Rapport Intern koderevisjon - Sepsis Sykehuset Innlandet HF

Transkript

1 2012 Rapport Intern koderevisjon - Sepsis Sykehuset Innlandet HF Lovisenberg, desember 2012 Tor Øystein Seierstad Morten Eimot Tove Bjerkreim Side 1

2 Innholdsfortegnelse Innledning... 3 Oppdrag og gjennomføring... 3 Utvalg... 3 Innretting av rapporten... 4 Revisorer... 4 DEL 1 Tilgrunnliggende definisjoner, avklaringer og retningslinjer Sentrale begrep Tilstand Diagnose vs. Klassifikasjon Valg av hovedtilstand og andre tilstander Skjønnsutøvelse og medisinsk koding Norske retningslinjer for koding av SIRS/Sepsis Kliniske definisjoner SIRS og sepsis Koding av sepsis der en kjenner utgangspunkt for infeksjonen: Koding av sepsis med ukjent utgangspunkt men kjent agens Koding av SIRS ved nøytropen feber... 9 Del 2 Revisjonsresultater Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Elverum Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Hamar Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Gjøvik Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Lillehammer Revisjonsresultat sepsis 10 opphold Indremedisin Kongsvinger Revisjonsresultat sepsis 10 opphold Indremedisin Tynset Oppsummert revisjonsresultat sepsis alle 80 opphold Del 3 Kommentarer og veiledning til funn Vedr. valg av annen tilstand Mangelfull implementering av ny retningslinje Dokumentasjon av endringer i ettertid Uspesifikk koding Parkoding ved infeksjon med kjent mikroorganisme Del 4 Oppsummering - anbefalte områder for videre oppfølging S ide

3 Innledning Oppdrag og gjennomføring Sykehuset Innlandet (SIHF) har som ledd i egen kvalitetssikring av den medisinske kodingen avtale med Analysesenteret AS om årlige koderevisjoner. Revisjonen tar utgangspunkt i gjeldende standarder for journalgjennomgang slik den fremkommer av Håndbok for journalgjennomgang utarbeidet av Sintef/NPR desember Til grunn for revisjonen legges de gjeldende norske retningslinjer for medisinsk koding ved hjelp av diagnosekodeverket ICD-10 og prosedyrekodeverkene NCMP og NCSP slik de forelå på det tidspunkt da kodingen ble gjennomført. Utgangspunkt for revisjonen er Sykehuset Innlandet sine innrapporterte låste aktivitetsdata for de aktuelle avdelingsoppholdene slik de foreligger i NPR. De aktuelle aktivitetsdata revideres opp imot den samlede journaldokumentasjon slik den fremkommer av sykehusets elektroniske pasientjournal for det aktuelle avdelingsoppholdet. Tre revisorer fra Analysesenteret har gjennomgått de utvalgte opphold med følgende fokus: - Er det grunnlag i journaldokumentasjonen for de koder som er satt for avdelingsoppholdet? - Er kodene registrert i tråd med gjeldende retningslinjer? - Er det koder som på grunnlag av journaldokumentasjon for avdelingsoppholdet og gjeldende norske retningslinjer burde vært lagt til? Målet for revisjonen er å rette fokus på evt. feil eller mangler ved den medisinske kodingen som et utgangspunkt for læring og internt kvalitetsarbeid. Revisjonen har ingen økonomiske konsekvenser for klinikken eller de involverte avdelinger. Utvalg I samråd med fagsjef Christian Fossum SIHF ble fokusgruppe for årets koderevisjon avdelingsopphold der det har vært rapportert en sepsistilstand under oppholdet. Med dette som utgangspunkt ble det gjort et vektet randomisert utvalg på til sammen 80 avdelingsopphold (enavdelingsopphold med minst en overnatting) med utgangspunkt i innrapporterte data fra til NPR 1. og 2. tertial 2012 (låste data) som følger: 30 opphold indremedisin Divisjon Elverum-Hamar - 15 opphold indremedisin Elverum - 15 opphold indremedisin Hamar 15 opphold indremedisin Divisjon Gjøvik 15 opphold indremedisin Divisjon Lillehammer 10 opphold indremedisin Divisjon Kongsvinger 10 opphold indremedisin Divisjon Tynset Merk! Det presiseres at utvalgets størrelse og sammensetning gir begrenset utsagnskraft i forhold til å trekke slutninger for alle opphold på avdelings- og sykehusnivå 3 S ide

4 Innretting av rapporten - Del 1 Tilgrunnliggende definisjoner, avklaringer og retningslinjer - Del 2 Revisjonsresultat - Del 3 Utdypende om enkelte funn - Del 4 Oppsummering og anbefalninger I tillegg er det utarbeidet 5 vedlegg, ett for hver divisjon, med detaljerte revisjonsresultater for hvert enkelt av de reviderte avdelingsoppholdene. Her gis også en kort begrunnelse for de endringer i den medisinske kodingen revisjonen evt. har medført for det aktuelle oppholdet eller konsultasjonen. Revisorer Morten Eimot, daglig leder Analysesenteret AS Tor Øystein Seierstad, medisinskfaglig rådgiver Analysesenteret AS Tove Bjerkreim, overlege anestesi og kodeansvarlig ved SUS HF 4 S ide

5 DEL 1 Tilgrunnliggende definisjoner, avklaringer og retningslinjer 1.1 Sentrale begrep Tilstand En behøver ikke nødvendigvis å være syk for å søke helsehjelp. I ICD-10 brukes begrepet tilstand som en fellesbetegnelse på alle mulige årsaker til at en person har oppsøkt helsehjelp. Tilstandsbegrepet omfatter både sykdom, skade, symptomer, fysiologiske tilstander som for eksempel graviditet, fremmøte i forbindelse med etterundersøkelser, vaksinasjon, helseundersøkelser eller smittevern med mer Diagnose vs. Klassifikasjon Det er viktig å kunne skille mellom å stille en diagnose og å klassifisere en tilstand. En diagnose er legens fritt formulerte beskrivelse av en aktuell tilstand Å klassifisere en tilstand vil si at en ved hjelp av kodeverket ICD-10 velger den eller de koder som til sammen gir den best mulige beskrivelse av tilstanden legen har beskrevet (diagnosen) Til enhver kode hører en klassifikasjonstekst. Klassifikasjonsteksten beskriver hvilken eller hvilke tilstander som omfattes av den aktuelle diagnosekoden. Akkurat som en tilstand i noen tilfeller kan trenge flere koder for en korrekt beskrivelse, kan en kode i ICD-10 favne flere tilstander. Klassifisering av en tilstand ved hjelp av en eller flere koder vil ofte gi noe tap av presisjon. Legens fritt formulerte diagnose vil gjerne være beskrevet presist med medisinsk terminologi, for eksempel «to dager gammelt lakunært høyresidig hjerneinfarkt». I ICD-10 vil koden for dette bli I63.5, som har klassifikasjonsteksten Hjerneinfarkt forårsaket av uspesifisert okklusjon eller stenose i hjernearterier. Hvis vi visste om infarktet skyldtes emboli eller trombose kunne vi valgt en kode som spesifiserte dette, men lokalisasjonen (høyresidig lakunært) og varigheten lar seg likevel ikke spesifisere ved koding. Koden alene gir mindre informasjon enn den tekstlige diagnosen men er tilstrekkelig for den bruk den er tiltenkt, nemlig som overskrift på en mer eller mindre skarpt avgrenset statistisk gruppe av tilstander. Et forbedringspotensial ligger i å gjøre polikliniske notat, sluttnotat og epikriser eksplisitte med en tydelig fritekstlig angivelse av hovedtilstand og evt. andre tilstander som har vært håndtert under oppholdet. Dette kan f.eks gjøres ved at alle poliklinisk notat eller epikriser innholder følgende oppsummerende ledd: Pasientens hovedtilstand under oppholdet/konsultasjonen har vært: (angivelse av diagnose, symptom, unormalt klinisk funn eller problem med legens egne ord) Andre tilstander som har vært håndtert under oppholdet/konsultasjonen er: (angivelse av en eller flere diagnoser, symptom, unormale kliniske funn eller problem med legens egen ord) Et slikt tiltak vil bidra til en presis tilstandsbeskrivelse (diagnose) og samtidig gi et entydig grunnlag for hva som i neste omgang skal rapporteres av koder gjennom medisinsk koding (klassifisering). 5 S ide

