Hemodynamikkk ved hjertesvikt - invasiv og non-invasiv monitorering Geir Øystein Andersen Hjertemedisinsk intensiv og overvåkning Oslo universitetssykehus Ullevål
Hemodynamikk Pasienter med ulik grad av Dyspnoe Hypotensjon Sirkulatorisk påvirkning Ofte lignende symptombilde Helt ulik hemodynamikk
Slagvolumet er avhengig av fyllning, kontraktilitet og afterload Heart Rate x Stroke = Cardiac Output Volume Preload Contractility Afterload 1. Bridges EJ. In: Woods SL, et al, eds. Cardiac Nursing. 5th ed. 2005. 2. Adams KL. AACN Clin Issues. 2004;15:534-545.
BT= CO x TPR (Blodtrykk=hjerteminutt volum x total perifer motstand) CO= SV x hjertefrekvens Blodtrykk er et surrogat for vevsperfusjon Samme BT kan representere både god og inadekvat vevsperfusjon Ulik grad av vasokonstriksjon
CI HR Nitroprusside ved hjertesvikt og aortastenose 25 pasienter EF <0.35 Areal <1.0 cm 2 MAP PCWP NEJM 2003;348:2756 SVRI SV
Monitorering - Vevsperfusjon Har pasienten adekvat vevsperfusjon? Tilfredstillende minuttvolum? Godt nok fyllt? Preload vurdering Høyre ventrikkelsvikt Myokardfunksjon/slagvolum Perifer motstand? Afterload vurdering Er pasienten lungestuvet? Overfyllt? Redistribusjon av væske?
Monitorering - Hjerteovervåkningspasient Hjerterytme, hjertefrekvens, iskjemi overvåkning Kontinuerlig EKG Venstre-ventrikkelfunksjon Ekkokardiografi Vevsperfusjon hudtemperatur, bevissthetsgrad Diurese Blodtrykk (pulstrykk, MAP) Oksygenering Puls oksymeter
Monitorering - Kardiogent sjokk Alle bør ha: Arteriekran og CVK Arteriell blodgass (laktat, ph, Hb,elektrolytter) sentral venøs oksygenmetning (ScvO 2 ) Måling av timediurese Ekko monitorering av minuttvolum/fyllning Evt. lungearteriekateter/swan-ganz Evt. pulsbølge/pulskontur analyse PiCCO kateter FloTrac (Vigileo)
Blandet venøs oksygenmetning Fra vena cava superior (ScvO 2 ) eller fra lungearterien (SvO 2 ) Reflekterer grad av ekstraksjon i vevet og kroppens totale oksygenreserve. Reflekterer organperfusjon og dermed hjertets minuttvolum, (forutsetter adekvat arteriell oksygenering) SvO 2 < 60 % eller ScvO2 < 65-70 % indikerer hypoperfusjon
Hypotensive patient with afib, low cardiac output, organ hypoperfusion, renal failure and metabolic acidosis Lactate Effect on central venous oxygen saturation Effect on serum lactate 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0.45 0 12 24 36 48 60 72 Time in hours 14 12 10 8 6 4 2 0 0 12 24 36 48 Time in hours Volume therapy, amiodarone and levosimendan
Lungearteriekateter
Lungearteriekateter Minuttvolum, grad av fyllning og perifer motstand Ikke vist effekt på overlevelse Obs arytmifare hos iskemiske pasienter Feilkilder: Minuttvolum (termodilusjon) Stor tricuspidal eller pulmonal insufficiens VSD, ASD Wedge/kiletrykk overestimerer LVEDP Mitralstenose, venstre atrium myksom Lungeemboli Stor mitralinsufficens
Hemodynamic measurements in a patient in cardiogenic shock after PCI of LMS HR Levosimendan infusjon
CVP at admission and WRF in pts with ADHF
Pulskonturanalyse Pulskonturanalyse brukes til å beregne slagvolum (SV) (og cardiac output=sv x HR) Pulstrykk er proporsjonalt med slagvolum Med (PiCCO) eller uten (FloTrac/Vigileo) transpulmonal termodilusjon (kalibrering)
Pulskonturanalyse OBS kan ikke brukes ved (Endret/varierende pulskontur og vaskulær compliance) IABP, Impella, ECMO arytmier (atrieflimmer) Stor aortainsuffisiens Aortaaneurisme Betydelig vasodilatasjon eller vasokontriksjon
