Akutte metaboliske acidoser og hyperglykemiske kriser

Akutte metaboliske acidoser og hyperglykemiske kriser Hvad gør vi i den akutte fase? Overlege Per Martin Bådstøløkken, Akershus Universitetssykehus

Oversikt Akutt metabolisk acidose: Laktat acidose Diabetisk ketoacidose (DKA) Hyperglykemisk krise: Hyperosmolær Hyperglykemisk Syndrom (HHS) Alkohol intoxikasjon Alkoholisk ketoacidose Metanol forgiftning Etylen glykol forgiftning Øvrige Alkoholer Oppsummering

DKA Epidemiologi Aldersfordeling: < 18 år : 18% 18-44 år : 56% 45 65 år : 24% Diabetes type : Type 1 66% Type 2 34% Mortality< 1% Ca 75% av alle DKA skyldes en av følgende: Udiagnostisert DM Infeksjon / anden sykdom (gastroenteritt, hjerteinfarkt) hos DM-pasient Ændret insulin dosering av pasient/lege Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

DKA Patogenesis Kombinasjon av følgende: Insulin mangel Økt glucagon Økt stress hormoner (adrenalin, kortisol, veksthormon) Økt gluconeogenesis i lever/nyrer minsket cellulær glucose opptak perifert Hyperglykemi osmotisk diurese vanntap + elektrolyttap Økt lipolyse økt frie fettsyrer ketoacidose Ketonuri, Anion Gap Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

DKA klinik IDDM debut Ketoacidosis forutgået av timer/dager med: Polyphagi Polydipsi Polyuri Svekkelse /utmattelse Manglende appetit Kvalme / Oppkastninger Sløvhet Kliniske funn: Keton ånde Kussmaul respirasjon Dehydrering/hypovolemia Abdominal smerter HUSK: IDDM debut sekundær til annen endokrin lidelse Intensive Care, A Concise Textbook 3 ed

Hyperosmolar Hyperglykemisk Syndrom (HHS) Tidshorisont dager til uker Ses oftest hos eldre pasienter med DM type 2 Hyperosmolar per definisjon Polyuri, polydipsi, vekttap Dehydrering ( hudturgor, tørre slimhinner, takykardi, BT) Cerebral sløvhet oftere ved HHS, men tap av bevissthet er ikke hyppig Mage smerter vanlig hos barn 1/3 mixed symptomer med DKA Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

DKA Patogenesis Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

DKA vs HHS kliniske funn DKA HHS Prodromal sykdom Timer / Dager Uker Koma ++ +++ Blod sukker ++ +++ Ketoner +++ 0 eller + Acidose +++ 0 eller + Anion gap ++ 0 eller + Osmolalitet ++ +++ Typisk vannmangel 6 liter 9 liter Na + deficit (meq/kg) 7-10 5-13 K + deficit (meq/kg) 3-5 4-6 Cl - deficit (meq/kg) 3-5 5-15 Oh s Intensive Care Manual, 5 th ed.

Behandling Korrigere/behandle Dehydrering Hyperglykemi Elektrolytt forstyrrelser Utløsende årsak 1. Væskebehandling Erstatte volumen mangel Normalisere nyrefunksjon Isoton NaCl 1-1,5 liter første time Væske gis avhengig av korrigeret Na + nivå Væskemangel bør være korrigeret < 24 timer Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

Behandling 2. Hyperglykemi korrigeres fortere enn ketoacidosen Insulinen kan gis både iv/s.c. 0,1-0,14 iu/kg/t infusjon BS < 15 start tilførsel isoton glukose Hold BS mellem 9 15 mmol/l 3. Elektrolytt forstyrrelser Total kalium lav Klinisk måles mild-moderat hyperkalemi Væske + Insulin øker hypokalemi tendens Gi kalium ved K + < 5 mmol/l Hold K + 4 5 mmol/l Tilsett 20-30 meq K + i hver liter infusjonsvæske Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