6 1.2 Valg av hovedtilstand og andre tilstander Til grunn for revisjonen legges gjeldende norsk definisjon av hovedtilstand og andre tilstander slik den fremkommer av KITH s kodeveiledning for 2012: Hovedtilstanden er den tilstanden som helsehjelpen hovedsakelig er gitt for under oppholdet eller konsultasjonen. Hvis mer enn én tilstand kan være aktuell, velges den som har krevd mest behandlingsressurser medisinsk sett. Andre tilstander er tilstander som eksisterer samtidig med hovedtilstanden eller som utvikler seg i løpet av behandlingsperioden, og som blir gjenstand for undersøkelse og behandling, som det må tas hensyn til eller som får konsekvenser for behandlingen av pasienten. Igjen ser vi at ICD-10 nyttiggjør seg tilstandsbegrepet (hovedtilstand og annen tilstand) fremfor diagnosebegrepet (hoveddiagnose og bidiagnose) for å trekke et tydelig skille mellom diagnostikk og klassifikasjon 1.3 Skjønnsutøvelse og medisinsk koding Valg av hovedtilstand og evt. hvilke andre tilstander hos pasienten som skal rapporteres til NPR etter et opphold eller en konsultasjon innebærer utøvelse av medisinskfaglig skjønn. Å definere hva som har vært hovedtilstand og evt. hvilke andre tilstander som har vært håndtert under et opphold som grunnlag for hva som skal rapporteres til NPR er primært en legeoppgave. Når legen/legekollegiet først har definert hovedtilstand og evt. hvilke andre tilstander som har vært håndtert under oppholdet, og formulert disse med sine egne ord (diagnose), er det intet rom for skjønnsutøvelse mht. klassifisering av den aktuelle tilstanden. Klassifisering av en gitt tilstand følger fastlagte kodereglene som gjelder for ICD-10 og NCMP/NCSP og gir lite rom for skjønn. 6 S ide

7 1.4 Norske retningslinjer for koding av SIRS/Sepsis Nye retningslinjer for koding av sepsis trådte i kraft i Med basis i kodeveiledning og dialog med fagmiljøet innen infeksjonsmedisin har Analysesenteret laget en kort veiledning for koding av sepsis som følger: Kliniske definisjoner SIRS og sepsis SIRS Minst 2 av følgende kriterier må være oppfylt: Temperatur > 38 C eller < 36 C Puls > 100/min Respirasjonsfrekvens > 20/min eller PCO2 < 4,3 kpa Leukocytter > 12x10 9 /l eller < 3,2x10 9 /l eller > 10 % umodne former Annen tilgrunnliggende årsak til tachykardi og tachypnoe utelukkes (atrieflimmer, KOLS, hjertesvikt). Bruk av 3 eller 4 kriterier selekterer klinisk dårligere pasienter. Sepsis Sepsis er definert som SIRS forårsaket av infeksjon dvs følgende kriterier må oppfylles: Klinisk infeksjon (virus, sopp, bakterier) + oppfyller kriteriene for SIRS. Alvorlig sepsis: Sepsis som forårsaker dysfunksjon eller hypoperfusjon av minst ett organ Septisk sjokk Alvorlig sepsis som forårsaker hypotensjon som er resistent mot adekvat væskeresuscitasjon Noen kliniske definisjoner: Hypotensjon: BT < 90 mmhg eller MAP < 70 mmhg Hypoperfusjon: laktat > 4 eller BE < -5 mmol/l Respiratorisk dysfunksjon: Tidligste og vanligste tegn på alvorlig sepsis PaO2 <7,0 kpa (SaO2 < 87 %) PaO2 <5,6 kpa ved pneumoni (SaO2< 78 %) Forandringer skal være forårsaket av infeksjonen, ikke underliggende sykdom (KOLS, hjertesvikt) Dysfunksjon nyrer: Urinproduksjon < 0,5 ml/kg/time Dysfunksjon CNS: Konfusjon eller redusert bevissthetsgrad Dysfunksjon koagulasjon: Trc < 100 INR > 1,5 eller Cefotest > 60 1 Hdir Kodeveiledning S ide

8 1.4.2 Koding av sepsis der en kjenner utgangspunkt for infeksjonen: Hovedtilstand: Infeksjonstilstanden som er utgangspunkt for sepsisen Eksempel: J15.- Bakteriell pneumoni, N10 Pyelonefritt osv. Annen tilstand: Som første annen tilstand (bidiagnose) benyttes en av følgende koder til nærmere å definere sepsistilstanden: 1. Ikke alvorlig sepsis: R65.0 Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) av infeksiøs årsak uten organsvikt 2. Alvorlig sepsis: R65.1 Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) av infeksiøs årsak med organsvikt i et annet organ enn infeksjonsorganet sirkulasjonsforstyrrelser med eller som følge av hypotensjon og/eller hypovolemi oppfattes i denne sammenheng som organsvikt 3. Septisk sjokk: R57.2 Septisk sjokk Der mikrobiologisk agens er kjent klassifiseres denne videre med sin spesifikke kode fra Kapittel I(A00-B99) Visse infeksjonssykdommer og parasittsykdommer i ICD-10 som annen tilstand (2. bidiagnose) under oppholdet Eksempel: B96.2 E coli, B95.0 Gruppe A streptokokker osv Koding av sepsis med ukjent utgangspunkt men kjent agens I en del tilfeller av sepsis utgangspunktet for infeksjonen ukjent men mikrobiologien kjent. Disse kan da der egnet klassifikasjon (kode) foreligger koders som følger (hovedtilstand + annen tilstand): Hovedtilstand: Sepsis med kjent agens men ukjent utgangspunkt Eksempel: A41.0 Stafylokokksepsis, A02.1 Salmonellasepsis osv. Annen tilstand: Som første annen tilstand (bidiagnose) benyttes, akkurat som for sepsis med kjent utgangspunkt, en av følgende koder til nærmere å definere sepsistilstanden: 4. Ikke alvorlig sepsis: R65.0 Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS)* av infeksiøs årsak uten organsvikt 5. Alvorlig sepsis: R65.1 Systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) av infeksiøs årsak med organsvikt 6. Septisk sjokk: R57.2 Septisk sjokk 8 S ide

