 Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis 2011 Helsedirektoratet i fellesskap med de fire helseregionene gjennomførte en felles revisjon av medisinsk kodingspraksis med hensikt å kartlegge og vurdere medisinsk kodepraksis i helseforetakene. Det er gjennomgående ikke etablert tilstrekkelig intern styring og kontroll for å oppnå rimelig sikkerhet for korrekt koding. Internrevisjonen pekte på fem forhold: Gjennomføring av regelmessige og dokumenterte risikovurderinger av kodingsprosessen Gjennomføring av en vurdering av de IT-systemene som benyttes for medisinsk koding Internrevisjonens vurdering er at ytterligere satsing på utvikling av brukervennlighet og integrasjon av de verktøy som benyttes, vil kunne bidra både til mindre feilkoding og til reduksjon av medgått tid til koding. Det bør sikres en positiv læringssløyfe ved at det gis regelmessige tilbakemeldinger på egen kodepraksis til de som koder Utarbeidelse av felles rutiner for medisinsk koding ved helseforetaket 8

8 Hvorfor feilkoding? Mange grunner, bl.a. Manglende opplæring Manglende rutiner og prosedyrer Manglende motivasjon For liten tid Komplisert regelverk 9

9 Medisinsk koding er en statistikkoppgave 10

10 Diagnosesetting versus diagnosekoding illustrasjon - to ulike prosesser Diagnostisk prosess Klassifisering Samle informasjon Bestemme sykdom/helse -problem Kategorisere Kontakt -årsak Symptomer, kliniske funn, laboratorieresultater Diagnose -kriterier Diagnose(r) Inklusjonsog eksklusjons -kriterier Kode(r) Diagnosestøttesystem Kodingsstøttesystem 11

11 Dagens medisinske kodepraksis På landsbasis er medisinsk koding bare 64 % korrekt for hoveddiagnosen Hvert sykehus i regionen har ulik praksis Medisinsk kodepraksis er ikke en del av medisinstudiet og det finnes ingen formell utdanning for området koding og helsestatistikk Det stilles ingen krav til deltakelse i kurs om medisinsk koding eller krav om å gjennomføre e- læringsprogram fra Helse Sør-Øst / Helsedirektoratet Sykehusene informerer ikke legene om hjelpemidler som finnes (kodeveiledning, ISF regelverk, elektroniske verktøy - Finnkode) Det er ingen støtte i IT-systemene ved sykehusene for medisinsk koding Hovedrapport (10/2011). Nasjonal Internrevisjon av medisinsk kodepraksis. Helse Sør-Øst, Helse Vest, Helse Midt- Norge & Helse Nord. Dokument 3:7 Riksrevisjonens rapport med forvaltningen av statlige selskaper for Riksrevisjonen. 12

12 Kilder til feilkoding Legene får ikke tilstrekkelig opplæring i gjeldende regelverk for koding og dermed har de ikke tilstrekkelig kompetanse til å utføre tilfredsstillende kodearbeid Det er manglende retningslinjer for etterlevelse av regelverket i sykehusene Koding og kvalitetssikring er ikke integrert i driften Legene har ikke tid til å gjennomføre koding og har ikke tilstrekkelig motivasjon til å prioritere arbeidet Det er for dårlig oppfølging av kvaliteten på kodingen Journaldokumentasjon er ikke god nok Regelverk og kodeveiledninger er omfattende og mange leger kjenner ikke til at de eksisterer Manglende IT-støttesystemer 13

13 Kortlister utvalget ofte for knapt 14

14 Nasjonal internrevisjon av medisinsk kodepraksis 2011 Manglende tid til å fullføre kodingen ble påpekt som en stor risiko for feilkoding. Dagens krav til utsendelse av epikrise gjør at tid til koding ofte er altfor knapp og blir ikke tilstrekkelig kontrollert. Kodingen skjer i dag i forbindelse med epikrisen. I Norge innledes epikrisene med en listing av ICD-10 koder ofte med tilhørende tekst i form av statistiske kategoribeskrivelser. Rapporten anbefaler derfor å vurdere dagens kobling mellom medisinsk koding og utsending av epikrise. Et av forslagene er å vurdere muligheten ved å skille medisinske koder fra epikrisen. I et slikt tilfelle ville medisinske koder registreres i PAS/EPJ systemene etter at epikrisen er utsendt 15

