Status budsjett Helse Møre og Romsdal 2018

Saksframlegg Status budsjett Helse Møre og Romsdal 2018 Saksnr Utvalsnamn Møtedato 2017/63 Styret for Helse Møre og Romsdal HF 25.oktober 2017 Saksbehandlar: Heidi Anita Nilsen Arkivreferanse: 2017/4517 Forslag til vedtak: 1. Styret ser alvorleg på det store utfordringsbilete for 2018 slik dette er skissert i saka. 2. Styret vedtek eit underskot på -86,7 mill. kroner som utgangspunkt for det endelege budsjettet 2018. Dersom det kjem større endringar i statsbudsjettet for 2018, ber styret om å få dette tilbake. 3. Styret slutter seg til tiltaksområda og innretninga på budsjettarbeidet slik det framgår av saka. 4. Styret vurderer risikoen for å ikkje nå budsjettbalanse i 2018 som høg, og ber adm. direktør sikre ein god prosess for å handtere risikobiletet. 5. Styret konstaterer at utfordringsbiletet for 2018 er av ein slik storleik, at vedtak som vert gjort i samband med endeleg behandling av utviklplanen, får effekt allereie i 2018. 6. Til styremøtet i november, ber styret adm. direktør komme tilbake med eit endeleg driftsbudsjett for 2018 i balanse. Ålesund, 19. oktober 2017 Espen Remme Adm. direktør 1

Saksutgreiing: Formål med saka Vi viser til styret sitt vedtak i sak 2017-43 - Statusrapport pr. juli 2017 - Kvalitet - Økonomi og aktivitet 1. Styret tek statusrapporteringa til vitande og ser alvorlig på utviklinga i det økonomiske bilete. 2. Styret ber adm.dir intensivere gjennomføringa av planlagde tiltak med sikte på kostnads- og bemanningskontroll. 3. Styret understreker viktigheita av å sikre forankring og erkjenning av utfordringane i heile organisasjonen, spesielt i organisasjonens samla leiarskap. 4. Styret ber om at det legges frem for styret en handlingsplan for å sikre kostnads- og bemanningskontroll. Planen må innehalde tidsplan for aktivitetar som skal gjennomføres for at utgangsfarta 2017 samsvarar med inngangsfart 2018. Styret ber adm.direktør om å rapportere på gjennomføring av tiltak i henhold til tidsplanen. 5. Styret ber adm. dir om å risikovurdere budsjettarbeidet, samt rapporterings og oppfølgingsregimene på alle nivå i føretaket. 6. Styret ber adm.direktør søke HMN om auka driftskredittramme slik at ein kan sikre naudsynt likviditetstilførsel utover hausten 2017. Adm. direktør ønskjer å gje styret ein informasjon om status i høve arbeid med budsjett 2017 både når det gjeld utfordringsbilete, konkretiseringsgrad av omstilling, framdrift, risikovurdering av prosess og oppfølgingsregime på alle nivå i føretaket. Premissane for dei overordna rammeføresetnadane var lagt i langtidsbudsjettet 2018-2023, vi viser her til Sak 2017-27 - Langtidsbudsjettet HMR 2018-23 (33). Førebelse inntektsrammer var innarbeidd i langtidsbudsjettet og vert oppdatert etter endringane som er lagt fram i statsbudsjettet for 2018. Endeleg inntektsfordeling ned på det enkelte HF skal vedtakast i det regionale styret 9. november. Førebels størrelse på naudsynt økonomisk omstilling er skissert til 219 MNOK. Inkludert i dette talet er også ein avsetnad til ein økonomisk buffer på 50 MNOK. Nærare omtale av utfordringsbilete kjem seinare i saka. 2

Budsjettarbeidet i Helse Møre og Romsdal Budsjettarbeidet for helseføretaket byggjer på dei føresetnadane som var lagt gjennom langtidsbudsjettet for 2018-2023. Førebels inntektsramme frå HMN blei vedteke i det regionale styret i sak 52/17 Langtidsplan og -budsjett 2018-2023. Førebels inntektsfordeling medfører ein nedgang i basisramme for HMR på -48,9 mill. kroner. Dei største endringane vises i tabellen under. Tabell: Endringar i inntektsfordeling frå HMN I LTB var det lagt inn ei effektivisering på 100 MNOK. Med utgangspunkt i ei prognose på -75 