SAK NR REVISJON AV KODING AV MULTITRAUMEPASIENTER VED SYKEHUSET INNLANDET HF VEDTAK:

Transkript

1 Sykehuset Innlandet HF Styremøte SAK NR REVISJON AV KODING AV MULTITRAUMEPASIENTER VED SYKEHUSET INNLANDET HF Forslag til VEDTAK: 1. Styret ser alvorlig på Analysesenteret AS sin rapport vedrørende kodepraksis i Sykehuset Innlandet. 2. Rapporten fra Analysesenteret AS avdekker mangler i foretakets oppfølgings- og kontrollrutiner som gir grunnlag for en helhetlig og overordnet gjennomgang av systemet for medisinsk koding i foretaket, jf. fase 3 i foreliggende saksframlegg. Herunder vil det bli gjennomført koderevisjoner. Den første revisjonen vil bli gjennomført senest innen utgangen av 2. tertial Rapporten fra Analysesenteret AS gir grunnlag for å foreta en utvidet revisjon av kodepraksis ved kirurgisk avdeling, divisjon Lillehammer. Dette arbeidet igangsettes umiddelbart, og styret forutsetter å få seg forelagt resultatene av denne gjennomgangen så snart den foreligger. 4. Sykehuset Innlandet vil tilbakebetale refusjoner som er mottatt uberettiget på bakgrunn av feilkoding. 19. november 2010 Morten Lang-Ree administrerende direktør

2 SAKSFREMSTILLING SAK NR REVISJON AV KODING AV MULTITRAUMEPASIENTER VED SYKEHUSET INNLANDET HF Innledning Sykehuset Innlandet (SI) viser til styresak Koding av multitraumepasienter ved Sykehuset Innlandet, Lillehammer. Styret vedtok blant annet følgende i denne saken: Styret støtter administrerende direktør sin oppfølging av saken om koding av multitraumer ved Sykehuset Innlandet, Lillehammer. Det anmodes om at saken utredes så raskt som mulig og at ansatte som er involvert ivaretas. Styret ber om å bli løpende orientert i saken herunder ber styret om å få seg forelagt en konkret plan for oppfølging av fase 3 i neste styremøte (jfr. nedenstående utdrag av brev til Helse Sør-Øst RHF): Med bakgrunn i ovenstående ble det igangsatt en oppfølging av saken i 3 faser: 1. Umiddelbar gjennomgang av kodegrunnlaget for pasienter i HDG 24 før tertial-lukking 2. Gjennomføring av intern revisjon for koding av multitraumer 3. Utarbeidelse av opplegg for oppfølging av koding generelt i Sykehuset Innlandet HF (opplæring, jevnlige internrevisjoner /stikkprøver m.m.). Foretaksledelsen har sørget for en intern revisjon av kodepraksis ved de ulike kirurgiske avdelingene i SI, jfr fase 2 i planen over. Rapporten fra Analysesenteret AS er endelig utarbeidet , og foreligger vedlagt til denne saken. Nedenfor blir det gjort relativt kort rede for hovedfunnene i rapporten. Videre følger en vurdering av de feil som er avdekket, og en anbefaling av nødvendige tiltak. I tillegg er innholdet i fase 3 omtalt i samsvar med styrevedtaket i SI styresak Bakgrunn Under SI styremøtet på Lillehammer ble det i en presentasjon fra divisjonsdirektør SI Lillehammer fremlagt tall som anga at SI Lillehammer tok i mot 70 % av pasientene i SI kodet som multitraume pasienter. Prosentandelen multitraume var basert på pasienter kodet i hoveddiagnose-gruppe (HDG) 24. Denne prosentandelen ble trukket i tvil i deler av det medisinske fagmiljøet i SI. Det ble derfor satt i gang en gjennomgang av kodebruk knyttet til HDG 24. Sykehusvirksomheten er i dag 40 % finansiert gjennom såkalt innsatsstyrt finansiering (ISF). Tilskudd basert på dokumentert aktivitet bevilges over statsbudsjettet hvert år til helseforetakene. Til grunn for beregningen av såkalt ISF-refusjon ligger DRG-systemet. DRG står for diagnoserelaterte grupper, og antall DRG poeng vil avhenge av hvordan pasienters tilstand er kodet. Hoveddiagnosegruppe 24 er gruppen for pasienter som i ISF-systemet defineres som pasienter med multitraume. Pasienter som havner i multitraumegruppen kan være kodet med flere spesifikke koder som hver for seg og samlet viser en viss alvorlighetsgrad. Multitraumepasienter kan også være kodet med en kategorikode/samlekode, typisk dersom det ikke er mulig å definere hovedskade, eller der det foreligger et stort antall koder som ikke gjør det mulig å bruke spesifikk koding.