Behandling Hypofosfatemi ved DKA Kun behandle ved svær mangel < 0,32 mmol/l (1 mg/dl) Og samtidig anæmi eller påvirkning av respirasjon eller hjertefunksjon Bicarbonat behandling ved ph < 6,9 Gi 100 mmol NaHCO 3 i 300 ml sterilt vann over 2 timer Gjenta om ph < 7,0 Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

Behandling Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

Behandling Kriterier for overgang til subcutan insulin DKA: Hyperglykemi behandlet (BS < 11 mmol/l) 2 av følgende kriterier oppfyllt ph > 7,30 S-HCO 3 15 mmol/l Anion gap 12 meq/l HHS: Hyperglykemi behandlet Normal mental status Normal osmolalitet Kitabchi AE, Umpierrez GE et al. Hyperglycemic Crises in Adult Patients with diabetes. Diabetes Care 2009; 32 (7) : 1335-1343

Komplikasjoner Hypoglykemi Hypokaliemi Hyperkloremisk non-anion gap acidosis (selvlimiterende) Cerebralt ødem ved DKA 0,3-1 % hos barn Mortalitet 20-40 % Ekstremt sjældent hos voksne Tegn på Cerebralt Ødem hos barn (hodepine, GCS, kramper, Inkontinens, pupill diff, papillødem, bradykardi, økt BT, respirasjonsstans)

Så er det tid for

Alkoholisk ketoacidose (AKA) AKA er uvanlig i akutte etanol forgiftninger < 10% Mest vanlig hos kroniske alkoholikere med leversykdom etter en lang heavy drikkeperiode koblet med dårlig ernæring og evt. oppkastninger Co-morbiditet vanlig men mortalitet er lav 1% Ketoacidosen udvikles på samme måte som ved DKA Klinisk ses mix av symptomer (magesmerte, kvalme, oppkast, CNS påvirkning) pga co-morbiditet (leversykdom, pancreatitt). BS kan være lavt/normalt/høyt S-osmolalitet oftest normal (etanol metabolisert ved AKA) Behandling: Væske (NaCl + 5% glucose) Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225.

Metanol forgiftning (tresprit) Brukt i spylervæske, frostvæske, drivstoff til modellfly Aktiv metabolitt: Maursyre (omdannet i lever) gir acidose/laktat. Toksisk. Symptomer inntrer etter latenstid på 10-30 timer. Samtidig etanol forlenger latenstiden. Slapphet, hodepine, forvirring, svimmelhet, kvalme, brekninger, magesmerte Synsforstyrrelse (tåkesyn, blinde flekker i synsfelt) Metabolisk acidose (hyperventilasjon) Mortalitet: 8-36% øker til 50-80% ved ph <7,1 og/eller HCO 3 < 10 meq/l (sent oppdaget med koma, kramper eller respirasjons- eller hjertestans ) Diagnose: Met. Acidose av ukjent årsak Synsforstyrrelser og magesmerte ses hos 37-72% av pas. Forhøyet Osmolalt Gap (OG) og/eller Anion Gap (AG) Påvise metanol eller maursyre i urin/blod Putamen nekrose: en sjelden komplikasjon (rigiditet, tremor, maskeansikt, monoton tale) Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225. // Helsebiblioteket.no : Metanol behandlingsanbefaling ved forgiftning

Metanol forgiftning (tresprit) Behandling startes ved målt s-metanol > 20 mg/dl eller sterk klinisk mistanke kombinert med met. acidose og OG > 20 mosm/l Ventrikkelskyllning (eller brekkmiddel) innen 1-2 timer (aktivt kul virker ikke) Fomepizol (alltid til barn) gis peroralt eller iv. Uendret dose. Dosering: 15 mg/kg start, deretter 10 mg/kg hver 12.time i 48 timer Etanol : krever en promille på > 1 (>100 mg/dl) for å mette enzymet alkohol dehydrogenase (ADH) Dialyse HD eller CRRT spesielt ved kjent stort inntak/svær acidose/tidlig synsforstyrrelse Folinsyre (folinat) kan øke nedbrytningen av maursyre Kalsiumfolinat (iv): Voksne 50 mg x 4 Barn 1 mg/kg hver 4-6 time Gis til metanol og maursyre er eliminert Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225. // Helsebiblioteket.no : Metanol behandlingsanbefaling ved forgiftning