MNOK i 2017 gav dette eit planlagt resultat for 2018 på -86,7 MNOK med dei endringane som er skissert i tabellen over. Det er vidare føresett ein aktivitetsvekst på 1,2% i 2018 basert på gjeldande inntektsramme. I arbeidet med budsjett 2018 har adm. direktør lagt som premiss at føretaket skal oppnå same krav til resultat som er sett i langtidsbudsjettet og same investeringsnivå. Dette betyr at HMR i 2018 planlegg med eit negativt rekneskapsresultat på -86,7 MNOK. For 2017 anslår vi at rekneskapsresultatet vil ende på om lag 111 MNOK. Den negative økonomiske prognosen har dermed auka med 36 MNOK etter at LTB var lagt fram. Dersom ein framskriv overforbruket dei første 9 månadene 2017 utan effekt på nye iverksette tiltak vil denne ende på omlag -144 MNOK. Dette er -69 MNOK høgare enn skissert i LTB. Utfordringa knytt til omstilling er soleis enda høgare en den meldte årsprognosen skal tilseie. Det vart i styremøtet i september gitt sterke signal om at føretaket må ha ein sentral økonomisk buffer for å takle uføresette kostnader i løpet av året. Ein planlegg no med ein sentral buffer på 50 MNOK på føretaksnivå. Bufferen er meint til å dekkje uføresette kostnadar utanom den ordinære drifta. Døme her kan vere endringar knytt til inntektsrammer, medikament, svingingar i pasientskadeerstatning og andre større uføresette kostnadar. I tillegg er det teke høgde for ein auke i netto medikamentkostnadar på 10 mill. kroner utover nivået for 2017. Dette vert lagt til medisinsk klinikk. Naudsynt behov for effektivisering i klinikkar og stab har dermed auka betrakteleg etter at LTB var lagt fram. Samla behov for effektivisering, sett opp mot overforbruket ved utgangen av september 2017, er anslått til 219 MNOK til tross for at HMR planlegg med eit underskot for 2018. Tabellen under summerer opp behov for omstilling. 3

Mill. kr Generell effektivisering 100 Høgare driftsnivå enn føresett i LTB 69 Buffer 50 Behov for omstilling 219 Utfordringa for den einskilde klinikk er å fjerne overforbruket og å kome ned på nivå tilsvarande budsjettrammer for 2017. Sentral stab har fått eit ekstra innsparingskrav utover noverande budsjettrammer på 3 mill. kroner. Innsparingane på fellesavdelingar i 2017 vert lagt til ein buffer på føretaksnivå. Adm. direktør har ikkje sett noko krav til klinikkane om aktivitetsvekst i 2018 til tross for at regional bestilling føreset ein aktivitetsvekst på 2,4% i talet på DRG-poeng målt mot bestilling 2017. Grunnen til dette er at ein ønskjer å fokusere på kostnadskontroll i budsjett 2018. Økonomisk situasjon per september Helse Møre og Romsdal har eit avvik mot budsjett på -108,1 mill. kroner ved utgangen av september. Avviket på den underliggande drifta er langt høgare og dersom ein held fellesavdelingar (område der ein budsjetterer ein rekkje felles kostnader for helseføretaket) utanom, er avviket knytt til klinikkar og stabsavdelingar i overkant av -150 mill. kroner ved utgangen av september. Det prosentvise utfordringsbilete for klinikkane er eit meirforbruk på kostnadssida på -4 % ( kostnadsavvik/brutto kostnadsbudsjett) og eit avvik knytt til inntekter på - 0,7% (inntektsavvik/ brutto inntektsbudsjett). I september månad var prosentvis avvik 1,4% på kostnadssida og 4,2% på inntektsida. Prosentvis kostnadspådrag i september var dermed langt lågare enn snittet for året. Grafen under viser akkumulert meirforbruk på kostnadar per månad for klinikkane samla. Sentrale fellesavdelingar og stab er ikkje med i tala under. Som omtalt over vil utfordringa knytt til budsjett for den einskilde klinikk vere å redusere meirforbruket i 2017. Det vil seie at den gjennomsnittlege effektiviseringa vil vere om lag -4,3% dersom vi tek utgangspunkt i avviket per september for både inntekter og utgifter og måler dette mot brutto driftsutgifter. Naudsynt effektivisering i klinikkane varierer mellom 0,8% og -10,7%. Ein buffer på 50 MNOK utgjer 0,9% av brutto kostnadsbudsjett. 4