15 Helse Sør-Øst styrevedtak , besluttet 6 tiltak for å bedre kvalitet på kodingen i regionen Tiltak 1. Videreføring av en tverrfaglig sammensatt ressursgruppe for kodingskvalitet i RHF 2. Styrking av opplæring og oppfølging av medisinsk koding generelt 3. Oppdatering og videreutvikling av e- læringsprogrammet i medisinsk koding i samarbeid med helseforetakene og Helsedirektoratet 4. Omlegging av arbeidsflyt i kodingsprosess i tråd med forslagene i revisjonsrapporten 5. Etablere et prosjekt for utvikling av IKTbasert prosesstøtte for medisinsk koding 6. Helse Sør-Øst RHF vil ta initiativ til at kodingen i større grad utføres av godt kvalifiserte kodere. Status Pkt. 3: Det er etablert en arbeidsgruppe i samarbeid med Helsedirektoratet for videreutvikling av e-læringskurset i medisinsk koding Pkt. 4: Forslag i tråd med anbefalingene fra revisjonen med henhold til omlegging av arbeidsflyt og ny mal for epikrise med bruk av kliniske diagnosebeskrivelser som grunnlag for påfølgende koding er oversendt Helsedirektoratet i brev av 3. februar 2012 Pkt. 5: Det ble i 2012 gjennomført et forprosjekt for utvikling av nasjonal kodingsmodul inkludert kravspesifikasjon samt kost/nytteanalyse. Arbeidet var iverksatt i juni 2012, av Helsedirektoratet i samarbeid med Helse Sør-Øst. Pkt. 6: Dokumentet som her presenteres er en foranalyse som kartlegger medisinsk koding i Norge og noen utvalgte land. 16

16 17

17 18

18 Spesiell takk til: Ahus Analysesenteret diaqualos Nirvaco OUS SUS 19

19 Oversikt over landene kartlagt i rapporten og hvem som koder Fargeforklaring: Profesjonelle kodere Legene koder 20

20 Vanskelig å skaffe opplysninger og oversikt Generelt om kodepraksis, opplæring og resultater Lite å finne av publikasjoner om kodingskvalitet Ulike forhold mht ansvar og organisering Informasjon fremskaffet gjennom kontaktpersoner, web, e-post, telefonsamtaler, et par møter lokalt 21

21 Rapporten synliggjør at i de landene kvaliteten er høyest er ikke legene ansvarlig for å utføre koding Land Leger Sertifiserte kodere Kvalitetsmåling Norge Danmark Sverige Finland Tyskland X 64 % X 65 % - 85 % X 75 % X Ukjent X (under 18 %) X 89 % England USA Canada Australia Island X X 89 % X % X 89 % X > 90 % Antatt lav 22

22 Erfaringer fra land hvor legene ikke er ansvarlig for kodingsarbeidet 1. Legen er frigjort til å fokusere på andre oppgaver som pasientbehandling, gode diagnosebeskrivelser og god journaldokumentasjon 2. Refusjon og DRG-vekter vil ikke være en vesentlig faktor, og legen kan heller fokusere på hva som er den beste behandlingen og oppfølging av pasienten 3. Kodingsreglene settes i fokus 4. Ledelsen i sykehusene stiller krav til god kvalitet på kodingen 5. Mer pålitelig informasjon og statistikk som igjen fører til bedre tjenester til pasientene og styringsinformasjon til sykehusledelsen 6. Bedre dokumentasjon i pasientjournalene 7. Skapes et miljø for medisinske kodere hvor erfaringer kan deles 8. Det stilles krav til utdanning, opplæring, sertifiseringer og videreutdanning 23