Etylen Glykol (EG) forgiftning Brukt i kjølervæske, oppløsningsmidler, etanol tilblandet EG, hudpleieprodukter Forgiftning med EG hyppigere enn metanol. Smaker søtt. Obs barn. Mortalitet 1 22% Skader hjerne, lever, nyre, lunger (glykol syre) og deponering av kalsiumoxalat. Gir hypokalsemi Symptomer i 3 faser Først kommer nevrologiske symptomer (konfus, stuporøs), så cardiopulmonale (dyspnø og hjertesvikt (myocarditis)) og tilsist renalt svikt (ARF). Dog ses ofte samtidig alle 3 faser. Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225.

Etylen Glykol (EG) forgiftning Prognostisk faktor: Tilstedeværelse av s-hco 3 5 meq/l, ph < 7,10 eller s-glycolate 8-10 mmol/l økt risiko for ARF og/eller død Tidsfaktor også meget avgjørende Høy Osmolal gap og Anion gap metabolisk acidose (86% av pas. har acidose ved start) Diagnosen kan bekreftes ved funn av forhøyet etylen glykol nivåer (målt med gas chromatografi) I urin kan finnes kalsiumoxalatkrystaller Behandling: Volumen expansjon med Mannitol/Bicarbonat (hindre ARF) Etanol eller Fomepizole brukes (samme som metanolforgiftning) Hemodialyse ved svær acidose og ARF Tiamin/pyridoxine iv. Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225.

Dietylen Glykol forgiftning Dietylen glykol forgiftning sjelden Brukes i bremsevæske og ulovlig i alkoholiske drikker og medisin Symptomer (tidlig): magesmerter, diare, hodepine, sløvhet, hepatomegali og gulsot Symptomer (sent): Nyresvikt, hepatitt, pancreatitt Behandling: Fomepizole/etanol, dialyse Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225.

Alkohol intoxikasjon Årsak behandling Metanol Etylen glykol Dietylen glykol Propylen glykol Isopropanol AKA Fomepizole/Etanol + HD ( s-met) Folinsyre. Bicarbonat ved svær acidose uten HD Fomepizole/Etanol + HD ( s-etyl) Tiamin + Pyridoxine. Bicarbonat ved svær acidose uten HD HD ved OG + HAGA + nyresvikt (ARF) Fomepizole (ved HD) ikke alene. Stop medisin. HD og/eller Fomepizole ved svær LA Symptomatisk Væske iv (NaCl + 5% glucose) Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225.

Alkohol intoxikasjoner Etanol ( ) AKA (met. Acidose) svært hyppig, lav dødelighet Metanol (tresprit) Met. Acidose, blindhet, nevrologisk dysfunksjon høj dødelighet ved sen behandling Etylen glykol (kølervæske) Myocardie/CNS skade, nyre svikt, met. acidose, hyperosmolality Oftere enn metanol, hyppig årsak hos barn (smaker søtt) 4 Dietylen glykol DEG (bremsevæske) mest historisk illegal bruk som solvens i medisin Case report med fomepizol og dialyse Propylen glykol (solvent i iv/oral/topikale produkter) Diazepam, phenytoin, lorazepam, nitroglycerin, digoxin, etc iatrogen årsak lav mortalitet selv hos pas. med nedsatt lever/nyre funksjon. Mulig årsak til uforklarlige laktat stigninger. Kraut JA, Kurtz I. Toxic Alcohol Ingestions: Clinical Features, Diagnosis and Management. Clin J Am Soc Nephrol 2008 3: 208-225.

Takk!