Det prosentvise nivået på utfordringa er såpass høg at adm. direktør med leiargruppe vurderer det som urealistisk å kunne ta ned nivået berre basert på generell effektivisering. Konkretisering av nivået på generell effektivisering og nedtak av overforbruk Alle klinikkar og stabsavdelingar har gått igjennom kva som er mogleg å omstille gjennom generell effektivisering og nedtak av overforbruket i 2017. Det vil seie tiltak som ikkje medfører store endringar i samla tilbod til pasientane. Som tilnærming i arbeidet har ein først sett på tiltak som ikkje er knytt mot bemanning. Dette omfattar inntekter, varekostnader og andre driftskostnader. Vidare har kvar klinikk og stabsavdeling gjort ei analyse over tiltak knytt til variabel lønn. Dette er bemanningskostnader som ikkje er bunde opp i faste lønskostnader (faste tilsette). Dette gjeld mellom anna reduksjon i innleige frå vikarbyrå, overtid, ekstrahjelp, engasjement/vikarar i tillegg til å halde stillingar vakante. I tillegg er det skissert nedgang i faste årsverk innanfor nokre områder der ein kan effektivisere drifta samtidig som ein opprettheld samla tilbod. Tabellen under viser ein oppsummering av reduksjon av overforbruk/ generell effektivisering. Nedtak av overforbruk/ generell effektivisering effekt 2018 Inntekter 22 000 Varekostnader 2 700 Andre driftskostnader 2 000 Innleige frå vikarbyrå 16 500 Variabel løn 65 000 Faste stillingar 7 000 Sum tiltak 115 200 I 2017 er det ein inntektsvikt knytt til pasientbehandlinga. Innanfor fagområdet medisin ventar ein ei auke i talet på pasientar i 2018. I tillegg har det vore ein svikt i aktiviteten innanfor kirurgisk klinikk både i forhold til budsjett og tidlegare år. Det vert sett i verk tiltak for å styrke koordineringa av operasjonsaktiviteten. Dette skal sikre meir effektiv drift og utnytting av operasjonsstovene og ein meir optimalt logistikk og pasientflyt. Innanfor diagnostikk og psykisk helsevern er det planlagt med auka inntekter. Det er skissert tiltak innanfor varekostnadar på 2,7 mill. kroner. Dette er førebels eit forsiktig anslag knytt til svinn på mat og betre utnytting av regionale innkjøpsavtaler. Ved å ta i bruk Nutshell (softvareprogram på kjøkken) ut mot kliniske seksjonar forventar ein at svinn på mat vert redusert. Dette som følgje av at bestilling til pasientane går direkte gjennom systemet og den enkelte seksjon vert belasta etter faktisk forbruk. SAP vart innført 01.12.16, men ikkje fullt teke i bruk innanfor lagerstyring og innkjøp innanfor laboratoria og operasjon. Laboratoria er planlagt å bli sett i drift i desember 2017 og operasjonsavdelingane i februar 2018. Førebelse analysar tyder på at ein kan hente ut gevinstar knytt til innkjøp innanfor varekostnader som går gjennom operasjonsavdelingane. Innleige frå vikarbyrå har auka kraftig frå 2016 til 2017. Dette skuldast først og fremst mangel på sjukepleiarar og spesialsjukepleiarar. Når det gjeld sjukepleiarar ser ein ei betring i rekrutteringssituasjonen. Det er også meldt om ei betring i tilgangen på spesialsjukepleiarar i løpet av 2018. 5