9 1.4.4 Koding av SIRS ved nøytropen feber Kodeveiledningen 2012 angir følgende mht koding av Nøytropen feber: Ved diagnose nøytropen feber: Dette er i verste fall tegn på en alvorlig infeksjon, men feberen kan også ha en harmløs årsak som medikamentbivirkning, eller ha sammenheng med grunnsykdommen pasienten behandles for. Vi går ut fra at helsehjelpen under oppholdet hovedsaklig består i å lete etter årsaken til pasientens feber og gi adekvat behandling for dette. Dersom man påviser en sikker eller sannsynlig årsak er det den som skal stå som hovedtilstand. Det kan være en infeksjon, selve grunnsykdommen (f.eks. cancer) eller medikamentindusert feber. Medikamentindusert feber er en bivirkning, og kodes R årsakskode Y4n + ATC-kode for medikament(er) som er sannsynlig årsak. I mange tilfeller finner man imidlertid ingen årsak til feberen, og da står man igjen med nøytropen feber som diagnose. Dette må da kodes R50.8 Annen spesifisert feber (kodeteksten endres om mulig til Nøytropen feber) I nærmest alle tilfeller vil nøytropeni også være av betydning for behandling og undersøkelser, og kodes med D70 Agranulocytose og nøytropeni under andre tilstander. Dersom pasienten oppfyller kriteriene for SIRS vil en i tillegg kunne supplere med en av følgende koder - R65.2 Systemisk inflammatorisk responssyndrom av ikke-infeksiøs årsak uten organsvikt - R65.3 Systemisk inflammatorisk responssyndrom av ikke-infeksiøs årsak med organsvikt - R57.8 Annet spesifisert sjokk som annen tilstand dvs. som en gradering av alvorlighetsgrad. 9 S ide

10 Del 2 Revisjonsresultater Detaljerte resultat for hvert enkelt opphold med kommentar og begrunnelse for endringer er fremstilt i egne vedlegg som følger: - Vedlegg A Indremedisin Elverum - Vedlegg B Indremedisin Hamar - Vedlegg C Indremedisin Gjøvik - Vedlegg D Indremedisin Lillehammer - Vedlegg E Indremedisin Kongsvinger - Vedlegg F Indremedisin Tynset På de neste sidene fremstiller tabellarisk oppsummerte resultat for de 80 reviderte oppholdene som følger Tabell 1 og 2 Indremedisin Elverum - Pasientløpenummer 1-15 Tabell 3 og 4 Indremedisin Hamar - Pasientløpenummer Tabell 5 og 6 Indremedisin Gjøvik - Pasientløpenummer Tabell 7 og 8 Indremedisin Lillehammer - Pasientløpenummer Tabell 9 og 10 Indremedisin Kongsvinger Pasientløpenummer Tabell 11 og 12 Indremedisin Tynset Pasientløpenummer Avslutningsvis fremstilles en oversikt over endringer etter revisjon for SI HF samlet i en egen tabell: Tabell 13 Oppsummerte endringer 80 revisjoner SI HF 10 S ide

11 2.1 Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Elverum Tabell 1 Revisjonsresultat sepsis indremedisin Elverum - pasientløpenummer PASIENT DRG DRG DRGvekt DRGvekt Hovedtilstand Hovedtilstand Andre tilstander e Andre tilstander Prosedyrer e Prosedyrer 1 416N 423 2,232 1,574 A415 A498 Z491 Q619 S223 Q619 S223 KAGD40 WBGM00 B03AC KAGD40 WBGM00 B03AC 2 416N 320 2,232 1,132 A415 N390 J449 E86 E119 I N 90 2,232 0,735 A419 J22 J22 R N 320 2,232 1,132 A418 N10 N321 T888 M321 N185 Z491 L988 J449 E86 E119 B962 R650 N321 T888 M321 N185 L N 416N 2,232 2,232 A418 A418 J449 J449 R572 GDFX15 GDFC00 TKC20 GDFX15 GDFC00 TKC N 88 2,232 1,011 A419 J440 J440 R N 89 2,232 1,485 A419 J159 J159 I460 F102 R N 416N 2,232 2,232 A419 A419 R ,485 1,485 J189 J189 R650 J449 E86 R650 J440 E86 Z N 88 2,232 1,011 A419 J440 Z958 Z952 J440 Z958 Z952 Z921 R ,485 1,485 J159 J159 E86 J449 R650 J440 R N 172 2,232 1,401 A418 C182 C182 C788 I10 C787 A418 R N 475B 2,232 2,197 A419 J159 D381 G309 E870 G309 E870 R650 R92 KAGD40 GXAV20 UGC N 475B 2,232 2,197 A419 J159 J159 C349 C349 J961 R651 GXAV01 REGG00 TKC ,236 1,236 A46 A46 R651 E119 R650 E119 GXAV20 UGC12 GXAV01 REGG00 TKC20 PYGC00 11 S ide

12 Tabell 2 Oppsummert indremedisin Elverum endringer etter revisjon 15 avdelingsopphold Endringer etter revisjon (15 opphold) Absolutt Relativ Feilkodet sepsis 13 av % Slettet hovedtilstand 9 av % Byttet hovedtilstand til annen tilstand 1 av 15 7 % Endret klassifikasjon hovedtilstand - - Slettet andre tilstander 9 av % Byttet annen tilstand til hovedtilstand 5 av % Endret klassifikasjon annen tilstand 3 av 38 8 % Lagt til andre tilstander 18 (11 SIRS) - Slettet prosedyrer 1 av 12 8 % Lagt til prosedyrer - - Endret prosedyrer (prosedyre dok gjennomført men feil valgt kode) - - Endret DRG 10 av % Endret DRG poeng - 8,4-27 % Funn sepsiskoding: Etter vår vurdering er sepsis ved 13 av de 15 oppholdene ikke korrekt kodet i hht. de nye retningslinjene for SIRS/Sepsis. Som feil regnes i denne sammenheng feil valgt hovedtilstand og/eller manglende SIRS-kode. Opphold der SIRS er kodet, men hvor feil SIRS-kode er benyttet, teller ikke som feil i denne sammenheng. Funn hovedtilstand: Som tabell 2 viser så foreligger det etter vår vurdering feil valg av hovedtilstand ved 10 av de 15 reviderte oppholdene (67 %): - 5 av 15 opphold får en helt ny hovedtilstand som ikke er rapportert tidligere. - 5 av 15 opphold får en ny hovedtilstand som opprinnelig er rapportert som annen tilstand - 1 av 15 opprinnelig rapporterte hovedtilstandene som slettes konverteres til annen tilstand - Ingen av de korrekt rapporterte hovedtilstandene endrer klassifikasjon 12 S ide

13 Funn annen tilstand: 1/4 av de rapporterte andre tilstandene ble slettet mens i overkant 1/6 av kodene for andre tilstander som vi finner dokumentert gjennomført manglet når vi holder SIRS-koder (11) utenfor. For annen tilstand medførte revisjonen følgende endringer: - 9 av 38 andre tilstander (24 %) ble slettet - 3 av 38 andre tilstander (8 %) fikk korrigert sin klassifikasjon på 4. tegns nivå - 18 koder for andre tilstander ble lagt til hvorav 11 SIRS-koder, dvs ca 1/6 av kodene for andre tilstander er ikke rapportert. Funn prosedyrer: 1 av 12 rapporterte prosedyrekoder ble slettet mens ingen prosedyrekoder er lagt til som følge av revisjon i hht. journaldokumentasjon. DRG-messige konsekvenser: 10 av de 15 reviderte avdelingsoppholdene endret DRG etter revisjon. Samlet gav revisjonen av de 30 oppholdene en reduksjon i DRG-poeng på - 27 % (- 8,4 DRG poeng). 13 S ide