3 Foretakets innledende undersøkelser I etterkant av styremøte , ble det foretatt en gjennomgang som viste at det særlig var bruk av diagnosekodene T068 og T028 som kunne forklare den relativt store forskjellen i antall pasienter som havnet i HDG 24. Ved sammenligning med andre foretak i Helse Sør-Øst (HSØ) kunne det se ut som at SI hadde en relativt høy andel pasienter i HDG 24 (figur 3 nedenfor). Figur 1: Uttrekk fra det pasientadministrative systemet 16.oktober 2010 viste at i perioden 2009 og til 16. oktober 2010 hadde Div. Lillehammer 107 pasienter, Div. Elverum-Hamar 52 pasienter og Div. Gjøvik 19 pasienter i HDG 24 multitraume. Figur 2 over: Mest brukte hoveddiagnose i HDG 24 Multitraume i samme periode. Figur 3: ISF kuben på Helsedirektoratets nettsider viser variasjon mellom foretakene i HSØ. SI har kodet relativt mange pasienter i HDG 24 sammenliknet med andre foretak i HSØ. Med bakgrunn i ovenstående ble det igangsatt en oppfølging av saken i 3 faser: 1. Umiddelbar gjennomgang av kodegrunnlaget for pasienter i HDG 24 før tertiallukking. 2. Gjennomføring av intern revisjon for koding av multitraumer. 3. Utarbeidelse av opplegg for oppfølging av koding generelt i SI (opplæring, jevnlige internrevisjoner /stikkprøver m.m.). Ad 1 Gjennomgang før tertiallukking. Da kodepraksisen på Lillehammer ble oppdaget rett i forkant av lukking av NPR-filen (datafil som oversendes Norsk Pasientregister hvert tertial og som gir grunnlag for utbetaling av ISFrefusjon) for 2.tertial, ba administrerende direktør om at kodegrunnlaget for pasienter kodet til HDG 24 ble gjennomgått og det ble anmodet om en restriktiv bruk av T koder. Ad 2 Gjennomføring av intern revisjon koding multitraumer.