Variabel løn er den største omstillingsposten over. Gjennom analysar ser ein at det er stor forskjell i overtidsbruk og bruk av vakansevaktar blant seksjonar det er naturleg å samanlikne. Under denne posten ligg det også reduksjon i engasjement og vikarar i tillegg til å halde stillingar vakante. For å redusere desse kostnadane vil det i enkelte tilfelle være naudsynt med endringar av vaktplaner og turnusar. Tilbakemeldingane frå klinikksjefane og avdelingssjefar er at det må gjennomførast eigne runder i den enkelte avdeling for å sikre ein god prosess og redusere risiko. Arbeidet med reduksjon av overtid og meirtid skjer etter ulike linjer der fokus på lokale prosessar er sentralt. Dette gjeld til dømes konkret arbeid med den kliniske dokumentasjonsprosessen der målet er å redusere medgått tid samstundes som ein aukar kvalitet med lågare omfang og meir målretta innhald i tråd med ønska frå klinikarar, og i samsvar med meldingar frå tilsynsmynde. Eit anna døme er oppretting av fast dagleg lokal møtearena mellom seksjonar for å utjamne belastning på tvers i tråd med Riksrevisjonen sin rapport. Delar av tiltaka innanfor variabel løn er allereie sett i verk og skal bidra til å kome ned på prognosen for 2017. Reduksjon i faste stillingar er knytt til administrative og kliniske stillingar, og kan mellom anna gjennomførast som følgje av optimalisering av areal. Sistnemnde vil krevje ein investeringskostnad knytt til ombygging. Innsatsteam for den enkelte klinikk vil bidra og understøtte i omstillingsarbeidet. I tillegg vil oppfølging og framdrift av tiltak vere tema på adm. direktør sine omstillingsmøter med klinikkar og stabsavdelingar ein gong kvar månad. Gjenståande utfordring i budsjettarbeidet Sjølv om det ovanfor er skissert tiltak for 115 mill. kroner står det framleis igjen ei utfordring på over 100 MNOK. Adm. direktør med leiargruppe ser det som vanskeleg å redusere dette innanfor variable lønskostnadar med dei tilboda og beredskapsordningane ein har i dag. Dette inneber at reduksjonen må løysast gjennom ein reduksjon i faste stillingar. Omrekna i faste stillingar utgjer dette 160 årsverk dersom ein legg til grunn ei gjennomsnittsløn på 650 000 kroner inkl. sosiale kostnader. Det vert arbeidd med tiltak som ikkje vil medføre reduksjon i spesialisthelsetenestetilbod til pasientane. Helse Møre og Romsdal skal sende på høyring utviklingsplan som skisserer ein 4 års planperiode. Utviklingsplana er delt inn i tre perspektiv; Føretaksperspektivet, klinikkperspektivet og samhandlingsperspektivet. Samarbeid og oppgåvedeling mellom dei fire sjukehusa, mellom helseføretaka, private og kommunane vert viktig å styrke framover. I leiargruppa og styringsgruppa har ein skissert behovet for å peike på innsatsområde Helse Møre og Romsdal HF bør handtere i planperioden. Dei ulike klinikkane har kome med slike innspel, og ein har konkludert med kva tema ein tek vidare i gjeldande periode, 2019-2022. Det er viktig å få til ein god prosess for å sikre både eit godt tenestetilbod og økonomisk bærekraft. Utviklingsplana skal vedtakast i styret for HMR den 14. februar 2018 med oversending til Helse Midt-Norge. Adm. direktør ser at ein allereie i 2018 må gjere fagleg omstilling og prioriteringar innanfor nokon av dei skisserte områda, noko som igjen vil vere med på å sikre økonomisk bærekraft. 6

Risikovurdering av prosess og oppfølgingsregime Det er gjennomført ei risikovurdering av prosessen og oppfølging, og om ein har nådd ut til alle leiarane i helseføretaket i dette arbeidet. Adm. direktør ser det som viktig at både behov for omstilling og budsjettarbeidet er forankra på alle leiarnivå i helseføretaket. I løpet av hausten har det vore gjennomført sjukehusvise møter med alle leiarar. Både økonomisk situasjon og signal om at alle må gjere det dei kan for å stoppe overforbruket har vore tema. Det er i tillegg gjennomført klinikkvise møter der alle klinikkane sine leiarar har vore samla. Budsjett har stått på dagsorden i desse møta. Det er i Helse Møre og Romsdal 232 leiarar, og av desse er 189 seksjonsleiarar. Det