14 2.2 Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Hamar Tabell 3 Revisjonsresultat sepsis indremedisin Hamar - pasientløpenummer PASIENT DRG DRG DRGvekt DRGvekt Hovedtilstand Hovedtilstand Andre tilstander N 320 2,232 1,132 A410 N390 I48 C61 C N 90 2,232 0,735 A419 J159 J159 R N 90 2,232 0,735 A419 J159 J159 I10 E86 I10 R N 271 2,232 1,377 A419 L893 C445 L089 D630 e Andre tilstander I48 C61 C795 R650 B956 C445 D500 J81 T913 G819 R651 Prosedyrer FYDE30 GXAV20 e Prosedyrer FYDE30 GXAV N 419 2,232 0,935 A419 R508 D70 C509 D70 R650 WLGX N 320 2,232 1,132 A419 N N 416N 2,232 2,232 A418 A N 89 2,232 1,485 A415 J189 N390 I214 I48 I251 I509 N179 E118 D70 C920 I48 D696 I214 M060 E119 M819 I N 90 2,232 0,735 A419 J159 E119 J159 K519 R N 320 2,232 1,132 A415 N N 423 2,232 1,574 A418 A N 89 2,232 1,485 A419 J N 320 2,232 1,132 A418 N N 320 2,232 1,132 A418 N N 90 2,232 0,735 A419 J159 I10 J159 N12 B370 I48 I10 E86 E118 I251 I702 I10 N179 I251 I48 I509 J189 N189 N189 C20 C780 C787 N189 N390 E118 E86 J459 N12 N178 I214 I48 R651 D70 C920 I48 D696 T808 R651 I214 M060 R650 B370 I48 E86 R650 N179 B962 E114 N179 I509 N189 I48 R650 N189 I10 R651 E118 N178 R650 TNX25 TNX25 WLGX50 REGG00 RTGG00 WLGX50 14 S ide

15 Tabell 4 Oppsummert indremedisin Hamar endringer etter revisjon 15 avdelingsopphold Endringer etter revisjon (15 opphold) Absolutt Relativ Feilkodet sepsis 14 av % Slettet hovedtilstand 14 av % Byttet hovedtilstand til annen tilstand - - Endret klassifikasjon hovedtilstand - - Slettet andre tilstander 22 av % Byttet annen tilstand til hovedtilstand 9 av % Endret klassifikasjon annen tilstand 2 av 59 3 % Lagt til andre tilstander 19 (12 SIRS) - Slettet prosedyrer 0 av 3 - Lagt til prosedyrer 5 - Endret prosedyrer (prosedyre dok gjennomført men feil valgt kode) - - Endret DRG 14 av % Endret DRG poeng -15,8-47 % Funn sepsiskoding: Etter vår vurdering er sepsis ved 14 av de 15 oppholdene ikke korrekt kodet i hht. de nye retningslinjene for SIRS/Sepsis. Som feil regnes i denne sammenheng feil valgt hovedtilstand og/eller manglende SIRS-kode. Opphold der SIRS er kodet, men hvor feil SIRS-kode er benyttet, teller ikke som feil i denne sammenheng. Funn hovedtilstand: Som tabell 4 viser så foreligger det etter vår vurdering feil valg av hovedtilstand ved 14 av de 15 reviderte oppholdene (93 %): - 5 av 15 opphold får en helt ny hovedtilstand som ikke er rapportert tidligere. - 9 av 15 opphold får en ny hovedtilstand som opprinnelig er rapportert som annen tilstand - Ingen av de opprinnelig rapporterte hovedtilstandene som slettes konverteres til annen tilstand - Ingen av de korrekt rapporterte hovedtilstandene endrer klassifikasjon 15 S ide

16 Funn annen tilstand: Drøyt 1/3 av de rapporterte andre tilstandene ble slettet mens i overkant 1/6 av kodene for andre tilstander som vi finner dokumentert gjennomført manglet når vi holder SIRS-koder (12) utenfor. For annen tilstand medførte revisjonen følgende endringer: - 22 av 59 andre tilstander (37 %) ble slettet - 2 av 59 andre tilstander (3 %) fikk korrigert sin klassifikasjon på 4. tegns nivå - 19 koder for andre tilstander ble lagt til hvorav 12 SIRS-koder, dvs ca 1/4 av kodene for andre tilstander er ikke rapportert. Funn prosedyrer: Ingen av de 3 rapporterte prosedyrekodene ble slettet mens 5 prosedyrekoder er lagt til som følge av revisjon i hht. journaldokumentasjon. DRG-messige konsekvenser: 14 av de 15 reviderte avdelingsoppholdene endret DRG etter revisjon. Samlet gav revisjonen av de 15 oppholdene en reduksjon i DRG-poeng på - 47 % (- 15,8 DRG poeng). 16 S ide

17 2.3 Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Gjøvik Tabell 5 Revisjonsresultat sepsis indremedisin Gjøvik - pasientløpenummer PASIENT DRG DRG DRGvekt DRGvekt Hovedtilstand Hovedtilstand Andre tilstander N 416N 2,232 2,232 A419 A419 R572 e Andre tilstander Prosedyrer N 416N 2,232 2,232 A419 A419 D45 I48 I509 D45 D608 R650 REGG00 REGG ,132 0,654 N10 N10 E876 R651 R ,132 0,654 N390 N390 B961 E86 R650 B961 R N 208 2,232 0,601 A415 K803 B962 E119 I10 B962 R650 UJK02 UJK02 I421 K N 416N 2,232 2,232 A419 A419 C833 N19 C833 N19 R ,132 1,132 N390 N390 E162 E875 R410 E162 E875 R410 R650 R651 E ,132 1,132 N10 N10 N19 R33 R651 N19 R33 R650 B ,132 1,132 N390 N390 E86 R659 E86 R ,371 1,485 C341 J159 J189 J449 R650 J440 R650 C341 WEOA00 WEOA00 Z ,485 0,735 J159 J159 R651 R ,340 0,601 K800 K800 R651 R650 B ,485 1,485 J159 J159 I48 I509 J441 I48 I509 J441 R650 R ,485 1,485 J159 J159 E86 M059 R650 M059 R650 J ,485 0,735 J189 J189 R651 R650 FYDE30 e Prosedyrer 17 S ide

18 Tabell 6 Oppsummert indremedisin Gjøvik endringer etter revisjon 15 avdelingsopphold Endringer etter revisjon (15 opphold) Absolutt Relativ Feilkodet sepsis 2 av % Slettet hovedtilstand 2 av % Byttet hovedtilstand til annen tilstand - - Endret klassifikasjon hovedtilstand - - Slettet andre tilstander 10 av % Byttet annen tilstand til hovedtilstand 1 av 36 3 % Endret klassifikasjon annen tilstand 8 av % Lagt til andre tilstander 8 (2 SIRS) - Slettet prosedyrer 0 av 3 - Lagt til prosedyrer 1 - Endret prosedyrer (prosedyre dok gjennomført men feil valgt kode) - - Endret DRG 6 av % Endret DRG poeng - 4,7-20 % Funn sepsiskoding: Etter vår vurdering er sepsis ved 2 av de 15 oppholdene ikke korrekt kodet i hht. de nye retningslinjene for SIRS/Sepsis. Som feil regnes i denne sammenheng feil valgt hovedtilstand og/eller manglende SIRS-kode. Opphold der SIRS er kodet, men hvor feil SIRS-kode er benyttet, teller ikke som feil i denne sammenheng. Funn hovedtilstand: Som tabell 6 viser så foreligger det etter vår vurdering feil valg av hovedtilstand ved 2 av de 15 reviderte oppholdene (13 %): - 5 av 15 opphold får en helt ny hovedtilstand som ikke er rapportert tidligere. - 1 av 15 opphold får en ny hovedtilstand som opprinnelig er rapportert som annen tilstand - Ingen av de opprinnelig rapporterte hovedtilstandene som slettes konverteres til annen tilstand - Ingen av de korrekt rapporterte hovedtilstandene endrer klassifikasjon 18 S ide