23 For å sikre at kodingen skal utføres av godt kvalifiserte kodere, må kodingsarbeidet utføres av noen andre enn legene Prioritert modell for regionen Utdanning av profesjonelle kodere som har ansvar for å utføre kodingen basert på legens diagnosebeskrivelser i journalen Det må stilles krav til at koderne har følgende kompetanse: Medisinsk terminologi Regelverk for korrekt koding Bakgrunn og kunnskap om rapportering av data og statistikk Videreutdanning (re-sertifisering) og praksis må kreves Ansvaret for korrekt koding vil i det daglige påhvile ledelsen i divisjon/klinikk dersom ønsket er å heve kvaliteten på kodingen og sikre pålitelig helsestatistikk 24

24 Diagnosesetting og koding er to ulike prosesser, men henger selvfølgelig sammen Diagnosesetting Kriterier for diagnosesetting har basis i allment aksepterte faglige retningslinjer, og kliniske og tekniske undersøkelser samt analytiske tankeprosesser og klinisk skjønn. Deretter formuleres diagnosen presist med gjeldende klinisk terminologi. Er uavhengig av for eksempel ICD-10 Danner grunnlaget for prosessen med medisinsk koding for statistiske formål. Diagnosekoding Valg av mest presise koder baseres på klinisk formulert diagnose Valg av koder skal være i samsvar med gjeldende regler som utledes fra systematikken i kodeverkene og fra kodeveiledningene. 25

25 Å sikre god opplæring er det viktigste tiltaket for å heve kvaliteten på den medisinske kodingen 26

26 Søk på Google medisinsk koding finner elæring HSØ lett 27

27 Det bør utdannes tilstrekkelig profesjonelle kodere til å dekke behovet til regionen Det antas at det vil være behov for ca. 70 profesjonelle kodere i Helse Sør-Østs somatiske avdelinger Basert på: utskrivinger per år Koding av utskrivinger per årsverk 28

28 I påvente av en omorganisering av kodingsarbeidet til bruk av profesjonelle kodere, er det noen tiltak helseforetakene kan starte med Midlertidig løsning Legene utfører kodingen, men får støtte av kvalifisert personell AHUS og SUS modellene Kvalifisert personell må ha kompetanse innen: Medisinsk terminologi Regelverk for korrekt koding Bakgrunn og kunnskap om rapportering av data og statistikk Regionen må sikre standard på tvers av helseforetakene Det bør etableres et forum for kodekonsulenter i regionen Det bør tilrettelegges for IKT-basert beslutningsstøtte og etablering av kontrollsystemer samt kliniske rapporter 29

29 Anbefaling Med bakgrunn i den fremlagte rapporten om medisinsk koding, anbefales at Helse Sør-Øst RHF arbeider for at godt kvalifiserte kodere bistår eller utfører kodingen. Dette krever en omorganisering av kodingsarbeidet med økt fokus på opplæring, erfaring og krav til kodepraksis. Det bør vurderes å overføre deler av kodingen for innlagte pasienter fra legene til utdannede kodere (avvente poliklinikk og psykiatri) Dette forutsetter etablering av et team med kvalifiserte kodeansvarlige leger innen hver avdeling eller fagområde, som sammen med kodere har rutiner for å sikre god kodingskvalitet. Ledelsesengasjement er viktig, -erfaring viser at kodingskvaliteten øker der ledelsen prioriterer kodingsarbeidet. Det er også viktig å etablere et samarbeid for bedre og mer ensartet kodingskvalitet i regionen. En slik endring i kodepraksis er omfattende og må analyseres i detalj i forhold til omfang og behov for ressurser. 30

30 Drøftet i ledergruppen i Helse Sør-Øst Utredningen og ulike forslag skal presenteres for foretakene i Helse Sør-Øst, for de andre regionale foretakene, Legeforeningen og for helsemyndighetene. En omfattende omlegging av medisinsk koding bør evt. skje i nasjonal regi Rapporten vil bli publisert på HSØ web 31

31 Noen relevante referanser Riksrevisjonen, bl.a.: Dokument 3:2 ( ), 10. november 2009 Dokument 3:2 ( ), 4. november 2004 Dokument 3:7 ( ), 5. april 2006 Nasjonal internrevisjon, oktober 2011 Helse Sør-Øst RHF Styresak nr Helsedirektoratet: Bedre kvalitet på medisinsk koding i spesialisthelsetjenesten Rapporter fra forprosjekt Nasjonal kodingsmodul 32