kan difor vere vanskeleg å sikre seg at alle styringssignal når ut i heile leiarlina. Den daglege drifta av helseføretaket skjer ute i dei enkelte seksjonane. Det er såleis viktig og fange opp signal frå seksjonane om det er område eller utfordringar dei har når det gjeld arbeidet med budsjettet og økonomisk styring. Det er difor laga ein månadleg Questbackundersøking, der ein på føretaksnivå kan danne seg eit bilete av samla risiko innanfor enkelte område. Målsetinga med denne type undersøkingar er å samle inn så mykje informasjon som mogleg, frå leiarane som er nærast og som best kjenner den kliniske drifta. I tillegg vil dette vere eit nyttig verktøy for målretta innsats ut mot seksjonane. Undersøkinga som er gjennomført er tredelt: Seksjonsleiar si vurdering av nosituasjonen i forhold til økonomisk utfordringsbilde Arbeid med økonomisk omstilling og kartlegging av tiltaksarbeid. Risikovurdering og prognose Eit samla bilde av tilbakemeldingane viser at seksjonsleiarane meiner at det i dag vert gitt eit tilbod av god fagleg kvalitet i deira seksjonar og at dei har ei godt planlagt drift. Likevel melder fleire tilbake at det ikkje alltid er samsvar mellom aktivitet og bemanning. Fleire seksjonsleiarar opplever også at det kan vere stor variasjon i arbeidspress. Dei fleste seksjonsleiarane vurderer samhandling og samarbeid med andre seksjonar som bra. Fleirtalet av seksjonane melder at dei har eigarskap til omstilling- og budsjettarbeid, men det er også ein del seksjonar som svarar det motsette. Mange trur at det vil vere vanskeleg å halde budsjettrammene for 2018, men melder om fleire tiltak, og spesielt innanfor variabel løn. I det vidare oppfølgingsarbeidet vil ein nytte tilbakemeldingane som er gitt i undersøkinga for å kunne gje ein målretta oppfølging og for å redusere risiko i omstillingsarbeidet. Utviklinga helseføretaket ser i kostnadene knytt til medikament vil vere ein stor risiko også i 2018. Det er sett av budsjett til ein 5% auke i medikamentutgiftene frå sjukehusapoteka utover generell prisstigning. Veksten i 2017 har vore langt høgare. Gjennomsnittsalder på medisinsk teknisk utstyr (MTU) i Helse Møre og Romsdal HF er 8,1 år per 2017 (Medusa, 2017). Med dagens investeringsnivå er gjennomsnittsalderen aukande, og har dei to siste åra auka med 0,27 år. Dette er ein risiko i høve til å kunne gje ei effektiv pasientbehandling. Det same gjeld innanfor vedlikehald og utvikling av bygningsmasse og infrastruktur. Dette kan også på kort varsel gje oss utfordringar for drifta i 2018. Økonomisk omstilling er avgjerande for å frigi midlar til investeringar. Adm. direktør si vurdering av dei største risiki for ikkje å få eit realistisk budsjett for 2018, utover dei erfaringsmessige driftsvariasjonane, er følgjande: Leiarlina si tilbakemelding på moglegheita for å klare utfordringsbiletet 7

Medikamentkostnadar Samanbrot i medisinsk teknisk utstyr Samanbrot i bygg, anlegg og infrastruktur Framdrift Tabellen under viser framdriftsplan for aktivitetar som skal sikre budsjettoppfølging for inneverande år, samt forankring og ytterlegare arbeid med konkretisering av budsjetttiltak. I dette ligg også oppfølging av iverksettinga av tiltaka i budsjettet. I tillegg er det viktig å ha fokus på økonomisk resultat på «bunnlinja». Dette arbeidet vil skje kontinuerleg i løpet av heile 2018. Adm. dir med leiargruppe vurderer det som viktig at ein sikrar forankring internt i den enkelte klinikk. I tida fram mot budsjettbehandling i styret i november vil det bli arbeidet med ytterlegare konkretisering og operasjonalisering av dei tiltaka som er skissert. I tillegg vert det sett ytterlegare fokus på korleis ein kan løyse restutfordringa. 8