19 Funn annen tilstand: Knapt 1/3 av de rapporterte andre tilstandene ble slettet mens 1/6 av kodene for andre tilstander som vi finner dokumentert gjennomført manglet når vi holder SIRSkoder (2) utenfor. For annen tilstand medførte revisjonen følgende endringer: - 10 av 36 andre tilstander (27 %) ble slettet - 8 av 36 andre tilstander (22 %) fikk korrigert sin klassifikasjon på 4. tegns nivå (av disse 6 SIRS koder som endres fra SIRS med organkomplikasjon til uten) - 8 koder for andre tilstander ble lagt til hvorav 2 SIRS-koder, dvs ca 1/6 av kodene for andre tilstander er ikke rapportert. Funn prosedyrer: Ingen av de 3 rapporterte prosedyrekodene ble slettet mens 1 prosedyrekode er lagt til som følge av revisjon i hht. journaldokumentasjon. DRG-messige konsekvenser: 6 av de 15 reviderte avdelingsoppholdene endret DRG etter revisjon. Samlet gav revisjonen av de 15 oppholdene en reduksjon i DRG-poeng på - 20 % (- 4,7 DRG poeng). 19 S ide

20 2.4 Revisjonsresultat sepsis 15 opphold Indremedisin Lillehammer Tabell 7 Revisjonsresultat sepsis indremedisin Lillehammer - pasientløpenummer PASIENT DRG DRG DRGvekt DRGvekt Hovedtilstand Hovedtilstand N 320 2,232 1,132 A415 N390 Andre tilstander N390 N19 R33 I N 90 2,232 0,735 A419 J159 J159 G500 R N 320 2,232 1,132 A418 N10 N10 L899 G822 I714 E119 Z N 90 2,232 0,735 A419 J159 J22 E86 G439 R650 e Andre tilstander N19 R33 I509 R651 B965 N179 N189 L899 G822 Z952 R650 B N 320 2,232 1,132 A419 N10 N10 B962 R N 89 2,232 1,485 A419 J159 J159 C20 C780 C N 416N 2,232 2,232 A418 A418 J219 N N 89 2,232 1,485 A419 J189 J189 K250 N N 320 2,232 1,132 A419 N390 N184 E112 C20 C780 C787 I219 N179 R798 Z921 K228 N179 J440 R651 N184 E112 I48 R650 B962 R N 90 2,232 0,735 A419 J159 E831 E831 R650 FPFE15 Prosedyrer N 89 2,232 1,485 A419 J159 J189 E86 D649 E86 D649 R650 REGG00 REGG N 320 2,232 1,132 A419 N390 M628 N179 Z491 R N 278 2,232 0,615 A419 A46 A46 R N 321 2,232 0,654 A415 N119 N119 R650 M628 N179 R296 B962 R N 320 2,232 1,132 A415 N390 R572 I500 N189 R572 I500 N189 UJD02 PHGX00 KAGD40 KAGD40 KAGD40 KAGD40 FPFE15 FYDE30 e Prosedyrer UJD02 RPGG05 TKC20 PHGX00 KAGD40 KAGD40 KAGD40 KAGD40 20 S ide

21 Tabell 8 Oppsummert indremedisin Lillehammer endringer etter revisjon 15 avdelingsopphold Endringer etter revisjon (15 opphold) Absolutt Relativ Feilkodet sepsis 14 av % Slettet hovedtilstand 14 av % Byttet hovedtilstand til annen tilstand - - Endret klassifikasjon hovedtilstand - - Slettet andre tilstander 7 av % Byttet annen tilstand til hovedtilstand 9 av % Endret klassifikasjon annen tilstand 0 av 40 - Lagt til andre tilstander 25 (12 SIRS) - Slettet prosedyrer 0 av 8 - Lagt til prosedyrer 3 - Endret prosedyrer (prosedyre dok gjennomført men feil valgt kode) - - Endret DRG 14 av % Endret DRG poeng - 16,5-49 % Funn sepsiskoding: Etter vår vurdering er sepsis ved 14 av de 15 oppholdene ikke korrekt kodet i hht. de nye retningslinjene for SIRS/Sepsis. Som feil regnes i denne sammenheng feil valgt hovedtilstand og/eller manglende SIRS-kode. Opphold der SIRS er kodet, men hvor feil SIRS-kode er benyttet, teller ikke som feil i denne sammenheng. Funn hovedtilstand: Som tabell 8 viser så foreligger det etter vår vurdering feil valg av hovedtilstand ved 14 av de 15 reviderte oppholdene (93 %): - 5 av 15 opphold får en helt ny hovedtilstand som ikke er rapportert tidligere. - 9 av 15 opphold får en ny hovedtilstand som opprinnelig er rapportert som annen tilstand - Ingen av de opprinnelig rapporterte hovedtilstandene som slettes konverteres til annen tilstand - Ingen av de korrekt rapporterte hovedtilstandene endrer klassifikasjon 21 S ide

22 Funn annen tilstand: Knapt 1/5 av de rapporterte andre tilstandene ble slettet mens 1/4 av kodene for andre tilstander som vi finner dokumentert gjennomført manglet når vi holder SIRSkoder (12) utenfor. For annen tilstand medførte revisjonen følgende endringer: - 7 av 40 andre tilstander (18 %) ble slettet - Ingen andre tilstander fikk korrigert sin klassifikasjon på 4. tegns nivå - 25 koder for andre tilstander ble lagt til hvorav 12 SIRS-koder, dvs ca 1/4 av kodene for andre tilstander er ikke rapportert. Funn prosedyrer: Ingen av de 8 rapporterte prosedyrekodene ble slettet mens 3 prosedyrekoder er lagt til som følge av revisjon i hht. journaldokumentasjon. DRG-messige konsekvenser: 14 av de 15 reviderte avdelingsoppholdene endret DRG etter revisjon. Samlet gav revisjonen av de 15 oppholdene en reduksjon i DRG-poeng på -49 % (-16,5 DRG poeng). 22 S ide

23 2.5 Revisjonsresultat sepsis 10 opphold Indremedisin Kongsvinger Tabell 9 Revisjonsresultat sepsis indremedisin Kongsvinger - pasientløpenummer PASIENT DRG DRG DRGvekt DRGvekt Hovedtilstand Hovedtilstand Andre tilstander e Andre tilstander N 416N 2,232 2,232 A419 A419 I219 N179 C186 I219 N179 C186 R ,735 0,735 J189 J159 M1190 R650 M1190 R ,735 0,735 J189 J159 J459 R650 R ,485 1,485 J159 J159 F03 M1393 R650 F03 M1393 R B 475B 2,197 2,197 J150 J150 E870 K567 N179 E870 K567 N179 R651 R651 R ,485 0,735 J159 J159 I48 R650 R N 89 2,232 1,485 A419 J159 J440 C341 J440 C341 R ,485 1,485 J159 J159 I48 I500 J91 R650 I500 J91 R ,735 1,485 J189 J169 F419 R650 F419 R650 I ,654 0,654 N390 N390 M100 R650 M100 R650 B962 Prosedyrer GXAV10 JDB10 TJD10 e Prosedyrer GXAV10 JDB10 TJD10 TGA30 23 S ide