4 For å få en vurdering av kodepraksisen på dette området ble Analysesenteret AS engasjert. Det er gjort en gjennomgang av alle pasienter innlagt i 3. tertial 2009 og 1.tertial Revisjonsrapporten har vært til gjennomsyn i de reviderte avdelinger og det er gitt anledning til å komme med innspill og å rette opp feil og misforståelser. Analysesenteret gjennomgikk rapporten med ledelsen ved de reviderte avdelingene i et møte fredag 26. november. Ad 3 Generelt opplegg for kodeoppfølging. Administrerende direktør vil styrke arbeidet med å sikre korrekt og lik kodepraksis innen alle fagområder i etterkant av denne saken. En arbeidsgruppe ledet av viseadministrerende direktør, stabsområde Helse har utarbeidet et utkast til en overordnet prosedyre for medisinsk-koding i SI. Prosedyren beskriver ansvarsforhold og tiltak sentralt og lokalt for å sikre korrekt kodepraksis i SI. Utkastet er sendt på høring i organisasjonen, og det vil bli fremmet en egen sak overfor styret i møte 17. desember Analysesenterets rapport Tre revisorer fra Analysesenteret har gjennomgått de utvalgte opphold med følgende fokus: Er det grunnlag i journaldokumentasjonen for de koder som er satt for avdelingsoppholdet? Er kodene registrert i tråd med gjeldende retningslinjer? Er det koder som på grunnlag av journaldokumentasjon for avdelingsoppholdet og gjeldende norske retningslinjer burde vært lagt til? Målet for revisjonen har vært å rette fokus på evt. feil og mangler ved den medisinske kodingen som et utgangspunkt for læring og internt kvalitetsarbeid. Etter avtale med SI ble datagrunnlaget avgrenset til samtlige opphold ved sykehusdivisjonene gruppert til Hoveddiagnosegruppe 24 Signifikant Multitraume siste tertial 2009 og 1. tertial Til sammen er det i NPR registrert 73 slike opphold ved SI i denne perioden. Hovedmomenter fra rapporten 1. Generelle kommentarer Journaldokumentasjon og epikrisekvalitet Journalene er organisert og ført på en oversiktelig og ryddig måte. Epikrisene holder imidlertid gjennomgående lav kvalitet, er uoversiktlige, uten felles struktur og skiller i liten grad mellom de funn og tiltak som er gjort ved eget sykehus under aktuelt avdelingsopphold og hva som er gjort under tidligere opphold ved annen avdeling innen SI HF eller annet sykehus utenfor. Et forbedringspotensial ligger i å gjøre epikriser mer eksplisitte med en tydelig fritekstlig angivelse av hovedtilstand og evt. andre tilstander som har vært håndtert under oppholdet. NCMP-koder ved fysioterapi Fra 2010 har det vært obligatorisk å registrere fysikalsk behandling under oppholdet ved hjelp av NCMP-prosedyrekoder. I de reviderte oppholdene var ikke NCMPprosedyrekoder tatt i bruk i forbindelse med fysikalsk behandling gitt under de aktuelle avdelingsoppholdene. Administrativ koding inn fra og ut til

5 Et annet gjennomgående funn, om enn et bifunn i forhold til revisjon av den medisinske kodingen, er et mangelfullt samsvar mellom den administrative kodingen av hvor pasienten kommer inn fra og hvor han/hun reiser ut til og det som fremkommer av journaltekst. 2. Særlige funn Manglende samsvar mellom koder i DIPS og i epikriser I den opprinnelig innrapporterte kodingen til NPR før den administrative slettingen av T00-T07 var det i 40 av de 73 reviderte oppholdene manglende samsvar mellom det som er registrert av diagnosekoder i DIPS og det som fremkommer av epikrisedokumentet. Dette kan være uttrykk for hhv: Etterregistreringer av koder i DIPS etter at epikrisen er godkjent og sendt ut Sletting av koder i epikrisedokumentet men ikke i DIPS i forbindelse med godkjenning Tillegg av koder i epikrisedokumentet men ikke i DIPS i forbindelse med godkjenning Det er også et gjennomgående funn at det ikke er samsvar mellom 1. kode i epikrisen, som per definisjon skal oppfattes som hovedtilstand, og den kode som fremkommer i DIPS som hovedtilstand. Funn relatert til koding av multitraumepasienter Koding av feil opphold. Et gjennomgående problem ved alle de reviderte avdelinger er en mer eller mindre slavisk kopiering av kodingen fra foregående avdelingsopphold ved eget eller annet sykehus. Konsekvensen av en mer eller mindre slavisk kopiering av foregående avdelings koding er, foruten en feilaktig beskrivelse av aktiviteten under det aktuelle avdelingsoppholdet, at pasienten i nasjonal statistikk gjenoppstår som et nytt multitraume. Samme multitraume vil da telle som to multitraumer i nasjonal statistikk. Analysesenteret påpeker i revisjonen tre gjennomgående feil i den medisinske kodingen av multitraumer: Feil bruk av kombinasjonskategoriene T00-T07 i ICD-10 Feil bruk av kombinasjonskategoriene S Flere skader Mer eller mindre ubetydelige Klinisk-kjemiske og billedmessige funn blir klassifisert som håndterte tilstander under oppholdet uten at det foreligger noen skriftlig journaldokumentasjon som tilsier at dette har medført at tilstanden er behandlet, undersøkt, vurdert eller hatt betydning for den øvrige behandlingen. Denne kodepraksis sees i flere avdelinger. Bruk av kombinasjonskategorier Feilbruken består dels av at det brukes kombinasjonskoder i stedet for å følge det grunnleggende prinsipp om multippel koding av skader med registrering av hver enkelt skadekode. Dels at kombinasjonskodene påføres i tillegg til en korrekt registrering av hver enkelt skadekode (hyppigst). Klassifisering av mindre funn ved undersøkelse

