Diaré,, malabsorbsjon, matvareintoleranse Emnekurs for allmenpraktiserende leger 19.03.2013 Jan Henrik Rydning
Disposisjon Diaré: Definisjoner Diagnostiske overveielser Malabsorbsjon: Litt generelt Mest om coeliaci Kort om matvareintoleranse
Diaré; definisjoner Normal avføring 3/døgn - 1/3. døgn Grøtet - hard/ knollete Diaré ulike definisjoner > 200g avføring/ døgn (forskning) Redusert fekal konsistens (AGA) > 3 løse avføringer/ dag
Diaré Et symptom på hva?
Anamnese Varighet Kronisk diaré: > 4 uker Akutt diaré: < 2 uker Hyppighet, mengde, utseende Relasjon til mat/ tid på døgn/ situasjon Reise Vekttap (både diagnose og alvorlighet) Allmen-/ ledsagende sympt. (feber m.m.)
Anamnese (2) Andre sykdommer (DM, tidl. operert etc.) Infeksjons-/ antibiotikaanamnese Familiehistorie: IBD, coeliaci etc. Medisiner Alkohol, sorbitol, laxantia
Klinisk u.s. Hud/ munnslimhinner Abdomen Anal inspeksjon/ rektalekplorasjon
Videre undersøkelser Blodprøver hb, lpk, trc, Na+, K+, kreatinin, CRP, SR, TSH, albumin, transaminaser ferritin, transferrinmetning (?) (+CRP) B12, folsyre, D-vitamin? Calcium? (se også malabsorbsjon) coeliaciserologi?
Videre undersøkelser (2) Avføringsprøver occult blod gjenta! calprotectin (fecaltest)? tarmpat. bakt/ virus? parasitter og egg? Endoskopi? gastroskopi coloskopi
Sykehistorier. 1: Diaré, blod, feber 2: Diaré, ikke natt, følelse av ikke å få tømt seg, oppblåst buk 3: Diaré, magesmerter, vekttap, jernmangel
Malabsorbsjon (introduksjon) ca 5 m tynntarm og ca 100 cm tykktarm Overflaten 600 x større enn et tilsvarende hult rør.
Malabsorbjon (typer) Gallesyre-relatert - flere Lipidrelatert - flere Karbohydratrelatert - laktoseintoleranse (Protein)
Absorbsjon Duodenum (og noe jejunum) Calcium Jern Folat Ileum B12 gallesyrer
Symptomer/ funn Diaré Lys, fettet, voluminøs, illeluktende avføring Vekttap trass adekvat inntak Mangeltilstander Ofte mildere symptomer (eksempelvis): Flatulens, romling, magesmerter jernmangel osteopeni, d-vitaminmangel
Undersøkelser (malabsorbsjon) ANAMNESE blodprøver hb, lpk, trc, MCV, transaminaser albumin, INR ferritin (+CRP), transferrinmetning (?), folat, B12, vitamin D (og K) calcium, magnesium, fosfat coeliaciantistoffer laktase-gentest
Undersøkelser (malabsorbsjon) (Eg. måle fett i avføring) Schillings test (måler merket B-12- utskillelse i urin som tegn på absorbsjon) Urin-D-Xylocetest (vurderer karbohydratabsorbsjon) (pusteprøver karbohydratmalabsorbsjon/ bakt. overvekst)
Undersøkelser (malabsorbsjon) Radiologi? Tynntarmsbiopsier (coeliaci, [laktoseintoleranse], Crohns) Avføringsprøver fecaltest (IBD) elastase i avføring (kron. pankreatitt)
Coeliaci Kan debutere når som helst i livet Stort spenn i symptomer Diaré, steatorrhea, vekttap, magesmerter, mangler med påfølgende anemi/ osteoporose Symptomfri med eks. folatmangel Gentetiske og miljømessige faktorer Assosiert med dermatitis herpetiforme og DM I
Når tenke på coeliaci? Nesten alle med GI-symptomer vanlig: Minst 1 av 100? de fleste med coeliaci er uten diagnose Mangeltilstand jern, folat, B12, vitamin D
Utrede for coeliaci Blodprøver inkl. hb, trc, lpk, ferritin (+CRP), folat, B12, evt. D-vitamin, calcium, albumin (se malabsorbsjon), transaminaser coeliaciantistoffer Vurdere HLA DQ2/8 Henvise til gastroskopi med tynntarmsbiopsier
Coeliaci -diagnose Coeliaciantistoffer Tynntarmsbiopsier (MARSH grad I-IV) totteatrofi økt mengde lymfocytter intraepitelialt Bedring på glutenfri kost NB: Må stå på glutenholdig kost før tynntarmsbiopsier (og antistoffer). Sans. minst (2-)4 uker
Coeliaci - komplikasjoner Refraktær coeliaci (oftere non-compliance) Malignitet (inkl. intestinalt lymfom)
Kasuistikk 72 år gammel kvinne Kron. diaré, magesmerter, vekttap 84 72,5 kg. 1 års varighet av symptomer. Ingen blodprøvesvar eller annet Kommer til gastroskopi
Utredning Gastroskopi 15.02: Lett antrumgastritt Ikke tatt tynntarmsbiopsier (bruker Albyl-E) Coloskopi 24.02: Ingen sikker patologi, dårlig tømt. Negative biopsier Calprotectin i feces (litt senere): 326 (normalt < 50-100)
Utredning (2) CT collum til bekken: Negativ
Poliklinisk time 05.07: gått ned totalt 16 kg Gjentatt calprotectin i feces: 195
Blodprøver 05.07: Normale: (hb, lpk, trc, SR, CRP, ferritin, B12, folat, elektrolytter, krea, bilirubin, ALAT, GT) Glukose: 7,4
Coeliaci? Hadde ikke tatt tynntarmsbiopsier Coeliaciantistoffer (IgA-antivevstransglutaminase og anti-gliadin) negative Neg. HLA DQ 2/8
Samme polikliniske time 05.07: Tåler ikke egg/ melk? Avtaler basisdiett med ris, kylling. Legger til matvarer hver 3. dag
Likevel Crohn eller tumor? Senere gjøres CT tynntarm: Negativ Gjentatt coloskopi: Negativ
Men før dette. Pasienten ringer: Fulgt diett. Da helt symptomfri. Melk og egg uten problemer Dårlig ved inntak av hvetemel
Poliklinisk time 14.12: Helt symptomfri når hun holder seg unna hvetemel Gått opp i vekt Provokasjon med hvete og får da igjen symptomer Konklusjon: Hveteintoleranse
Matvareintoleranse Få gode tester (ikke IgE-mediert) Hør på pasienten Forsøk å kutte ut mistenkte matvarer Forsøk diett som i kasuistikk men obs: Ikke la pas. stå på utilstrekkelig diett lenge
Oppsummering Diaré - et symptom. Viktighet av anamnese. Når henvise? Malabsorbsjonstilstander. Tenk på coeliaci Spennende kasuistikk