24 Tabell 10 Oppsummert indremedisin Kongsvinger endringer etter revisjon 10 avdelingsopphold Endringer etter revisjon (10 opphold) Absolutt Relativ Feilkodet sepsis 4 av % Slettet hovedtilstand 1 av % Byttet hovedtilstand til annen tilstand - - Endret klassifikasjon hovedtilstand 4 av % Slettet andre tilstander 3 av % Byttet annen tilstand til hovedtilstand 0 av 26 - Endret klassifikasjon annen tilstand 0 av 26 - Lagt til andre tilstander 6 (3 SIRS) - Slettet prosedyrer 0 av 3 - Lagt til prosedyrer 1 - Endret prosedyrer (prosedyre dok gjennomført men feil valgt kode) - - Endret DRG 3 av % Endret DRG poeng - 0,7-5 % Funn sepsiskoding: Etter vår vurdering er sepsis ved 4 av de 10 oppholdene ikke korrekt kodet i hht. de nye retningslinjene for SIRS/Sepsis. Som feil regnes i denne sammenheng feil valgt hovedtilstand og/eller manglende SIRS-kode. Opphold der SIRS er kodet, men hvor feil SIRS-kode er benyttet, teller ikke som feil i denne sammenheng. Funn hovedtilstand: Som tabell 10 viser så foreligger det etter vår vurdering feil valg av hovedtilstand ved 4 av de 10 reviderte oppholdene (40 %): - 1 av 10 opphold får en helt ny hovedtilstand som ikke er rapportert tidligere. - Ingen opphold får en ny hovedtilstand som opprinnelig er rapportert som annen tilstand - Ingen av de opprinnelig rapporterte hovedtilstandene som slettes konverteres til annen tilstand - 4 av 10 opphold har rett hovedtilstand men det er benyttet en feil klassifikasjon (mindre endringer på 3. og 4. tegns nivå) 24 S ide

25 Funn annen tilstand: Drøyt 1/10 av de rapporterte andre tilstandene ble slettet mens litt over 1/10 av kodene for andre tilstander som vi finner dokumentert gjennomført manglet når vi holder SIRS-koder (3) utenfor. For annen tilstand medførte revisjonen følgende endringer: - 3 av 26 andre tilstander (12 %) ble slettet - Ingen andre tilstander fikk korrigert sin klassifikasjon på 4. tegns nivå - 6 koder for andre tilstander ble lagt til hvorav 3 SIRS-koder, dvs ca 1/10 av kodene for andre tilstander er ikke rapportert. Funn prosedyrer: Ingen av de 3 rapporterte prosedyrekodene ble slettet mens 1 prosedyrekoder er lagt til som følge av revisjon i hht. journaldokumentasjon. DRG-messige konsekvenser: 3 av de 10 reviderte avdelingsoppholdene endret DRG etter revisjon. Samlet gav revisjonen av de 10 oppholdene en reduksjon i DRG-poeng på - 5 % (- 0,7 DRG poeng). 25 S ide

26 2.6 Revisjonsresultat sepsis 10 opphold Indremedisin Tynset Tabell 11 Revisjonsresultat sepsis indremedisin Tynset - pasientløpenummer PASIENT DRG DRG DRGvekt DRGvekt Hovedtilstand Hovedtilstand Andre tilstander e Andre tilstander N 320 2,323 1,132 A415 N390 N390 B962 J441 R N 320 2,232 1,132 A419 N390 J189 N340 I48 I694 I48 J189 R ,615 0,615 A46 A46 R650 R650 R748 R ,735 0,735 J189 J159 I10 R650 R ,735 0,735 J189 J159 I10 R650 R ,735 0,735 J159 J159 R650 R650 Prosedyrer N 321 2,232 0,654 A415 N390 N390 I10 N390 R650 KFXX N 321 2,232 0,654 A415 N390 I10 E785 B ,735 0,735 J189 J159 J459 R650 R N 145 2,232 0,833 A419 I400 I400 I10 R650 FYDE30 FYDE30 e Prosedyrer 26 S ide

27 Tabell 12 Oppsummert indremedisin Tynset endringer etter revisjon 10 avdelingsopphold Funn sepsiskoding: Endringer etter revisjon (10 opphold) Absolutt Relativ Feilkodet sepsis 5 av % Slettet hovedtilstand 5 av % Byttet hovedtilstand til annen tilstand - Endret klassifikasjon hovedtilstand 3 av % Slettet andre tilstander 9 av % Byttet annen tilstand til hovedtilstand 1 av 19 - Endret klassifikasjon annen tilstand 0 av 19 - Lagt til andre tilstander 6 (3 SIRS) - Slettet prosedyrer 0 av 1 - Lagt til prosedyrer 1 - Endret prosedyrer (prosedyre dok gjennomført men feil valgt kode) - - Endret DRG 5 av % Endret DRG poeng - 6,8-46 % Etter vår vurdering er sepsis ved 5 av de 10 oppholdene ikke korrekt kodet i hht. de nye retningslinjene for SIRS/Sepsis. Som feil regnes i denne sammenheng feil valgt hovedtilstand og/eller manglende SIRS-kode. Opphold der SIRS er kodet, men hvor feil SIRS-kode er benyttet, teller ikke som feil i denne sammenheng. Funn hovedtilstand: Som tabell 12 viser så foreligger det etter vår vurdering feil valg av hovedtilstand ved 5 av de 10 reviderte oppholdene (50 %): - 5 av 10 opphold får en helt ny hovedtilstand som ikke er rapportert tidligere. - 1 opphold får en ny hovedtilstand som opprinnelig er rapportert som annen tilstand - Ingen av de opprinnelig rapporterte hovedtilstandene som slettes konverteres til annen tilstand - 3 av 10 opphold har rett hovedtilstand men det er benyttet en feil klassifikasjon (mindre endringer på 3. og 4. tegns nivå) 27 S ide

28 Funn annen tilstand: ½-parten av de rapporterte andre tilstandene ble slettet mens 1/4 av kodene for andre tilstander som vi finner dokumentert gjennomført manglet når vi holder SIRS-koder (3) utenfor. For annen tilstand medførte revisjonen følgende endringer: - 9 av 19 andre tilstander (47 %) ble slettet - Ingen andre tilstander fikk korrigert sin klassifikasjon på 4. tegns nivå - 6 koder for andre tilstander ble lagt til hvorav 3 SIRS-koder, dvs ca 1/4 av kodene for andre tilstander er ikke rapportert. Funn prosedyrer: Den ene rapporterte prosedyrekodene var korrekt, mens 1 prosedyrekoder er lagt til som følge av revisjon i hht. journaldokumentasjon. DRG-messige konsekvenser: 5 av de 10 reviderte avdelingsoppholdene endret DRG etter revisjon. Samlet gav revisjonen av de 10 oppholdene en reduksjon i DRG-poeng på 46 % (- 6,8 DRG poeng). 28 S ide