6 En av årsakene til det relativt høye antall multitraumeopphold ved Sykehuset Innlandet er en utstrakt klassifisering av relativt beskjedne klinisk-kjemiske eller billeddiagnostiske funn. Terskelen for å klassifisere tilstander uten signifikant klinisk betydning under en rekke av de reviderte oppholdene settes for lavt i forhold til gjeldende norske retningslinjer for medisinsk koding. 3. Oppsummering av funnene i rapporten

7

8 (*Bemerkning: Etter utarbeidelse av tabellen har det kommet innspill fra de reviderte avdelingene på enkelttilfeller som kan føre til mindre endringer i tallene. Hovedtrekkene vil allikevel ikke endre seg) 39 av 73 opphold (53 %) endrer hoveddiagnosegruppe som følge av revisjonen Det samlede antall DRG-poeng endrer seg fra opprinnelig 217,2 poeng før til 161,4 poeng etter revisjon dvs. en nedgang på 55,8 DRG-poeng (26 %). Gjennomgangen kan oppsummeres slik: 32 av 73 opphold (44 %) har fått endret hovedtilstand 86 av 304 (28 %) av diagnosekodene for andre tilstander håndtert under oppholdet er slettet. Når koder slettes er det fordi vi ved revisjon ikke finner av den samlede journaldokumentasjon for oppholdet at dette dreier seg om tilstander håndtert under oppholdet. Alternativt skyldes sletting at det er benyttet feilaktige klassifikasjonskoder på tilstander som er dokumentert håndtert 58 diagnosekoder for andre tilstander håndtert under oppholdet er lagt til. Dette dreier seg da om tilstander som er håndtert men ikke tatt med når oppholdet ble kodet. Alternativt ny korrekt kode for feilklassifisert tilstand dokumentert håndtert. Det er lagt til 24 prosedyrekoder dvs. prosedyrer som er dokumentert gjennomført i pasientjournalen men som ikke er tatt med ved koding av de aktuelle oppholdene. Vurderinger og tiltak Administrerende direktør ser alvorlig på de mangler og funn som er påpekt i rapporten. Det vil bli informert tydelig ut i organisasjonen at NCMP koder for fysioterapi er innført fra Korrekt registrering inn og ut vil bli presisert. Når det gjelder journal og epikrisekvalitet, er det bekymringsfullt at de fremstår som uoversiktlige og preget av klipp og lim. Epikrisen skal først og fremst tjene som et kommunikasjonsmiddel mellom helsearbeidere og dokumentasjon for utført diagnostikk og behandling. Det er viktig at den er utformet og har et slik innhold at de viktigste pasientopplysningene kommer tydelig frem. Det må være et kontinuerlig fokus på epikrisekvalitet på alle ledernivå i sykehuset.. I rapporten påpekes det at det i for stor grad overføres koder fra foregående opphold ved overflytting av pasienter. Dette virker å bero på en generell misforståelse om hva som skal kodes i disse situasjonene. Det overflyttes daglig flere pasienter mellom SI og andre foretak. Kodepraksis ved overflytting av andre pasientgrupper vil bli gjennomgått for å få oversikt over omfanget av denne praksisen.. Det er funnet avvik ved alle reviderte avdelinger, og revisjonen har synliggjort at det er behov for å sikre kvaliteten på medisinsk koding bedre. En arbeidsgruppe ledet av viseadministrerende direktør Helse har utarbeidet et utkast til en overordnet prosedyre som beskriver hvordan