Vigileo Kobles til arterikran i arteria radialis Pulskonturanalyse har «ingen» korreksjon Beregnede parametere CO/CI SV SVR/SVRI SVV
PiCCO -Pulse contour cardiac output-dynamisk
a. Transpulmonary Thermodilution statisk måling CVC Bolus Injection Lungs Right Heart Left Heart PiCCO Catheter e.g. in femoral artery
PICCO measurements during MTH - out of hospital cardiac arrest survivors 3000 80 2500 2000 70 1500 60 1000 500 0 4 SVRI 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 50 40 30 HR 3.5 3 20 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 2.5 2 85 1.5 1 PCCI 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 80 75 38 36 34 32 Temp. 70 65 ScvO2 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 60 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
Slagvolum variasjon (ved kontrollert overtrykksventilering) >12-13% variasjon= sannsynlig volum responsiv Normalt < 10-13 %
Ekko Vurdering av kontraktilitet, klaffefeil, tamponade Minuttvolum beregning Fyllning Visuellt Vena cava inferior, mitralflowsignal Estimere trykk i høyre ventrikkel og pulmonalkretsløpet Tricuspidal gradient (systolisk trykk) Pulmonalgradient (diastolisk trykk) Vurdere endediatolisk trykk i venstre ventrikkel E/E`, lungeveneflow, mitralflowsignal
Beregning av minuttvolum Slagvolum = LVOT areal x LVOT VTI = Pi(LVOT diameter/2)^2 x LVOT VTI
Likt slagvolum, doblet minuttvolum pga frekvensøkning
Beregning av systemisk karmotstand- SVR SVR (dyn-s-cm -5 ): Utregning fra MAP, mean RAP (=CVP) og CO BT=CO x SVR SVR= ((MAP-CVP)x80)/CO SVRI= ((MAP-CVP)x80)/CI
Betydning av riktig LVOT diameter HR 60 LVOT VTI 18 cm BSA 2.0 MAP75 CVP 15 LVOT 2.0 2.3 2.5 Diam. SV 56 75 88 CO 3.4 4.5 5.3 CI 1.7 2.3 2.7 SVRI 2823 2133 1811
Tegn til økt fyllningstrykk Venstre atrium: økt størrelse Mitralflowsignal: økt E/A ratio (>2) Kort DT (<150 ms) Lungeveneflow: svekket systolisk komponent (S/D <40 %) Lang varighet på A r bølgen (> mitral A) E/E`>15 Høy CVP dilatert VCInf uten resp variasjon
Mitralflow, lungeveneflow, mitral annulus hastighet (vevs doppler)
TH
Vurdering av fyllning Vena cava inferior
Trygkgradient (endediastole) over pulmonal+ CVP= endediastolisk trykk i pulmonalkretsløpet
E` (early diastolic velocity)
Snittet av måling medialt og lateralt
TR2
TR4
Troponin T
NT-proBNP
ALAT
Kreatinin
Multi-organsvikt lavt minuttvolum Høyre kat: SvO 2 46 %, Cardiac index 1.4 Inotropi ->IABP -> Impella -> ECMO
Monitorering ved akutt hjertesvikt Hjerterytme, iskjemi overvåkning EKG Venstre-ventrikkelfunksjon Ekkokardiografi Vevsperfusjon hudtemperatur, bevissthetsgrad Diurese Blodtrykk (pulstrykk, MAP) Oksygenering Puls oksymeter Arteriell blodgass Ved kardiogent sjokk: Arteriekran, CVK Sentral venøs oksygenmetning fra CVK eller lungearterien Vurder PiCCO/Vigileo evt Swan-Ganz kateter
Forkortelser-Swan-Ganz katetermålinger Swan-Ganz kateter-lungearteriekateter-pa-kateter CVP -sentralt venetrykk RAP -høyre atrietrykk RVP -høyre ventrikkeltrykk PAP -lungearterietrykk PCWP/PAWP-innkilt lungearterietrykk-kiletrykk SV/SVI -slagvolum-indeksert slagvolum CO/CI -hjerteminuttvolum-indeksert minuttvolum SVR/SVRI -systemisk karmotstand-indeksert SVR PVR/PVRI -lungekarmotstand - indeksert PVR SvO2 -sentralvenøs oksygenmetning
Normalverdier