29 2.7 Oppsummert revisjonsresultat sepsis alle 80 opphold Tabell 13 Oppsummert SI HF endringer etter revisjon 80 avdelingsopphold Endringer etter revisjon (80 opphold) Absolutt Relativ Feilkodet sepsis 52 av % Slettet hovedtilstand 44 av % Byttet hovedtilstand til annen tilstand 1 av 80 1 % Feil klassifisert hovedtilstand 7 av 80 9 % Slettet andre tilstander 60 av % Byttet annen tilstand til hovedtilstand 24 av % Endret klassifikasjon annen tilstand 14 av % Lagt til andre tilstander 82 (43 SIRS) - Slettet prosedyrer 1 av 30 3 % Lagt til prosedyrer 11 - Endret prosedyrer (prosedyre dok gjennomført men feil valgt kode) - - Endret DRG 52 av % Endret DRG poeng % Funn sepsiskoding: Etter vår vurdering er sepsis ved 52 av de 80 oppholdene ikke korrekt kodet i hht. de nye retningslinjene for SIRS/Sepsis. Som feil regnes i denne sammenheng feil valgt hovedtilstand og/eller manglende SIRS-kode. Opphold der SIRS er kodet, men hvor feil SIRS-kode er benyttet, teller ikke som feil i denne sammenheng. Funn hovedtilstand: Foreligger feil valg av hovedtilstand ved 44 av de 80 reviderte oppholdene (55 %): - 20 av 80 opphold får en helt ny hovedtilstand som ikke er rapportert tidligere opphold får en ny hovedtilstand som opprinnelig er rapportert som annen tilstand - 1 av de opprinnelig rapporterte hovedtilstandene som slettes konverteres til annen tilstand - 7 av 80 opphold har rett hovedtilstand men det er benyttet en feil klassifikasjon (mindre endringer på 3. og 4. tegns nivå) 29 S ide

30 Funn annen tilstand: Knapt 1/3 av de rapporterte kodene for andre tilstandene ble slettet, mens 1/5 av kodene for andre tilstander som vi finner dokumentert gjennomført manglet når vi holder SIRS-koder (43) utenfor. For annen tilstand medførte revisjonen følgende endringer: - 60 av 218 andre tilstander (28 %) ble slettet - 14 av 218 andre tilstander fikk korrigert sin klassifikasjon pga mindre feil i klassifikasjonen på 3. og 4. tegnsnivå - 82 koder for andre tilstander ble lagt til hvorav 43 SIRS-koder, dvs ca 1/5 av kodene for andre tilstander er ikke rapportert. Funn prosedyrer: 1 av 30 rapporterte prosedyrekoder ble slettet (3 %), mens 11 prosedyrekoder er lagt til som følge av revisjon i hht. journaldokumentasjon dvs. 1/3 av prosedyrekodene manglet for prosedyrer dokumentert gjennomført. DRG-messige konsekvenser: 52 av 80 reviderte avdelingsoppholdene endret DRG etter revisjon. Samlet gav revisjonen av de 10 oppholdene en reduksjon i DRG-poeng på - 35 % eller - 53 DRG poeng. 30 S ide

31 Del 3 Kommentarer og veiledning til funn Med utgangspunkt i funn gjort i forbindelse med revisjonen gir vi her noen utfyllende kommentarer og veiledning mht. rett medisinsk koding 3.1 Vedr. valg av annen tilstand Som det fremkommer av resultatene under pkt. 2.7 avdekker journalrevisjonen en ikke ubetydelig usikkerhet mht. gjeldende retningslinjer mht. hvilke andre tilstander som skal rapporteres etter endt avdelingsopphold Kommentar/veiledning For at en tilstand skal tas med skal det fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at tilstanden er behandlet, undersøkt, vurdert eller har hatt betydning for den øvrige behandling. To grunnleggende forhold her som er viktig å notere seg: Det er oppholdet som skal beskrives gjennom den medisinske kodingen, IKKE pasienten og dennes sykehistorie. I praksis betyr det at det er de tilstandene vi aktivt har jobbet med eller som har påvirket behandlingen og omsorgen som er gitt under oppholdet som skal kodes. Det en har jobbet mest med/den tilstand helsehjelpen primært har vært rettet inn mot under oppholdet skal velges som hovedtilstand. Hverken årsak eller pasientens tidligere sykdommer skal kodes dersom de ikke aktivt har vært håndtert eller direkte har påvirket behandlingen og omsorgen under oppholdet. Dernest kommer kravet til dokumentasjon i pasientens journal. For at en tilstand skal tas med i den medisinske kodingen skal det fremgå av den skriftlige journaldokumentasjonen at tilstanden er behandlet, undersøkt, vurdert eller har hatt betydning for den øvrige behandling. Kravene til dokumentasjon i fht. medisinsk koding er for øvrig de samme som kravene til forsvarlig føring av journal nedfelt i Helsepersonellovens 40 nærmere utdypet i 8 i Forskrift om pasientjournal. Når vi til sammen har slettet 1/3 av kodene for andre tilstander etter revisjon av 65 opphold er den primære årsaken til dette at vi ingen steder i den samlede tekstlige journal (lege, sykepleier og annet helsepersonell)under oppholdet finner dokumentert at tilstander er behandlet, undersøkt, vurdert eller har hatt betydning for/påvirket behandling eller omsorg under oppholdet. I presentasjon av de enkeltvise revisjonsresultatene er dette oftest beskrevet med kommentaren ikke dokumentert håndtert. 31 S ide

32 3.2 Mangelfull implementering av ny retningslinje Når sepsiskoding ble valgt som fokusområde for denne revisjonen var det bl.a. med tanke på å se i hvilken grad Sykehuset Innlandet har et fungerende system for implementering av nye retningslinjer for medisinsk koding. Årlig skjer det endringer både i diagnose- og prosedyrekodeverkene. Noen koder utgår, nye koder kommer til og noen koder får endret meningsinnhold. Norske retningslinjer for medisinsk koding revideres også årlig. Det vanlige er at alle endringer trer i kraft 1. januar hvert år. Disse varsles i god tid i løpet av høsten både via Helsedirektoratets hjemmesider og ved direkte utsendelse tjenestevei fra Helsedirektoratet. Det er også mulig å melde seg på en egen varslingstjeneste via hjemmesidene til Hdir som gjør at en får varsel direkte til egen e-post når aktuelle nyheter og endringer publiseres. Revisjonen indikerer at Sykehuset Innlandet sliter med å få ut informasjon om endringer i regelverk knyttet til medisinsk koding ut til sluttbrukerne dvs. leger og annet helsepersonell med ansvar for medisinsk koding ute ved avdelingene. Verdt å merke seg er at det er en ikke ubetydelig forskjell mellom de reviderte enhetene mht i hvilken grad de nye retningslinjene knyttet til sepsis er blitt fanget opp. Revisjonen gir også en indikasjon på at Sykehuset Innlandet kan synes å ha en noe mangelfull/varierende kvalitetssikring av den medisinske kodingen ved at så vidt mange opphold slipper igjennom med feil koding av sepsis i hht. nye retningslinjer. 3.3 Dokumentasjon av endringer i ettertid Både ved Tynset og Kongsvinger ser vi at det har vært en korreksjon av sepsiskodingen i ettertid. Dette er i utgangspunktet helt legitimt når en i ettertid avdekker feil i den medisinske kodingen og indikerer at det foreligger et system eller en tradisjon for kvalitetssikring av den medisinske kodingen. Imidlertid finner vi at dokumentasjon av disse endringene både mht hvem som har utført disse og begrunnelse for dette i et kort endringsnotat i journal ofte mangler. I de tilfeller hvor en endrer hovedtilstand i ettertid er kravet at det alltid skal foreligge et endringsnotat i journal. En god regel er også å føre endringsnotat med begrunnelse når en legger til eller sletter koder i ettertid, mens mindre endringer i klassifikasjon på 4. tegnsnivå som har opphav i en allerede eksisterende god klinisk beskrivelse i pasientens journal ikke like ofte vil kreve et nytt notat med mindre dette innebærer en betydelig endring i meningsinnholdet eks. ulike 4. tegn ved diabetes. Dersom det foretas endringer i valg av hovedtilstand gjelder også et krav om at det skal sendes ut en revidert epikrise. Hovedtilstanden blir endret hvis man eksempelvis konkluderer med at hovedtilstand var pneumoni i stedet for (tidligere valgt) angina pectoris. Hovedtilstanden er ikke endret hvis man bare har endret kode for samme tilstand. Et eksempel på det siste er når man i ettertid mottar prøvesvar som gir grunnlag for å bruke en mer spesifikk klassifikasjonskode - for eksempel ved bekreftet funn av pneumokokker hos en pasient som var innlagt med pneumoni endrer 32 S ide