9 kvalitetssikring av medisinsk koding skal organiseres i Sykehuset Innlandet. Prosedyren er på høring i organisasjonen, og vil bli presentert for styret i desember. Mange av de reviderte kodene gjelder bruk av såkalte kombinasjonskategorier (T og S--.7). Her er praksis mellom avdelingene i SI forskjellig. Det er i hovedsak ved kirurgisk avdeling SI Lillehammer at disse kodene har vært brukt. Ved bruk av T-koder på kirurgisk avdeling ved SI Lillehammer er det lagt til grunn en annen tolkning av regelverket enn det som blir gjort gjeldene som riktig i revisjonsrapporten. SI Lillehammer har kommentert dette i sitt høringssvar. Feilkoding vil kunne skje, uten at det vil være grunnlag for særlig kritikk av feil. Dette gjelder f.eks feil som er gjort der de medisinske vurderingene er særlig utfordrende og/eller der regelverket er uklart. Hovedregelen ved koding er spesifikk koding. Bruk av kombinasjonskategorier skal kun brukes unntaksvis. Dette fremkommer i revisjonsrapporten og de kilder som denne viser til, og samsvarer med praksis ved de øvrige kirurgiske avdelinger i SI. Det er anført fra kirurgisk avdeling på Lillehammer at regelverket på dette punkt er uoversiktlig. Til dette kommenteres som påpekt i rapporten at veiledningen knyttet til T-koder er noe problematisk, fordi det som står under kap. XIX i delen om Kapittelspesifikke merknader i Opplæring ICD-10 kan synes å motsi de generelle prinsippene og hovedregelen som omtales i kapittelinnledningen i systematisk del. Til dette kommenteres at det som fremkommer under spesifikke merknader ikke kan medføre at man ved praksis systematisk setter den klare hovedregel til side, slik rapporten avdekker at det er gjort ved divisjon Lillehammer. Denne systematiske feilkodingen er gjort ved etterkoding foretatt av kompetanse som besitter særlige kunnskaper om koderegelverket/konsekvenser ved valg av kombinasjonskategori vs. spesifikk koding. På grunnlag av helhetlig innsikt må det kunne forventes at man her ved tvil hadde søkt å avdekke uklarheter i regelverket, for å innpasse praksis etter det som fremstår som gjengs oppfatning på feltet. Tolkingsveiledning gjennom KITH anses lett tilgjengelig. Ved omfattende bruk av kombinasjonskategorier vil mindre skader aggregeres til HDG24 (multitraume) med konsekvens for økonomisk uttelling gjennom ISF og bruk av tallene til å beskrive aktivitet der multitraume vanligvis assosieres med pasienter som har omfattende skader. Slik aggregering i DRG-systemet og konsekvens for økonomi og statistikk bør være godt kjent for de som innehar oppgaven med etterkoding. Praksis knyttet til bruk av nevnte kombinasjonskategorier ved divisjon Lillehammer fremstår med bakgrunn i ovenstående som kritikkverdig i det er tale om systematisk etterkoding, der kombinasjonskategorier er tillagt ved etterkontroll av koding. Utvidelse av revisjonen Avviket knyttet til overføring av koding ved overflytting av pasient mellom sykehus er systematisk og virker å bero på manglende kjennskap til regelverket på dette området. De andre avvikene fremstår ikke som systematiske, med unntak av foranstående beskrivelse av praksis for divisjon Lillehammer. På grunnlag av ovenstående anbefales en utvidet revisjon ved kirkirurgisk avdeling på

10 Lillehammer. Revisjonens formål vil være å se nærmere på avdelingens kodepraksis.. Revisjonen gjennomføres også for å finne ut hvor mye inntekter som Sykehuset Innlandet har mottatt uberettiget. Økonomiske forhold Analysesenterets rapport indikerer at SI feilaktig har mottatt inntekter fra eier for den perioden som er undersøkt på om lag 0,8 mill kr (en reduksjon på 55,8 DRG-poeng etter revisjon tilsvarer kr ,- når et DRG-poeng med 40% refusjon tilsvarer kr 14386,-). Hvis feilkodingen også har foregått i tidligere år vil beløpet være større. Den utvidede revisjonen vil avdekke dette. Foretaket vil ta saken opp med eier for å få avklart hvordan justeringene i foretakets inntekter skal gjennomføres. Justeringene vil i så fall hensyntas i regnskapet for 2010.