33 kode primært kodet med J15.9 Uspesifisert bakteriell pneumoni mens prøvesvar nå gir grunnlag for å endre kode til J13 Pneumoni som skyldes Streptococcus pneumoniae. 3.4 Uspesifikk koding Revisjonen avdekker en manglende bruk av spesifikke koder ved koding av bl.a. KOLS, Pneumoni og Nyresvikt. Dreier seg om hyppig bruk av koder og bruk av samlekoder der en ikke spesifiserer nærmere mht kronisk eller akutt lidelse, bakterielle eller viral osv. Dette selv om journaldokumentasjon gir et godt grunnlag for å spesifisere. Rett bruk av spesifikke koder bør innskjerpes der grunnlag for dette foreligger.. Der en klinisk har grunnlag for å spesifisere nærmere for eksempel mht. hvilken type pneumoni dette dreier seg om skal de spesifikke pneumonikodene i kategoriene J12-J17 benyttes, fremfor J18 Pneumoni, uspesifisert mikroorganisme. Her er det igjen grunn til å minne om at retningslinjene i ICD-10 er at en skal rapportere/kode den tilstanden en mest sannsynlig tror det er, det er ikke et krav om absolutt verifikasjon i form av prøvesvar eller lignende. En god faglig klinisk begrunnelse er tilstrekkelig. Spesifikke koder SKAL benyttes der det er grunnlag for dette, inkludert 4. tegn. 3.5 Parkoding ved infeksjon med kjent mikroorganisme Revisjonen indikerer at det i relativt liten grad kodes for påvist mikroorganisme ved infeksjonssykdommer. Slik koding er frivillig men gir et kompletterende bilde av oppholdet både mht. infeksjonssykdommens årsak, forklaring på oppholdets varighet og ressursinnsats samt sykehusets evne og kvalitet mht eksakt diagnostikk og god pasientbehandling. Denne type koder finnes sist i kapittel I i ICD-10 (visse infeksiøse sykdommer, A- og B-koder) mht. ulike bakterier og virus. Disse kodene gir ingen mening alene, men de kan brukes som tilleggskoder til andre koder for infeksjonssykdommer, der disse kodene ikke sier noe om årsaken til infeksjonen. Bruken av disse tilleggskodene er frivillig. Et eksempel på dette: for akutt bihulebetennelse finnes det koder som beskriver hvilken eller hvilke bihuler som er affisert, men sier ikke noe om bakterien som er årsak. Hvis man kjenner årsaken kan man bruke en av disse kodene for å kode tilstanden mer spesifikt. For en del viktige eller vanlige infeksjoner, som pneumokokkpneumoni eller meningokokkmeningitt, angir teksten til koden for selve infeksjonen hvilken bakterie eller virus som er årsaken, og da er det ikke aktuelt å bruke noen tilleggskode. 33 S ide

34 Del 4 Oppsummering - anbefalte områder for videre oppfølging 1. Revisjonen avdekker sviktende rutiner ved Sykehuset Innlandet som sikrer at nye retningslinjer mht. medisinsk koding blir gjort kjent for og implementert av personell med ansvar for den medisinske kodingen og kvalitetssikringen av denne. Sykehuset Innlandet har et forbedringspotensial mht. å etablere og etterleve rutiner som sikrer at leger og annet personell med ansvar for medisinsk koding holdes oppdatert på endringer i diagnose- og prosedyrekodeverk samt nasjonale retningslinjer for medisinsk koding. 2. Revisjonen avdekker en noe mangelfull journalføring i legejournal under oppholdet mht. undersøkelser, vurderinger og konsekvenser for behandlingen av de tilstander en mener er riktig å rapportere fra det aktuelle oppholdet. Grunnlaget for en korrekt medisinsk koding ligger i en vel ført fortløpende journal. Legens/legekollegiets oppgave ved slutten av ethvert opphold er å formulere, med egne fritt valgte ord, en presis beskrivelse i pasientens journal av: i. Hovedtilstand under avdelingsoppholdet ii. Evt. andre tilstander dokumentert håndtert under avdelingsoppholdet iii. Evt. prosedyrer gjennomført under avdelingsoppholdet Dette som grunnlag for neste trinn klassifisering/koding av de aktuelle tilstander og prosedyrer i tråd med gjeldende norsk kodeveiledning. Dess mindre presis eller mangelfull den fortløpende journalføring er, dess større er sjansen for at en bommer med den medisinske kodingen/klassifiseringen av oppholdet. En gjennomgang i legegruppen mht. rutiner knyttet til fortløpende journalføring og epikriseskrivning kan vise seg nyttig i det videre arbeid med å kvalitetssikre den medisinske kodingen ved de reviderte avdelinger. 3. Revisjonen avdekker at rutinene for dokumentasjon av endringer i kodebildet i ettertid bør gjennomgås slik at nødvendig dokumentasjon i journal ved endring av hovedtilstand sikres og evt. ny epikrise sendes ut. Gjeldende nasjonale retningslinjer for dette må gjøres kjent for alle med ansvar for kodekontroll og etterregistreringer etter at oppholdet er avsluttet. 4. Sykehuset Innlandet har et potensial for forbedring mht. bruk av spesifikke koder der slike finnes. En tilstand skal i hht. retningslinjene for ICD-10 kodes som det en mest sannsynlig tror det er. Spesifikke koder SKAL benyttes der disse foreligger. Bruk av kategorier med 4. tegnet bør unngås så sant det er mulig å spesifisere nærmere ved hjelp av noen av de foregående underkategoriene inkl andre spesifiserte 5. Frivillig multippel koding ved infeksjon med kjent mikroorganisme synes lite brukt ved Sykehuset innlandet. Dette svekker den medisinske kodingens forklaringsverdi for det enkelte oppholdet mht. årsak, varighet på oppholdet og ressursbruk. I tillegg bidrar dette sammen med liten bruk av spesifikke koder (jmfr pkt 4) at sykehuset sett utenfra 34 S ide

35 kan fremstå med en dårligere presisjon på diagnostikk enn det som fremkommer av journaldokumentasjonen. 6 VEDLEGG 35 S ide